1、 咯血的急診處理 HEMOPTYSIS1 學習內容定義病因診斷與鑒別診斷并發(fā)癥急診的處理原則與流程2定義 咯血指喉及喉以下呼吸 道或肺組織的出血，經口 排出者。3病因肺部的血液循環(huán)系統(tǒng)： 肺循環(huán)：源于右心室，肺動脈及其分支95% 肺臟 血供（低壓系統(tǒng)） 支氣管循環(huán)：源于主動脈5%的肺臟血供，供應氣 道和支持結構供血（高壓系統(tǒng)）咯血來源：肺循環(huán)或支氣管循環(huán),或含有這兩種循環(huán)的血管成分的肉芽組織。4支氣管疾病心血管疾病肺部疾病其 他支氣管擴張、支氣管內膜結核、支氣管肺癌肺結核、肺炎、肺癌、肺膿腫二尖瓣狹窄、急性左心衰竭血液系統(tǒng)-白血病、血小板減少性紫癜、DIC；急性傳染病-流行性出血熱；肺出血-腎

2、炎綜合癥創(chuàng)傷肺挫傷、異物穿透傷、氣管支氣管撕裂傷、醫(yī)源性原因5 咯血常見的原因是急性和慢性支氣管炎、肺炎、結核和肺癌。 研究發(fā)現(xiàn)，在咯血的原因中，非結核菌感染約占25%，腫瘤28%，不明原因28%，混合及多種原因占13%，結核感染約占5% 。 咯血病例男:女=3:2。 大咯血所占比例不足5%，但病死率卻高達7%32%。 流行病學6肺炎 病 因右上肺炎右下肺炎7肺結核 病 因浸潤型肺結核8雙上肺結核空洞 病 因9支氣管擴張 病 因左下支氣管擴張10支氣管擴張 病 因11空洞毛刺 病 因肺 癌左肺周圍型肺癌12氣管內異物氣管內異物 病 因氣管內異物：金屬項鏈13二尖瓣狹窄 病 因二尖瓣狹窄：心影呈

3、“梨形心”14凝血功能障礙血小板減少性紫癜白血病血友病再生障礙性貧血 抗凝藥物治療：華法林 病 因15 診斷與鑒別16咯血的診斷目標確定出血部位（甄別假性咯血和嘔血）明確咯血病因17咯血與上呼吸道出血鑒別后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血經口腔排出，極易誤認為咯血，認真檢查鼻咽部和口腔，必要時進行鼻鏡、間接喉鏡檢查。診 斷18咯血與嘔血鑒別咯血嘔血病史病因肺和心臟疾病消化系統(tǒng)疾病前驅癥狀咳嗽、胸部緊縮感惡心、嘔吐出血方式咳出嘔吐出痰液檢查顏色鮮紅暗紅或咖啡色混有物 痰液、泡沫 胃內容物 實驗室檢查pH 堿性酸性便潛血 - or +出血后痰中帶血無痰診 斷19咯血的診斷目標確定出血部位（甄別假性咯血和

4、嘔血）明確咯血病因20病因診斷要點病史臨床特征體格檢查輔助檢查診 斷21病史幼年患麻疹、百日咳-支氣管擴張結核病史和結核病人密切接觸史-肺結核 40歲以上男性、長期吸煙-肺癌 病前酗酒、昏迷肺膿腫肺吸蟲病流行區(qū)，生食蟹或喇蛄史肺吸蟲病咯血 流產后陰道出血伴咯血絨毛膜上皮細胞癌或惡性葡萄胎肺轉移所致 是否應用抗凝藥物服用華法林、溶栓藥物等 診 斷22臨床特征-年齡兒童： 先天性心臟病、異物吸入青壯年人： 肺結核、支氣管擴張、肺炎中老年人： 40歲以上、男性、吸煙史，肺癌多見 診 斷23臨床特征-發(fā)病急緩急性： 急性支氣管、肺炎、急性肺栓塞反復慢性： 肺結核、支氣管擴張診 斷24臨床特征-咯血量小

5、量: 急性肺炎、浸潤性肺結核、肺癌、二尖瓣狹窄并左心功 能不全。大量： 肺結核空洞、支氣管擴張。診 斷咯血量少量: 500ml/24h或一次咯血300ml 或出現(xiàn)窒息25臨床特征-伴隨癥狀和體征 發(fā)熱： 肺炎、肺結核 膿痰 ：支氣管擴張、肺膿腫 呼吸困難：左心功能不全、肺栓塞 胸痛 ：肺栓塞、肺炎、腫瘤 心臟雜音：風濕性心臟疾病 杵狀指：支氣管擴張、肺膿腫、肺癌診 斷26體格檢查1.生命體征： 脈搏、血氧飽和度、血壓，判斷肺部、循環(huán)的情況2.針對病因的體檢： 皮膚粘膜：杵狀指(趾) 淋巴結：頸部、鎖骨上、腋下淋巴結 胸部：呼吸頻率、肺部羅音、有無胸部創(chuàng)傷 心血管：心臟雜音、心律，頸靜脈怒張 四

6、肢：下肢靜脈血栓診 斷27實驗室檢查血常規(guī)： 血小板、血色素凝血功能: 出凝血功能血氣分析: 肺臟功能痰液檢查：病原體其他：其他器官的功能，腫瘤標志物診 斷立即進行28影像學檢查胸部X光片-首要檢查高分辨胸部CT：對小肺癌及支氣管擴張診斷敏感性高。支氣管碘油造影：了解支氣管擴張的類型和病變范圍（少用）肺動脈和支氣管動脈血管造影診 斷29其他輔助檢查纖維支氣管鏡檢查: 查找出血部位和明確病變性質，局部止血治療超聲心動圖: 風濕性心臟病診 斷30 并發(fā)癥31窒息失血性休克肺不張肺部感染32窒息咯血最主要的致死原因臨床表現(xiàn)：明顯胸悶、煩躁、喉部作響、呼吸淺快、大汗淋漓。一側（或雙側）呼吸音消失，甚至

7、神志不清。33導致窒息的因素肺部病變廣泛，心肺功能不全咳嗽無力，支氣管引流不暢過多使用鎮(zhèn)靜止咳劑，或沉睡中突發(fā)咯血反復噴射性大咯血不止，血塊堵塞氣管患者精神過度緊張，或血塊刺激引起支氣管和喉部痙攣34處 理35維持患者的生命功能預防氣道阻塞立即止血治療原發(fā)疾病及并發(fā)癥處 理處理原則36維持生命征吸氧，保持氣道通暢病人取頭低足高位或患側臥位建立靜脈通道，液體復蘇、輸血監(jiān)測生命體征、肺臟氧合狀態(tài) 大咯血者應收住ICU.處 理37預防窒息保持氣道通暢，防止誤吸窒息病人取頭低足高位或患側臥位背部拍打電動吸引器人工氣道建立和機械通氣-必要時處 理38窒息處理迅速將病人抱起，使其頭朝下，上身與床沿成459

8、0角。助手輕托病人的頭中使其向背部屈曲，以減少氣道的彎曲。拍擊病人背部，盡可能倒出滯留在氣道內的積血。同時將口撬開，清理口咽部的積血，然后用粗導管（或緊急纖支鏡、氣管插管）插入氣管內吸出積血。39止血治療 藥物治療： （一）腦垂體后葉素: “外科止血鉗” 藥理：直接作用于血管平滑肌，具有強烈的血管收縮作用。使肺小動脈的收縮，肺內血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達到止血目的。 用法：垂體后葉素510U +10%Glucose/0.9%NS 2040ml，緩慢靜推；或垂體后葉素1020U+ 5%Glucose/0.9%NS 250500m1，靜滴。必要時68h重復1次。

9、 禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。處 理40止血治療 特異性局部止血：緊急支氣管鏡下止血支氣管動脈栓塞支氣管鏡引導下單腔球囊填塞雙腔氣管內導管球囊填塞處 理41支氣管動脈支氣管動脈栓塞后出血部位支氣管動脈栓塞前出血停止支氣管動脈栓塞止血處 理42支氣管鏡引導下單腔球囊填塞處 理43處 理雙腔氣管內導管球囊填塞44止血治療-手術治療適應癥：咯血量大，如24h內超過600ml，或咯血過猛，如16h內達600ml，內科治療無止血趨向者；反覆大量咯血，有發(fā)生窒息及休克者；一葉肺或一側肺有慢性不可逆病變，如纖維空洞、支氣管擴張癥、慢性肺化膿癥，對側肺健全或病變已穩(wěn)定，適于手術治療者；全身情況及主要器官可接受大手術者；出血部位明確者。大咯血需手術治療病人的病死率約20%。45處 理46Thank You !謝謝Email：47病例分析男性，21歲，因“咳嗽半月，突發(fā)口吐鮮血2小時” 就診。患者近半月出現(xiàn)咳嗽，無咯痰，伴下午發(fā)熱，體溫波動37.3-37.8，未就診。2小時前感胸悶，后出現(xiàn)口吐鮮血，量約半紙杯，帶少量血塊。吐血后感胸悶好轉。起病以來病人體重略減輕、夜間出汗，大便未見異常。體格檢查：T37.6 HR90次/分 R18次/ Bp110/6