1、變態反響性鼻炎大頭醫生編輯整理第一頁，共三十七頁。英文名稱allergic rhinitis第二頁，共三十七頁。別名變應性鼻炎；花粉癥；過敏性鼻炎第三頁，共三十七頁。類別耳鼻喉/鼻及鼻竇疾病第四頁，共三十七頁。ICD號J30.4 第五頁，共三十七頁。概述 變態反響性鼻炎(allergic rhinitis)又稱變應性鼻炎，是特應性個體接觸致敏原后由IgE介導的介質(主要是組胺)釋放、并有多種免疫活性細胞和細胞因子等參與的鼻黏膜慢性炎癥反響性疾病，以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進、鼻黏膜腫脹等為主要特點。本病臨床常分為常年性變應性鼻炎和季節性變應性鼻炎，后者又稱為“花粉癥。雖然變應性鼻炎不是一種嚴重疾病

2、，但可以影響患者的日常生活、學習以及工作效率，并且造成經濟上的沉重負擔，可誘發支氣管哮喘、鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等，或與變應性結膜炎同時發生。第六頁，共三十七頁。流行病學 變應性鼻炎為全球性常見病，發病率達10%25%，我國發病率更高為37.74%，變態反響性鼻炎患病率為正常人群的6.32%。第七頁，共三十七頁。病因 變應性鼻炎常與接觸變應原有關。近來研究說明，遺傳和環境亦是變應性鼻炎的重要因素。 1.變應原 變應原作用于個體主要有三種方式： 吸入變應原： 室內變應原主要有塵螨、動物皮毛或來源于植物的過敏原等；室外變應原包括花粉和真菌等。食入變應原： 常見者如牛奶、雞蛋、肉類、魚蝦及其他海味和

3、某些藥物等。直接接觸變應原： 如化裝品、肥皂、油漆及某些外用藥液。 2.遺傳因素 變態反響性疾病是一個慢性開展過程，與遺傳有關。第八頁，共三十七頁。病因從臨床角度看，變應性鼻炎患者常伴有明顯家族史。從20世紀70年代起，有關家系和雙胞胎的調查資料可以證實這個結論。此外，這種遺傳現象在單受精卵雙胞胎中比雙受精卵雙胞胎更明顯，而具有某種基因的兒童可能會特別敏感。 3.環境因素 空氣污染： 室外污染主要來源于機動車和大氣污染成分，如臭氧、氮氧化物和SO2等。室內污染主要有甲醛、甲苯等。感染因素“衛生假說： 即變應性疾病增加是由于感染性疾病減少的結果。第九頁，共三十七頁。病因其理論依據是細菌感染或接觸

4、細菌的產物而激發T輔助1型細胞(Th1)的反響，從而產生抑制Th2的反響力，到達減少變應性疾病和哮喘的發病率。此外，有報道發現病毒感染也可以產生類似的效應。但這些設想的科學依據和確切的免疫學機理還沒有得到完全的證實。第十頁，共三十七頁。發病機制 變應性鼻炎屬IgE介導的型變態反響，但與細胞因子、細胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule 1，ICAM-1)及局部神經肽的相互作用密切相關。特應性個體吸入變應原后，鼻黏膜局部CD4T淋巴細胞受細胞因子(IL-4)的刺激，分化成為Th2細胞，釋放Th2類細胞因子(IL-4，IL-5，IL-6，IL-10，IL-

5、13)，后者激活血管內皮細胞表達ICAM-1等黏附分子。細胞間黏附分子的表達有利于多種淋巴細胞(包括嗜酸粒細胞、肥大細胞、嗜堿粒細胞及T淋巴細胞)向鼻黏膜局部的遷移、黏附、定位。第十一頁，共三十七頁。發病機制變應原刺激機體產生的特異性IgE抗體結合在鼻黏膜淺層和外表的肥大細胞、嗜堿粒細胞的細胞膜上，此時鼻黏膜便處于致敏狀態(sensitization)。當變應原再次吸入鼻腔時，變應原即與肥大細胞、嗜堿粒細胞外表的IgE發生“橋連(即一個變應原與兩個IgE分子的Fab端相結合)，繼而激發細胞膜一系列生化反響，導致以組織胺為主的多種介質的釋放。這些介質通過其在鼻黏膜血管、腺體、神經末梢上的受體，引

6、起鼻黏膜明顯的組織反響，表現為阻力血管收縮(鼻黏膜蒼白)，或容量血管擴張(鼻黏膜呈淺藍色、鼻塞)，毛細血管通透性增高(黏膜水腫)，多形核細胞、單核細胞浸潤，尤以嗜酸粒細胞浸潤明顯。第十二頁，共三十七頁。發病機制副交感神經興奮性增高，腺體增生、分泌旺盛(鼻涕增多)，感覺神經敏感性增強(噴嚏連續性發作)。這些病理變化常使鼻黏膜處于超敏感狀態，使某些非特異性刺激(冷、熱等)易于誘發變應性鼻炎的臨床病癥。 鼻黏膜受到刺激時，局部感覺神經末梢經由軸索反射(axon reflex)釋放的速激肽(如P物質)及降鈣素基因相關肽(CGRP)等神經肽類物質，可通過其特異性受體作用于鼻黏膜的靶位點(血管內皮細胞、肥

7、大細胞、T淋巴細胞等)，再經過受體內化(internalization)和核轉位(nuclear transition)調控細胞基因的表達，使炎癥介質及細胞因子合成增加，進而增加黏附分子表達。第十三頁，共三十七頁。發病機制此外，神經肽還可引起局部黏膜的微血管擴張等。第十四頁，共三十七頁。臨床表現 1.變應性鼻炎的典型病癥主要是陣發性噴嚏連續性發作，大量水樣清涕，其次是鼻塞和鼻癢。局部患者有嗅覺減退，但為暫時性。 (1)噴嚏： 為一反射動作，呈陣發性發作，每次數個到數十個不等，多在晨起、夜晚或接觸變應原后發作。 (2)清涕： 為大量清水樣鼻涕，是鼻分泌亢進的特征性表現。 (3)鼻癢： 是鼻黏膜感

8、覺神經末梢受到刺激后發生于局部的特殊感覺。季節性鼻炎者可伴有眼癢、耳癢、咽癢等。第十五頁，共三十七頁。臨床表現 (4)鼻塞： 程度輕重不一，間歇性或持續性，單側、雙側或兩側交替。 (5)嗅覺減退： 由于鼻黏膜水腫明顯，局部病人尚有嗅覺減退，多為暫時性，但也可為持續性。 (6)頭痛： 合并有變應性鼻竇炎者可出現頭痛。 2.鼻鏡檢查 鼻黏膜可為蒼白、灰白或淺藍色，雙下鼻甲水腫，總鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。如合并感染，那么黏膜充血，雙側下鼻甲暗紅，分泌物呈黏膿性或膿性。病史長者可見中鼻甲息肉樣變、下鼻甲肥大或中鼻道息肉。第十六頁，共三十七頁。并發癥 可誘發支氣管哮喘、鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等，或與

9、變應性結膜炎同時發生。第十七頁，共三十七頁。實驗室檢查 發作期鼻分泌物和(或)結膜刮片嗜酸粒細胞陽性，或鼻黏膜刮片肥大細胞(嗜堿粒細胞)陽性；花粉變應原皮膚試驗呈陽性反響至少1種為()或()以上，或變應原鼻激發試驗陽性、眼結膜試驗陽性。血清或鼻分泌物特異性IgE檢查、組胺釋放試驗。第十八頁，共三十七頁。其他輔助檢查 變應原鼻黏膜激發試驗、中華耳鼻咽喉科學會1997年?？跁h制定的計分法。第十九頁，共三十七頁。診斷 1.病史 詳細詢問病史，分析病癥發作的時間和誘發因素，有無哮喘，評估病癥嚴重度。具有鼻癢、噴嚏、鼻分泌物和鼻塞四項病癥中至少3項，常年性者在有病癥期病癥每日累計達0.51h以上。 2

10、.檢查 鼻腔檢查可見鼻黏膜蒼白、水腫或充血、腫脹?；ǚ郯Y者往往有明顯的結膜充血、水腫，嚴重者眼瞼腫脹。發作期鼻分泌物涂片和(或)結膜刮片嗜酸粒細胞檢查陽性。變應原皮膚試驗呈陽性反響，至少1種為()或()以上。第二十頁，共三十七頁。診斷有條件者可行血清或鼻分泌物特異性IgE檢查。必要時行變應原鼻黏膜激發試驗。 3.特殊診斷方法 采用中華醫學會耳鼻咽喉學會1997年海口會議制定的計分法。 (1)常年性變應性鼻炎： 計分條件是常年性發病，具有打噴嚏(每次連續3個以上)、流清涕和鼻黏膜腫脹3個主要臨床表現，一年內發病日數累計超過6個月，一日內發病時間累計超過0.5h，病程至少1年。計分標準： 有明確吸

11、入物致敏原線索，有個人和(或)家族過敏性疾病史，發作期有典型的病癥和特征，各計1分，共3分。第二十一頁，共三十七頁。診斷變應原皮膚試驗陽性反響，至少有1種為()或()以上；特異性IgE抗體檢測陽性或變應原鼻激發試驗陽性，且與皮膚試驗及病史符合，各得2分，共4分。鼻分泌物涂片檢查嗜酸粒細胞和(或)鼻黏膜刮片肥大細胞(嗜酸粒細胞)陽性得1分。 68分診斷為常年性變應性鼻炎，35分為可疑變應性鼻炎，02分可能為非變應性鼻炎。 (2)花粉癥： 季節性發病，每年發病季節根本一致，且與致敏花粉傳粉期限符合；至少兩年在同一季節發??；發病期有典型的臨床病癥和特征；發作期鼻分泌物和(或)結膜刮片嗜酸粒細胞陽性，

12、或鼻黏膜刮片肥大細胞(嗜堿粒細胞)陽性；花粉變應原皮膚試驗呈陽性反響.至少1種為()或()以上，或變應原鼻激發試驗陽性、眼結膜試驗陽性。第二十二頁，共三十七頁。診斷 4.分類 (1)根據接觸變應原的時間，可分為季節性、常年性變應性鼻炎。 (2)新的世界衛生組織“變應性鼻炎及其對哮喘的影響(allergic rhinitis impact on asthma，ARIA)工作小組(2001年)推薦的變應性鼻炎的分類法： 根據病程分： 間歇性鼻炎，病癥發生的天數4天/周或病程4周；持續性鼻炎，病癥發生的天數4天/周或病程4周。根據病情嚴重程度即病癥和它對生活質量的影響進一步分： 輕度鼻炎，睡眠正常，

13、日?；顒印Ⅲw育和娛樂正常，工作、學習正常，無令人煩惱病癥；中重度鼻炎，具備以下一項或多項，不能正常睡眠，日?；顒?、體育鍛煉、娛樂等受影響，不能正常工作或學習，有令人煩惱的病癥。第二十三頁，共三十七頁。鑒別診斷第二十四頁，共三十七頁。鑒別診斷第二十五頁，共三十七頁。治療 1.防止接觸變應原 是防治變應性鼻炎最有效的方法。但對有些變應原，特別是吸入性變應原，常常難以防止，但其是治療策略的必要組成局部。 2.藥物治療 近年來由于高效、長效、平安的藥物不斷問世，使藥物治療在變應性鼻炎的治療中占有重要地位。 (1)抗組胺藥： 主要通過與組胺競爭效應細胞膜上的組胺受體發揮抗H1受體的作用。傳統的抗組胺藥，

14、如氯苯那敏(撲爾敏)因其中樞抑制作用，對從事精密機械操作和司乘人員、高空作業人員應慎用或不用。第二十六頁，共三十七頁。治療而新型的抗組胺藥，近年來臨床廣泛應用的非鎮定性H1受體拮抗劑如西替利嗪(每次10mg，每天1次)、氯雷他定(又名開瑞坦、克敏能，每次10mg，每天1次)，不但克服了傳統抗組胺藥的中樞抑制作用，而且抗H1受體的作用明顯增強，但亦有一些嚴重并發癥如心功能障礙等。 (2)肥大細胞穩定劑： 色甘酸鈉有阻斷肥大細胞外表膦酸酯酶A的激活作用和防止肥大細胞脫顆粒的作用。每日噴鼻4次，每次10mg，或2%色甘酸鈉水溶液滴鼻。主要缺點是起效慢，需提前12周用藥，且維持時間短。第二十七頁，共三

15、十七頁。治療 (3)減充血劑： 可滴鼻或口服如1%麻黃堿滴鼻劑、爾可安(通用名： 去氧腎上腺腎上腺腎上腺素溴苯那敏膠囊，每粒含馬來酸溴苯那敏4mg，鹽酸腎上腺素10mg)等，能有效緩解鼻充血，但如使用不當，可引起藥物性鼻炎、中樞興奮和血壓升高等。 (4)皮質類固醇： 具有抗變態反響、抗炎作用，能明顯減輕各種炎癥反響，緩解鼻變態反響，包括鼻塞病癥。肌肉注射糖皮質激素和鼻內注射糖皮質激素副作用較多，包括丘腦下部-垂體-腎上腺軸抑制、肥胖、高血壓、糖尿病、骨質疏松、生長抑制等，甚至有報告鼻內注射糖皮質激素出現視力失明等副作用，故現臨床不推薦使用。第二十八頁，共三十七頁。治療鼻內皮質類固醇是治療變應性

16、鼻炎最有效的藥物，其療效超過抗組胺藥、減充血劑和色甘酸鈉，日益成為第一線治療藥物。它不但治療常年性變應性鼻炎和季節性變應性鼻炎有效，還顯示用于鼻息肉切除后可以預防復發?，F有的鼻內皮質類固醇制劑有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。該類制劑按使用劑量使用12周后，對病情做出評估，并根據療效調整劑量。用藥原那么是使用最小劑量到達好的療效。局部刺激是最常見的不良反響，約10%的患者用藥后有各種不同的鼻腔刺激，如鼻腔燒灼感或用藥后噴嚏，2%有血性鼻涕，少數報告鼻中隔穿孔和遲發變態反響，但長期用藥并無黏膜形態學改變的危險。第二十九頁，共三十七頁。治療全身副作用不是嚴重問題，但長期(多年)使用皮質類

17、固醇，超劑量用藥仍有使患者有丘腦下部-垂體-腎上腺軸抑制的危險。 (5)中藥治療。 3.免疫學治療 傳統的通過皮下注射小劑量抗原并逐步增加濃度的免疫治療已應用了近100年。有關該療法的機制學說很多，但目前大多數學者和變態反響工作者多贊成阻斷變應原與IgE結合的特異性IgE封閉抗體理論。雖然免疫治療給60%90%的病人減輕了臨床病癥，但其副作用如類過敏反響的發生，甚至少數病人的死亡，以及較長的療程(一般需要2年或更長的時間)，限制了其在臨床的應用。第三十頁，共三十七頁。治療 4.降低鼻黏膜敏感性的治療 如下鼻甲冷凍、激光、射頻、微波等治療，可減少神經末梢的敏感性及減輕鼻塞病癥。 5.高壓氧治療

18、有報道應用高壓氧治療常年性變應性鼻炎，其中改善比率總計近99%，3年隨訪的總有效率近73.3%，說明療效穩固。其作用機制可能系在高壓氧下，機體可以產生強烈的應激反響，能夠大大地提高血漿中糖皮質激素和腎上腺素的分泌量，抑制肥大細胞脫顆粒和釋放化學介質如組胺、慢反響物質、嗜酸粒細胞趨化因子等，在組織內維持血管通透性降低，抑制微血管擴張，減少血漿外滲，使組織水腫逐漸消退。第三十一頁，共三十七頁。治療 6.手術治療 變應性鼻炎的臨床治療比較棘手，主要以保守治療為主，但對于病情頑固、經正規藥物治療和(或)免疫治療等病癥無改善或加重的患者，近年來國內外也采用手術治療。 (1)結構性鼻炎的矯治： 包括： 鼻中隔黏膜下矯正術： 改善鼻腔呼吸功能，破壞鼻中隔前上方黏膜下副交感神經纖維，以降低副交感神經的興奮性。下鼻甲黏膜局部切除術及下鼻甲黏膜下切除術： 可改善鼻呼吸功能，降低膽堿能神經的興奮性，使血管舒張減輕，腺體分泌減少。第三十二頁，共三十七頁。治療中鼻甲局部切除術： 改善鼻呼吸功能，增進鼻竇通氣引流。 (2)選擇性神經切斷術： 包括巖淺大神經切斷術、翼管神經切斷術和篩前神