1、衿保險最大誠信原則案例分析艿 案例一： 1997 年 5 月，某公司 42 歲的員工丁力因胃痛入院治療， 醫院確診他患了胃癌， 但家屬因害怕他知情后情緒波動，沒有將實情告訴他，假稱是胃病。丁力手術后出院， 回單 位正常上班。 7 月 22 日，丁力在保險代理人的鼓動下， 向某保險公司投保了一份保險費為 2 萬元的重大疾病和住院醫療保險。 丁力在填寫投保單時沒有告知曾經因病住院的事實。 1998 年 1 月，丁力舊病復發，醫治無效死亡。后來，丁力的妻子以指定受益人的身份，到保險公 司請求給付保險金。 保險公司通過到醫院調查并調閱丁力病歷檔案， 發現丁力在投保前就已 患胃癌并動過手術， 于是拒絕給

2、付保險金。 丁妻以丈夫投保時不知自己患癌癥因此沒有違反 告知義務為由， 要求保險公司支付保險金。雙方爭執不下，丁妻將保險公司告上法庭。 法院 經審理認為，投保人違反了如實告知義務，駁回了原告的訴訟請求。羄 案例二： 1996 年 9 月 1 日新學期開始， 13 歲的 B 上初中了，學校讓新生每人交納了保 險費 25元，其申學生平安保險 10元，砧加疾病險 15元。9月 8日凌晨， B腹部劇烈疼痛， 后經醫院確診為 左腎輸尿管狹窄，左腎重度積水 ，屬于先天性疾病。 B在 1996 年 12 月至 次年的 9 月，共動了三次手術。 1997 年 B 父兩次向投保的 A 公司提出報銷醫藥費的請求。

3、 但 A 公司認為 B 是帶病投保，對先天性疾病，保險公司有明文規定（學生和幼兒園兒童疾病住院醫療保險試行辦法 ），不免責賠償。 B 的父親對保險公司的處理方法不服，訴至法 院，法院經過認真調查分析，最后判決:被告 A保險公司于判決生效后 10 日內，給付原告 B保險金 9790.50 元; 駁回原告其他訴訟請求。羄 案例分析：芀案例一：被保險人投保之前患有嚴重疾病并接受過住院及手術治療，但因家屬和醫師的善 意隱瞞， 被保險人并不清楚自己患有何種疾病， 導致在投保時未予告知。 仔細推敲這保險案 例評析與思考種特殊情況，保險人是有正當理由拒絕賠償的。因為根據保險法的一般理論， 告知義務要求告知內

4、容是對事實的陳述， 而非準確地闡明觀點。 它并不苛刻地要求投保人的 告知完全準確無誤，只要在投保人認知范圍內盡最大可能地履行了這項義務即可。螇被保險人在投保時可能有對自己健康狀況有一個準確了解（患某種疾病 ），也可能不清楚自己究竟患何種疾病。 在前一種情況下， 投保人對自己患何種疾病的陳述必須是一種觀點的陳述。在本例中， 龔某不知自己巳患有胃癌，僅從他末聲明自己已患胃癌的角度看， 并不算違 反告知義務。但是，龔某對自己幾個月前住過院，動過手術的事實（這一事實對保險人來說無疑是很重要的 ）是不可能不知道的，他卻沒有加以說明，問題的關鍵恰恰在這里。也就是 說，在被保險人的確不清楚自己到底患何種病的

5、情況下， 倘若他對病情做了感知性陳述， 盡 管這種陳述不一定與事實相符 （如患有胃癌，家屬等善意地告訴他得的是胃病，而他告知其 曾患過胃病 ），卻可以肯定他在義務履行上是絕對無暇疵的。但是，如果他隱瞞或虛假陳述 了就醫或治療等方面的事實。 則犯有末適當告知重要事實的過錯， 應當承擔違反告知義務的 不利后果。 保險人因此獲得抗辯權， 拒絕給付保險金，并視故意和過失的動機不同，決定是 否退還保費。羇案例二保險法第十 A 條規定，保險合同中規定關于保險人責任免除條款的，保險人在 訂立保險合同時應向被保險人明確說明， 末說明的該條款不產生效力。 而事實是保險公司在 委托學生 B 所在申學辦理 學生平安

6、附加疾病保險 業務時，沒有按保險法的規定出據委托 書，與投保人簽訂保險合同，學校只有投保學生的名冊，沒有任何投保手續。 A 公司負責 人則認為， 學生家長沒有履行如實告知義務， 隱瞞了病情。 但是在學生平安保險的實際操作 中，業務員是直接莉學生 B 所在學校講的， 有的老師可能宣傳不到位， 多數情況是投保人在 不知保單條款的情況下，保險公司就收了保費，簽了保單。顯然， A 保險公司的說法肄站不住腳， B 應該得到賠償。葿保險利益原則案例分析膄 案例一：自小“青梅竹馬”的夏仲青和邱小眉一起離開農村到城里打工。兩人在打工生 活中萌生愛意。幾年后，兩人于 1999 年 5 月未經登記便以夫妻名義開始

7、同居生活。 2002 年 初，為使兩人今后的生活獲得保障， “丈夫”夏仲青以“妻子”邱小眉為被保險人向某壽險 公司買了一份 20 年期限的兩全保險， 保險金額為 10 萬元。投保人夏仲青在保險合同中指定 受益人為他自己和邱小眉兩人。投保后不久，災難降臨到這對小“夫妻”頭上。邱小眉在外 出購物時遭遇車禍意外死亡。 事后， 悲痛萬分的夏仲青以受益人身份向保險公司提出了給付 保險金的申請。 但是， 他萬萬沒有想到， 保險公司竟然以他與被保險人的婚姻形式不合法為 由拒絕給付。 夏仲青索賠不成， 便向法院提起訴訟。 期望通過法律手段來獲得他應享有的合 同權利。但是法院最后駁回了夏仲青要求被告某壽險公司給

8、付 10 萬元保險金的訴訟請求。肂 案例二： H 省某縣 T 村村民紀愛民擁有一輛福特車，村里有一家村辦的燈具廠向他租用 這輛車。雙防協定： 該車平時仍放在紀愛民家里， 也歸他使用處置，燈具廠只要每月把車借 給廠里使用 56 次；未獲得保險保障， 紀愛民同意有村委會向當地保險公司投保機動車保險。 隨后，村委會出面辦了投保手續，保險金額為 25 萬元。在保險期的某一天，車主紀愛民駕 車外出辦事， 把車停在縣城的紅心飯店門口。 辦完事后回到停車處， 紀愛民發現福特車已經 被人盜走。 村委會獲知后， 立即作為保險人向保險公司提出索賠， 要求按照保險金額賠償車 輛被盜損失費 25 萬元。保險公司在理賠

9、過程中了解福特車為誰所用，被誰租用、有誰保管 以及保險事故的發生是由誰駕車外出所引起等具體情況后， 提出被保險人對福特車不具有保 險利益的理由，拒絕承擔賠償責任。雙方因此發生爭議，引起訴訟。羆 案例分析：在案例一中，夏仲青買的是兩全保險，我們回顧一下，兩全保險又稱混合保 險、儲蓄保險、 養老保險， 它是被保險人無論在保險期內死亡還是生存至期滿，保險人都給 付保險金的一種人壽保險。 當事故發生時， 夏仲青向保險公司提出給付保險金的申請， 為什 么會遭到保險公司拒絕， 而法院同樣駁回了他的訴訟要求？因為保險公司認為， 根據法律規 定，他倆之間的婚姻關系就是一種非法同居，是違法婚姻，是不受法律保護的

10、；根據保險 法對具有保險利益的家庭成員關系范圍的規定，夏仲青和邱小眉之間不存在我保險法 中規定的保險利益，不符合保險利益原則，夏仲青和某壽險公司訂立的人身保險合同無效。 而法院也因為相同原因駁回他的訴訟請求。薄根據保險法和婚姻法分析，對于保險公司的拒絕賠償和法院的判定結果是錯誤、不當的。 原因有以下：芄 1. 本案中的投保人和被保險人未經登記而以夫妻名義同居，構成了婚姻事實，盡管未進行 登記， 他們的婚姻是違法婚姻， 不受法律保護。但是，他們兩人的婚姻關系僅僅是不具備婚 姻成立的形式條件（即沒辦理結婚登記） ，卻符合結婚成立的實質條件的，他們雙方完全志 愿、達到法定結婚年齡、 符合一夫一妻制、

11、沒有禁止結婚的血親關系和疾病，除此之外沒有 妨礙到公共秩序；羋 2. 保險人和被保險人的不是法律意義上的配偶，不適用保險法關于配偶之間具有保險 利益的規定。但是夏、邱二人同居在一起，生活在一起， 兩人在經濟上具有較密切的聯系這 一點是不能忽視的。 夏出于對保障自己的合法利益和保障與他一起生活、 同居的邱的利益而 決定投保， 應是合理的， 并且夏為邱投保人身保險是征得了作為被保險人的邱的同意的， 所 以保險公司不能否定夏對邱因獲得后者同意而有保險利益的這一事實。 這點上保險公司違反 了保險利益原則；蚈3. 保險法律關系和婚姻關系是同一關系嗎？保險法律關系可以用婚姻法來調整嗎？答 案是否定的， 保

12、險法涉及的是保險合同主體之間及保險行政法律主體之間的法律關系。 此案涉及的是保險合同主體之間的關系。 婚姻法涉及的是婚姻及基于婚姻形成的家庭成 員之間的法律關系。 盡管兩者有聯系，除非法律上有明確的準用性規定，一般情況下， 法院 不可以用婚姻法來調整保險法律關系，更不能用婚姻法的規定否定保險法條款 的法律效力。芃所以夏仲青和某壽險公司訂立的人身保險合同時具有法律效力的，保險公司應當按照合同 履行給付保險金的責任。莄在案例二中， 紀愛民作為車的主人， 對車具有固有的保險利益， 但是其未向保險公司投保， 也沒有和保險公司簽訂保險協議， 所以他們之間不存在保險關系， 這就是使其不能成為保險 的主體。

13、 它既不是投保人也不是保險合同的主體， 他無權向保險公司提出索賠， 也無權獲得 保險公司對保險公司對保險標的所遭受損失的賠償。蠆村燈具廠是車的租用人，并承擔了一定的經濟責任，對車也有保險利益，理應為保險的主 體，但是從案情來看，車主與燈具廠未能訂立相關協議， 明確雙方的責任， 而且燈具廠也未 以自身身份向保險公司進行投保， 從而造成了， 保險公司與燈具廠之間不存在保險關系。 他 不是投保人，同時也不是合同主體，保險車輛的損失的賠償問題他同樣無權過問。肆而村委會是投保人，他作為保險公司訂立了以福特車為保險標的的機動車車輛保險合同， 它無疑是保險合同的主體。 問題在于村委會對它投保的保險標的福特車

14、有表現利益 嗎？他作為這份機動車輛保險合同的主體是否具有合同主體的資格？從案例情況介紹， 村委 會既不是轎車的所有人， 也不是轎車的租用人， 而是所有人和租用人以外的第三者， 與保險 標的沒有任何為法律認可的經濟上的利害關系， 因此他對轎車不具有保險利益， 既然沒有任 何保險利益， 那么村委會與保險公司訂立的機動車輛保險合同自自然是無效的， 盡管他是所 訂立的保險合同的主體， 但是由于不具備合同主體的資格，所以合同無效。 合同無效， 他作 為被保險人向保險公司索賠的權力是不可能得到法律的保護的。莆所以保險公司拒絕承擔賠償責任的行為是合法的。肀保險近因原則案例分析肅案例一：被保險人購買了意外傷害

15、保險。外出打獵時不慎從樹上掉下來，受傷后的被保險 人爬到公路邊等待救援， 因夜間天冷又染上肺炎死亡。 肺炎是意外險保單中的除外責任， 保 險公司以此拒絕給付保險金， 但法院認為被保險人的死亡近因是意外事故從樹上掉下來， 因此保險公司應給付賠償金，至于肺炎只是意外事故發展進程中的必然，可以說， 沒有“從 樹上掉下來” ，也就不會發生肺炎及死亡的結果。因此，意外事故屬于決定性、支配性的原 因，是導致被保險人死亡的近因案例二： 王某于 2001 年 10 月向某保險公司投保了一份生死兩全保險， 被保險人為本人， 受 益人為其妻李某。 2003 年 1 月，王某經醫院診斷為突發性精神分裂癥。治療期間，

16、王某病 情進一步惡化， 終日意識模糊， 狂躁不止，最終自殺身亡。妻子李某遂以被保險人因疾病死 亡，要求保險公司給付死亡保險金的， 而保險公司則依據保險法第六十六條的規定， 以死者 系自殺身亡， 且自殺行為發生在訂立合同之后的兩年之內為由， 拒絕了周某的索賠要求， 只 同意退還保險單的現金價值。 按照受益人的理解， 疾病對于被保險人身故而言居于決定性的 地位， 在整個過程中，疾病持續發揮其支配作用， 且并沒有其他因素介入。 保險公司則認為 自殺行為是導致被保險人身故的近因， 且以法律明確規定為由拒絕給付。 一般認為， 自殺行 為是在疾病直接影響下發生的，不屬于支配性因素。最終，法院支持了受益人的主張。以下無正文僅供個人用于學習、研究；不得用于商業用途。For personal use only in study and research; not for commercial use.僅供個人用于學習、研究；不得用于商業用途Nur f r den