1、近遠端胃癌預后差異及臨床病理特點分析【摘要】目的研究近、遠端胃癌的預后差異，并分析預后差異與胃癌臨床病理特點以及手術治療的關系。方法包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科2000年7月至2022年12月所行手術治療的近端胃癌和遠端胃癌共89例，對有完好臨床和生存資料的近、遠端胃癌病例67例(近端25例，遠端42例)作回憶性分析，臨床資料來自于病歷記錄，生存資料通過隨訪獲得，比較預后差異并分析其與胃癌臨床病理特點以及手術治療的關系。結果89例近端胃癌和遠端胃癌隨訪67例，失訪22例，隨訪率75.3%。67例中，近端胃癌25例，遠端胃癌42例。近端胃癌、遠端胃癌組的年齡及性別差異無顯著性意義，病理組織學類

2、型無顯著差異，近端胃癌的浸潤深度大于遠端胃癌，淋巴結轉移無顯著差異，近端胃癌TN分期大于遠端胃癌，差異有統(tǒng)計學意義;手術方面，兩組根治術切除率無統(tǒng)計學差異，但近端胃癌手術的全胃切除、脾臟切除率均高于遠端胃癌。通過生存曲線Lg-Rank法檢測，近端胃癌術后5年生存率低于遠端胃癌，統(tǒng)計學分析差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。結論近端胃癌中位生存時間29.5個月，遠端胃癌中位生存時間54個月。近端胃癌的術后5年生存率低于遠端胃癌(28.0%vs47.6%)，統(tǒng)計學分析差異有顯著統(tǒng)計學意義(P0.05)。分析本組病例，近端胃癌TN分期(+期)比例顯著高于遠端胃癌，可能是影響預后的主要原因。【關鍵詞】近端

3、胃癌;遠端胃癌;臨床病理;術后5年生存率近端胃癌指位于賁門至胃大彎和胃小彎上1/3處連線之間的胃癌，包括賁門癌和非賁門上部癌。賁門癌是癌中心位于食管-胃連接線上下2.0以內(nèi)的胃癌，非賁門上部癌是指癌中心在胃底或胃小彎上1/3處的癌。近端胃癌有明顯獨特的流行病學和生物學特征，在臨床病理特征、手術治療和預后等方面與胃中下部癌不盡一樣。有文獻報道1，2將近端胃癌視為一種有別于胃的其他部位癌的獨立類型。近端胃癌在歐美地區(qū)發(fā)病率明顯升高，在我國其發(fā)病率亦有升高的趨勢。遠端胃癌指位于胃大彎和胃小彎下1/3處連線以下的胃癌(包括進犯十二指腸的遠端胃癌)。有學者認為近端胃癌的預后較遠端胃癌差，但也有認為兩者預

4、后無差異。近端胃癌日益受到臨床醫(yī)生的重視，分析研究其臨床特點及與預后的關系對指導治療有重要的意義。本文對包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科2000年7月至2022年12月所行胃癌手術中，有完好臨床資料和生存資料的近、遠端胃癌病例做生存分析，比較預后差異并分析其與臨床病理特點以及手術治療的關系。1資料與方法1.1一般資料包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科2000年7月至2022年12月所行胃癌手術中，近遠端胃癌共89例，其中近端胃癌35例，遠端胃癌54例。臨床資料來自于完善的病歷記錄，生存資料通過隨訪獲得。有完好的臨床和生存資料的近遠端胃癌共67例，其中近端胃癌25例(包括癌中心位于胃上1/3部的胃癌及

5、賁門癌)，遠端胃癌42例(包括癌中心位于胃下l/3部的胃癌和進犯十二指腸的遠端胃癌)。1.2病理分期胃癌分期采用美國腫瘤結合會AJ(第6版)胃癌TN分期系統(tǒng)，全部入組病例均按上述進展pTN分期。胃癌病理組織學類型、胃癌浸潤深度(T)、淋巴結轉移從病歷中獲得。1.3隨訪通過如下方式隨訪:門診就診;再次入院時調(diào)查; 或隨訪信調(diào)查。隨訪工程包括術后有無化療、術后遠期并發(fā)癥、死亡患者術后生存時間、生存患者現(xiàn)狀等。2結果2.1一般資料見表1。近遠端胃癌病例根本資料經(jīng)2檢驗，兩組病例在性別、年齡、腫塊大小及化療方面，差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。表1近遠端胃癌根本資料比較2.2病理檢查及TN分期見表25

6、。近遠端胃癌兩組病例病灶浸潤深度經(jīng)秩和檢驗P=0.031，差異有統(tǒng)計學意義，結合平均秩次考慮，近端胃癌浸潤深度大。近遠端胃癌兩組患者淋巴結轉移情況，經(jīng)2檢驗，2=0.550，P=0.458，差異無統(tǒng)計學意義。近遠端胃癌TN分期比較，近端胃癌(+期)百分率明顯高于遠端胃癌(80%vs54%)，經(jīng)2檢驗，2=4.342，P=0.037，兩組差異有統(tǒng)計學意義。近遠端胃癌兩組患者低分化腺癌+黏液腺癌+其他類型(類癌、肉瘤)兩組相比較，經(jīng)2檢驗，2=3.097，P=0.078，差異無統(tǒng)計學意義。2.3手術情況見表6。近遠端胃癌根治術切除率(A+B級手術)差異無統(tǒng)計學意義(P=0.988)。表2浸潤深度比

7、較表3淋巴結轉移比較表4TN分期比較表5病理類型比較注：*為類癌+肉瘤3討論近十年來近端胃癌的發(fā)病率在西方國家有上升趨勢，在東方國家(日本、中國)亦有報道近端胃癌發(fā)病率有升高趨勢。普遍認為近端胃癌具有和其他部位胃癌不同的臨床、生物學行為。有報道認為近端胃癌的預后較其他部位的胃癌預后差，但也有人認為兩者預后無差異3。比較近端胃癌和遠端胃癌預后差異，并分析其原因，可能會對指導胃癌臨床治療有重要的意義。本組病例近端胃癌患者的平均年齡(56.83.56)歲，高于遠端胃癌的平均年齡(53.23.11)歲，但經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義(P=0.127)。詹文華等4報道近端胃癌患者的平均年齡59.3歲，較

8、遠端胃癌56.4歲大，但經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義。Paelli等5報道有49.7%近端胃癌患者年齡大于65歲，而遠端胃癌僅占40.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.039)，認為高齡可能是近端胃癌預后差的原因之一。從胃癌的浸潤深度來看，本組資料中近端胃癌和遠端胃癌病灶浸潤深度經(jīng)秩和檢驗，P=0.031，差異有統(tǒng)計學意義，結合平均秩次考慮，近端胃癌浸潤深度大。近端胃解剖學發(fā)現(xiàn)胃上部膈下解剖間隙狹小，約有30%胃后壁無漿膜覆蓋，這一解剖學特點，使侵及肌層的近端胃癌容易穿透胃壁全層進而進犯胃周圍脂肪組織及鄰近器官如肝左葉、脾、胰體尾等周圍組織器官7。關于淋巴結轉移率，本組資料中近端胃癌是(16/2

9、5，64.0%)，遠端胃癌(23/42，54.8%)，近端胃癌淋巴結轉移率略高于遠端，但P=0.458，差異無統(tǒng)計學意義。而詹文華的研究4近端胃癌的淋巴結轉移率顯著高于遠端胃癌(69.7%vs56.3%，P=0.01)。國內(nèi)外資料證實，雖然胃上部癌有胸部和腹部兩種轉移途徑，但以腹部轉移為主8。胃上部癌的直徑4時，幾乎不發(fā)生胸部食道旁淋巴結轉移食道受侵9。按AJ(第6版)胃癌TN分期系統(tǒng)進展分期，近端胃癌+占20/25(80%)遠高于遠端胃癌23/42(54%)，P=0.037差異有統(tǒng)計學意義。這與多位學者報道腫瘤TN分期近端胃癌比遠端胃癌晚相一致。分期晚可能與其局部浸潤程度和另一解剖學特點有關

10、，即近端胃的腹膜外局部的淋巴常向脾門、左腎靜脈及左腎門引流，淋巴結轉移的發(fā)生率也較高。但本組病例淋巴結轉移率沒有差異。從腫瘤的病理組織學類型來看，本組資料中低分化腺癌+黏液腺癌+其他類型在近端胃癌和遠端胃癌兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(2=3.097，P=0.078)，與詹文華、洪堅善等4，9報道一樣，但與陳志新、劉崢嶸等10，11報道不同，他們認為近端胃癌病理類型以低、未分化型為主，明顯多于胃下部癌。手術治療方面，本組病例近端胃癌的根治術切除率與遠端胃癌相近，但全胃切除率、結合臟器切除率均高于遠端胃癌，差異有統(tǒng)計學意義。近端胃癌手術視野狹小，局部還須切除腹段食管行食管胃吻合術或食管空腸吻合術

11、，手術操作難度高于遠端胃癌，行全胃切除率亦比遠端胃癌高。陳志新報告近端胃癌全胃切除率34.75%(41/118)，遠端胃癌是6.5%(20/310)，差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。亦有報道近端胃癌全胃切除率可達67.7%。本組病例中25例近端胃癌有8例行全胃切除術16，全胃切除率32%;42例遠端胃癌有3例行全胃切除術，全胃切除率7.1%，經(jīng)統(tǒng)計學分析P=0.008，差異有統(tǒng)計學意義。近端胃癌尚沒有獲得廣泛認同的標準淋巴結清掃術式，原因是這一部位的病灶尤其是進犯食管下端時處于3個淋巴引流區(qū)域的邊界。在行近端胃與全胃切除方面，普遍認為在、期患者兩種手術術后5年生存率也無顯著差異，、期患者全胃切

12、除組術后5年生存率高于近端胃切除組。近端胃癌5、6組淋巴結轉移率10%36%12，近端胃切除術難以去除該處淋巴結，為以后復發(fā)轉移留下隱患。手術方式的選擇應根據(jù)腫瘤大孝浸潤深度、淋巴結轉移情況來決定，目的是為了到達根治性手術切除。所以普遍認為近端胃切除術適用于早期病例，下半部胃周淋巴結無轉移者，凡進展期病例，下半部胃周淋巴結有轉移者均應行全胃切除術13。關于脾切除，目前許多學者對脾切除持審慎態(tài)度，既不同意一律切脾，也不否認切脾在進展期近端胃癌治療中的作用。標準的根治術要求有足夠范圍的淋巴結清掃，即手術去除的淋巴結站別超越已轉移的淋巴結站別。近端胃癌脾門淋巴結、脾動脈淋巴結屬近端胃癌的第二站淋巴結

13、，第二站淋巴結全部被去除的胃癌切除術手術應去除此組淋巴結。為此，有學者認為14，進展期近端胃癌只有行脾切除術才能徹底去除脾門淋巴結、脾動脈淋巴結。Ruks15提出，淋巴結轉移率與腫瘤的部位、T分期相關，進展期近端胃癌脾門淋巴結轉移率約20%，切脾可徹底清掃該處淋巴結，即使未發(fā)現(xiàn)脾門淋巴結腫大或脾臟直承受侵，也應行結合脾切除術16。然而意大利學者arrelli等17等序貫搜集胃癌患者進展第二、三站淋巴結全部被去除的胃癌切除術后并發(fā)癥潛在危險因素分析后發(fā)現(xiàn)，結合脾切除的復發(fā)率與保脾術無明顯差異，對胃癌患者的遠期療效無益，故主張保脾，認為作預防性脾切除術的療效并未優(yōu)于保脾術。亦有大量臨床資料報道，近端胃癌腫瘤直徑4、T3、T4期腫瘤或T2期伴有肉眼可見漿膜改變者，應高度疑心脾門淋巴結、脾動脈淋巴結轉移，主張術中行脾門淋巴結冰凍病理檢查，陽性者行脾切除，陰性者保脾18。本組患者中近端胃癌脾切除率為6/25(24%)，遠端胃癌脾臟切除率為1/42(2.