1、 醫院規章制度制定、修訂和廢止管理辦法為規范醫院規章制度的制定、修訂和廢止流程，使各項工作規范化、制度化、程序化，根據三級綜合醫院評審標準實施細則的要求，結合醫院實際，制定本辦法。全院各科室在制定、修訂和廢止規章制度時按照本辦法執行。一、醫院規章制度適用范圍本辦法所指規章制度，應包含工作制度、工作職責、診療規范、工作流程及應急預案。根據權責范圍，醫院規章制度分為院級和科級規章制度。凡涉及兩個及以上職能部門或需要全院員工落實的，為院級規章制度；部門內部實施，臨時性、階段性的，或僅局限于部門管理范圍的專項規定，為科級規章制度。二、醫院規章制度的制定、修訂和廢止原則（一）符合國家法律法規、行業規范。

2、（二）符合上級部門的方針、政策和規定。（三）符合醫院發展規劃、宗旨和目標。（四）有利于醫院推進科學化管理。（五）注重簡明實用，條理清楚，具有可操作性。（六）規章制度的制定、修訂和廢止由各部門具體負責。原則上各部門每1-2年對自己負責的規章制度進行復審，予以修訂、重新制定或廢止。如國家法律法規、行業規范、診療 指南等發生較大變化，或機構調整、職能變化，或實際工作中發現不足和漏洞，則需及時進行規章制度的制定、修訂和廢止。三、醫院規章制度制定、修訂、及審批、發布的流程（一）院級規章制度1.職能部門擬定規章制度的初稿或修訂稿，由職能部門負責人審核簽字。2.通過傳閱、協調會等形式征求相關部門、相關人員意

3、見，并形成會簽意見。3.呈分管領導審核簽字后提交委員會審核，根據意見進行修改。4.涉及三重一大等事宜的規章制度，提交黨政聯席會審核。如需再修改，返回負責部門修改、復審。5.填寫醫院發文審批專用紙，交黨政辦公室審稿。6.院長簽發后，交黨政辦公室以醫院文號發文，下發全院。7.歸入醫院制度、職責匯編和醫院應急工作手冊中。（二）科級規章制度1.職能部門、臨床醫技科室擬定規章制度的初稿或修訂稿，由科室負責人審核簽字。2.通過傳閱、協調會等形式征求相關部門、相關人員意見，并形成會簽意見。3.職能部門的規章制度需報分管領導審核簽字；臨床醫技科室的規章制度必要時報相關主管職能科室審核。4.歸入本科室制度、職責

4、匯編中。四、醫院規章制度廢止流程1.修訂規章制度在發文或下發通知時，需在正文中提示：本規章制度自發文之日起執行, 原規章制度同時廢止。2.該規章制度已不適用，由負責部門可以申請廢止。院級規章制度，闡明廢止原因，由職能部門負責人簽字，呈報分管領導簽字，提交委員會審核，早報院長批準（必要時提交黨政聯席會審核）后廢止。科級規章制度，闡明廢止原因，職能部門制度經分管領導批準后即可廢止。臨床醫技科室規章制度經科主任、護士長批準后即可廢止。廢止的規章制度均需各部門定期進行清理，留檔備案，定期交由規章制度牽頭部門備案。五、附則（一）定期修訂：每1-2年，醫院組織院科兩級的規章制度、工作職責的定期修訂，并制作醫院規章制度、工作職責匯編成冊。（二）各部門制定、修訂規章制度，應遵循制度制定及修訂流程，按照統一格式排版， 每條制度應有生效口期、修改口期、文件號及版本號等。（三