1、膽道胰腺疾病膽道系統(tǒng)的解剖和生理膽道的系統(tǒng)解剖肝內(nèi)膽管的樹枝結(jié)構(gòu) 肝內(nèi)膽管起自毛細膽管，繼而匯集成小葉間膽管，肝段、肝葉膽管及肝內(nèi)部分的左右肝管。 肝外膽管系統(tǒng)左右肝管和肝總管膽道系統(tǒng)的組成 80%90%人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合，膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約肌（稱Oddi括約肌），末端通常開口于十二指腸大乳頭。 肝外膽管系統(tǒng)Vater壺腹Oddi括約肌膽囊肝外膽管系統(tǒng)膽總管及分段 膽囊三角（Calot 三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。 膽囊三角的組成和解剖關(guān)系膽道系統(tǒng)的

2、生理功能 成人每日分泌膽汁約8001200ml，膽汁主要由肝細胞分泌。 膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷脂和膽紅素等。膽汁的分泌及調(diào)節(jié) 膽汁代謝與結(jié)石形成膽汁中三種成分濃度的相互關(guān)系膽汁的主要生理功能： 乳化脂肪； 膽鹽有抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖 和內(nèi)毒素形成的作用； 刺激腸蠕動； 中和胃酸等。膽道感染與結(jié)石 膽道結(jié)石的分類 膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石膽道系統(tǒng)的檢查方法B超是一種安全、快速、簡便、經(jīng)濟而準確的檢查方法 ，是診斷膽道疾病的首選方法。能檢出2mm以上的結(jié)石 ，診斷準確率達95%以上。超聲檢查放射學檢查腹部平片口服法膽囊造影靜脈法膽道造影放射學檢查PTC膽總

3、管結(jié)石的PTC放射學檢查ERCP放射學檢查CT、MRI、MRCP放射學檢查術(shù)中及術(shù)后膽道造影一例曾行膽囊切除術(shù)的病人膽道造影示結(jié)石阻塞膽總管末端。核素掃描檢查 膽道鏡檢查 膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石成因膽鹽、膽固醇、卵磷脂比例失調(diào)促成核因子膽囊收縮功能減退臨床表現(xiàn)消化不良等胃腸道癥狀 膽絞痛 Mirizzi綜合征 膽囊積液 其他：急性膽囊炎，繼發(fā)性膽管結(jié)石及膽管炎，膽源性胰腺炎，膽石性腸梗阻，膽囊癌變等靜止性膽囊結(jié)石 。 Mirrizi綜合征診斷和治療原則膽囊切除是首選方法。腹腔鏡膽囊切除（laparoscopic cholecystectomy, LC)小切口膽囊切除溶石療法效果不佳。藥物：鵝脫氧膽酸

4、、熊脫氧膽酸。膽囊結(jié)石與急性膽囊炎急性結(jié)石性膽囊炎病因膽囊管梗阻細菌感染病理急性單純性膽囊炎穿孔 急性化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎炎癥消退 慢性膽囊炎 膽管炎或胰腺炎 內(nèi)瘺 轉(zhuǎn)歸臨床表現(xiàn)病史表現(xiàn)疼痛胃腸道癥狀其他：發(fā)熱，黃染腹部體征實驗室及影像檢查診斷及鑒別診斷治療原則無癥狀膽囊結(jié)石的手術(shù)指征：口服法膽囊造影不顯影；結(jié)石直徑超過23cm；合并糖尿病在糖尿病已控制時；老年人和（或心肺功能障礙者）。方法:LC或傳統(tǒng)開腹手術(shù)膽總管探查絕對指征：1.膽總管內(nèi)觸及結(jié)石；2.黃疸合并膽管炎；3.手術(shù)時造影顯示結(jié)石陰影；4.手術(shù)前膽道造影顯示有膽總管結(jié)石。膽總管探查相對指征：1.有黃疸病史或胰腺炎病史；2.膽總

5、管增粗直徑超1.2cm;3.膽囊內(nèi)僅有一個多面型的結(jié)石；4.膽囊內(nèi)有多個細小結(jié)石。膽管結(jié)石分為原發(fā)性膽管結(jié)石、繼發(fā)性膽管結(jié)石。根據(jù)部位，分為：肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外膽管結(jié)石；肝外膽管結(jié)石以左外葉、右后葉多見。病理膽道梗阻膽道感染膽汁性肝硬化膽源性胰腺炎臨床表現(xiàn)與是否存在梗阻和感染相關(guān)Charcot三聯(lián)征診斷和治療原則 治療原則：術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；術(shù)后保持膽汁引流通暢，預防膽石再生。膽總管切開取石T管引流膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)膽管結(jié)石與膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎病因膽管結(jié)石膽道蛔蟲膽管狹窄其他病理基本病理改變：膽管完全梗阻和膽管內(nèi)

6、化膿性感染臨床表現(xiàn)膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史發(fā)病急劇，病情進展快Charcot三聯(lián)征Reynolds五聯(lián)征診斷和治療原則解除膽道梗阻原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早有效降低膽管內(nèi)壓力。非手術(shù)治療 足量有效廣譜抗生素；糾正水電解質(zhì)平衡；糾正休克，恢復血容量。手術(shù)治療膽總管切開減壓、T管引流PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流（ENBD）膽道蛔蟲病因及病理急性胰腺炎膽道感染，急性膽管炎和肝膿腫膽管結(jié)石膽囊穿孔臨床表現(xiàn)特點癥狀重體征輕診斷和治療原則先天性膽管擴張癥先天性膽道擴張癥可發(fā)生于肝內(nèi)、肝外膽管的任何部分，好發(fā)于膽總管。本病好發(fā)于東方國家，尤以日本常見。女性多見，男女之比約為 1 : 34。幼兒期

7、即可出現(xiàn)癥狀，約80%病例在兒童期發(fā)病。病 理 根據(jù)膽管擴張的部位、范圍和形態(tài)，分為五種類型：型：囊性擴張。臨床上最常見。型：憩室樣擴張。型：膽總管開口部囊性脫垂。型：肝內(nèi)外膽管擴張。型：肝內(nèi)膽管擴張（Caroli病）。 典型臨床表現(xiàn)：為腹痛、腹部包塊和黃疽三聯(lián)癥。腹痛位于右上腹部 ，可為持續(xù)性鈍痛；黃疽呈間歇性 ；80%以上病人右上腹部可扣及表面光滑的囊性腫塊。晚期可出現(xiàn)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。囊腫破裂可導致膽汁性腹膜炎。 對于有典型“三聯(lián)癥”及反復發(fā)作膽管炎者診斷不難。但“三聯(lián)癥”俱全者僅占20%30%，多數(shù)病人僅有其中12個癥狀，故對懷疑本病者需借助其他檢查方法確診。先天性

8、膽總管囊腫 MRCP示膽總管下端偏一側(cè)見一囊狀高信號影，與擴張膽總管相通。先天性膽總管囊腫的 CT表現(xiàn) 本病一經(jīng)確診應盡早手術(shù)，否則可因反復發(fā)作膽管炎導致肝硬化、癌變或囊腫破裂等嚴重并發(fā)癥。完全切除囊腫和膽腸Roux-en-Y吻合是本病的主要治療手段，療效好。 急性胰腺炎病因及發(fā)病機制膽源性酒精性十二指腸返流其他：創(chuàng)傷，循環(huán)障礙，特發(fā)性病理基本病理改變：水腫、充血、出血、壞死分型：急性水腫性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎臨床表現(xiàn)及分型分型：急性輕型胰腺炎急性重型胰腺炎臨床表現(xiàn)腹痛惡心嘔吐腹脹其他：黃疸，發(fā)熱，休克，MODS等腹部體征壓痛及腹肌緊張腹脹腹部包塊皮膚淤斑：Cullen征、GreyTur

9、ner征輔助檢查白細胞計數(shù)血、尿淀粉酶其他：脂肪酶，血清鈣等B超和CT血淀粉酶尿淀粉酶血淀粉酶同工酶淀粉酶/肌苷清除率 血象增高血鈣降低血糖增高 血淀粉酶 312小時始升高，2448小時達高峰，25天后正常尿淀粉酶 1224小時始升高，持續(xù)12周。淀粉酶的高低并不一定反應疾病的嚴重度。血清淀粉酶可來自胰外的組織或器官。 正常胰腺的CT圖像急性胰腺炎的CT圖像急性胰腺炎的CT圖像局部并發(fā)癥胰腺壞死胰腺膿腫胰腺假性囊腫胃腸道瘺診斷和治療原則非手術(shù)治療是治療的主要手段， 幾乎所有的輕型和70%80%重型可以用非手術(shù)治療治愈。非手術(shù)治療措施包括西醫(yī)和中醫(yī)的綜合性治療措施。監(jiān)護胰腺 “休息”的措施 禁食

10、、禁水、胃腸減壓水、電解質(zhì)平衡防治胰周感染 營養(yǎng)支持腹腔灌洗 對癥處理 1.非手術(shù)治療，病情惡化。2. 胰腺和胰周組織繼發(fā)感染或形成胰腺膿腫。3. 出現(xiàn)了需要外科處理的并發(fā)癥，如消化道瘺、 腹腔或大出血等。4.出現(xiàn)間隔室綜合癥。5. 暴發(fā)性胰腺炎。6.不能排除其它急腹癥時。 手術(shù)指征1. 規(guī)則性胰腺切除術(shù)（已少用）2. 壞死組織清除、胰周引流術(shù) （1）網(wǎng)膜囊引流術(shù) （2）開放引流術(shù) （3）后上腰腹膜后引流術(shù)3. 并發(fā)癥的手術(shù)：腸造瘺術(shù) 假性囊腫內(nèi)、外引流術(shù)手術(shù)方式 胰腺癌乏特氏壺腹周圍癌 是一種較常見的惡性腫瘤。40歲以上好發(fā)，男性比女性多見。90%的病人在診斷后一年內(nèi)死亡。5年生存率僅1%3

11、%。胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌為導管細胞腺癌，另外還有黏液癌和腺鱗癌。最常見的部位是胰頭部，稱為胰頭癌。致病因素與富含脂肪和蛋白質(zhì)飲食有關(guān)與吸與年齡增長有關(guān)煙飲酒有關(guān)與糖尿病有關(guān)與慢性胰腺炎有關(guān)組織分類胰管癌上皮細胞癌，約占90腺泡細胞癌胰島細胞癌臨床表現(xiàn)（不典型）腹痛 上腹痛和上腹飽脹不適。黃疸 黃疸出現(xiàn)的早晚和癌腫在胰頭的 部位有關(guān)。消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，體重 下降。診斷實驗室檢查血尿淀粉酶、肝臟功能、胰腺外分泌腫瘤標記物，如CEA、CA19-9，CA125影像診斷BUS、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET細胞學檢查胰液、 FNA胰頭癌的CT圖像

12、胰頭癌的MRI圖像顯示膽道和胰管梗阻早期診斷和鑒別診斷早期診斷重視相關(guān)癥狀影像學和血清標志物的應用被誤作下列疾病: 肝炎、胰腺炎、膽石癥、胃病、胃癌、肝癌治 療胰腺癌的治療原則，仍應該提倡早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期手術(shù)治療。手術(shù)切除是胰腺癌治療的有效方法，放化療和生物治療是治療的輔助方法。外科手術(shù)治療 根治性切除術(shù) 姑息性手術(shù)非手術(shù)治 化療和介入化療（5-Fu, MMC, 健擇（氟胞苷） 放療 生物治療根治性胰十二指腸切除胰頭癌根治性胰體尾切除胰體尾癌姑息性膽腸短路手術(shù)、胃腸短路手術(shù)等思考題1膽道分為肝內(nèi)和肝外兩部分。肝外膽道包括肝外左右肝管、肝總管、膽囊、膽囊管和膽總管。2膽囊三角有重要臨床意

13、義，膽囊動脈走行其中。3膽總管與主胰管在十二指腸壁內(nèi)匯合形成共同通道，然后開口于十二指腸乳頭，此解剖關(guān)系很重要。4B超檢查為膽道疾病首選方法。5X線腹平片可發(fā)現(xiàn)部分結(jié)石和膽囊鈣化。6PTC可了解膽管病變部位。PTCD可作為減輕黃疸的方法。7ERCP除可了解十二指腸乳頭情況，還可用于治療如乳頭切開、膽管內(nèi)取石等。8膽囊結(jié)石約半數(shù)病人無明顯癥狀。典型的表現(xiàn)是陣發(fā)性右上腹絞痛向右肩部放散，即膽絞痛。9膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的首選方法。10肝外膽管結(jié)石合并梗阻感染后可出現(xiàn) Chacot三聯(lián)征，即腹痛、高熱、黃疸。11急性膽囊炎表現(xiàn)為右上腹絞痛向右肩放射，墨菲征陽性。12經(jīng)非手術(shù)治療無效，考慮有膽囊穿

14、孔、腹膜炎，老年人病情較重者應急診手術(shù)。13 AOSC典型臨床表現(xiàn)為：Reynolds五聯(lián)征，即在腹痛、發(fā)熱、黃疸的基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和精神癥狀。治療原則為急診手術(shù)解除膽道梗阻。14膽道蛔蟲癥典型表現(xiàn)為陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛，緩解時宛如正常人。 男，30歲，餐后突發(fā)右上腹及劍突下痛，放射到右肩及后背部，2小時后疼痛劇烈，伴惡心，并吐出所進食物，仍不緩解，急診就醫(yī)。數(shù)年“胃病”史及膽石癥歷史，間有膽絞痛發(fā)作，查體：痛苦病容。體溫37.2，呼吸28次/分，淺快，律齊，全腹脹，上腹肌緊張，壓痛反跳痛（），移動性濁音（），WBC 12109/L。Hb 125g/L，尿淀粉酶400（溫氏法正常值32U)。1

15、應該考慮以下的初步診斷，除了 A胃十二指腸潰瘍穿孔B急性膽囊炎C急性腸梗阻D急性胰腺炎E急性胃腸炎答案：E試題點評：急性胃腸炎不應出現(xiàn)上腹肌緊張，反跳痛（）。 2排除該項診斷的最主要根據(jù)是A患者有持續(xù)腹痛B尿淀粉酶輕度升高C上腹部存在肌緊張反跳痛D患者體溫輕度高E患者有腹脹答案：C3為了確立診斷可考慮進行以下檢查，除了A急診B超檢查B立位腹平片檢查C血淀粉酶檢查D診斷性腹腔穿刺檢查E急診上消化道鋇餐檢查答案：D試題點評：腹脹禁忌行診斷性腹穿。 4早期處理中錯誤的是A使用抗生素B為緩解疼痛，肌肉注射杜冷丁50mgC安放胃腸減壓管D為監(jiān)測尿量，安放導尿管E靜脈輸液答案：B試題點評：診斷未明確前，應

16、用止痛劑可能掩蓋病情。 5急性重癥膽管炎并發(fā)休克，最重要的治療措施是A大量使用有效抗生素B應用升壓藥物C補充血容量D解除膽道梗阻，通暢引流E糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂答案：D女性，50歲黃疸病人，B超檢查顯示肝內(nèi)膽管直徑約1cm，應進一步選擇的檢查是A靜脈膽道造影B核素掃描C經(jīng)皮肝穿刺膽道造影D十二指腸低張造影E腹腔動脈造影答案：C試題點評：膽管擴張，行經(jīng)皮肝穿刺膽道造影可進一步明確黃疸的診斷和鑒別診斷。 女，11歲，半天來突發(fā)右上腹鉆頂樣劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，間歇期完全緩解，腹軟，無局限壓痛，最可能診斷為A急性胃炎B急性膽囊炎C膽道蛔蟲癥D急性肝膿腫E急性胰腺炎答案：C試題點評：據(jù)典型的臨床表

17、現(xiàn)可診斷本病。 女,45歲，反復腹痛、發(fā)熱、黃疸1年，近3天上述癥狀加重，高熱黃疸不退。入院體溫40，脈搏120次分，血壓70/50mmHg，該病人首選的治療為A大劑量抗生素治療感染后擇期手術(shù)B全胃腸外營養(yǎng)后手術(shù)C立即手術(shù)D積極抗休克同時及早手術(shù)E應用血管收縮劑,血壓升至正常后及早手術(shù)答案：D試題點評：患者腹痛、發(fā)熱、黃疸三聯(lián)征考慮肝外膽管感染，而感染最常見的病因為結(jié)石梗阻，目前存在休克，因此治療宜積極抗休克同時及早手術(shù)解除梗阻。女性，44歲，反復發(fā)作上腹部疼痛3年。近3天上腹絞痛，伴發(fā)熱寒戰(zhàn)，皮膚鞏膜黃染。27該病人首選檢查方法是A B超B CTC MRID PTCE ERCP答案：A試題點評：患者臨床表現(xiàn)考慮為急性膽管炎，首選的檢查為A。 該病最可能的原因是A腫瘤B結(jié)石C蛔蟲D炎性狹窄E先天畸形答案：B若病人出現(xiàn)神志淡漠，嗜睡，BP 90/50mmHg，最有效的治療措施是A糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂B給予有效足量抗生素C應用腎上腺皮質(zhì)激素D緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓E使用多巴胺等藥物維持血壓答案：D試題點評：患者出現(xiàn)休克癥狀，應抗休克治療的同時緊急手術(shù)解除梗阻減壓。男，45歲，酗酒后5小時出現(xiàn)中上腹