1、第二十二章 頸部疾病第一節 甲狀腺疾病第二節 甲狀旁腺功能亢進的外科治療第三節 頸淋巴結結核第四節 頸部腫塊重點難點熟悉了解掌握甲亢的手術指征、術前準備及術后并發癥防治甲狀腺癌不同病理類型的特點、臨床表現和治療原則頸部腫塊的檢查和鑒別診斷熟悉甲狀腺腫的診斷和手術適應證熟悉甲狀腺機能功進的外科治療原則熟悉頸淋巴結結核的診斷和治療頸部不同部位腫塊的性質甲狀腺疾病第一節形態位置外科學（第9版）一、甲狀腺解剖生理概要甲狀腺的位置和形態甲狀腺的被膜、血供及神經外科學（第9版）一、甲狀腺解剖生理概要甲狀腺的靜脈上、下甲狀腺的位置（后面觀）甲狀腺淋巴引流外科學（第9版）一、甲狀腺解剖生理概要甲狀腺的淋巴管起

2、源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內形成豐富的淋巴網。甲狀腺中、上部淋巴引流可以注入頸深中部淋巴結、喉前淋巴結（環甲膜前）、氣管前淋巴結（位于氣管前甲狀腺峽部下方），向下與上縱隔的氣管前淋巴結相連注入頸深下淋巴結；甲狀腺下部的淋巴回流直接注入頸深下組淋巴結或氣管旁淋巴結，或直接注入胸導管 頸部淋巴結分區外科學（第9版）一、甲狀腺解剖生理概要1991年美國耳鼻喉頭頸外科協會建議頸部淋巴結分為6區，2002年美國癌癥聯合會（AJCC）增加第區，即上縱隔淋巴結頸部淋巴結分區甲狀腺主要功能外科學（第9版）一、甲狀腺解剖生理概要合成、貯存和分泌甲狀腺素調節甲狀腺激素分泌的反饋系統TRH - 促甲狀腺激素釋放激素

3、TSH - 促甲狀腺激素 + = 促進 - = 抑制下丘腦垂體前葉甲狀腺T4T3血液T4 T3+TRH+TSHT4/T3增高T4/T3降低+調節甲狀腺激素分泌的反饋系統外科學（第9版）（一）甲狀腺素原料(碘)缺乏（二）甲狀腺素需要量增高（三）甲狀腺素合成和分泌的障礙二、單純性甲狀腺腫的病因外科學（第9版）臨床表現（一）女性多見，一般無全身癥狀（二）甲狀腺不同程度的腫大，能隨吞咽上下活動（三）周圍器官壓迫癥狀（四）繼發甲亢或惡變甲狀腺腫大外科學（第9版）診斷及治療原則診斷：臨床表現+超聲診斷治療原則1.生理性甲狀腺腫，可不給予藥物治療2.20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫：小量甲狀腺素或優甲樂（左甲

4、狀腺素鈉片）3.手術治療指征： 因氣管、食管或喉返神經受壓引起臨床癥狀者 胸骨后甲狀腺腫 巨大甲狀腺腫影響生活和工作者 結節性甲狀腺腫繼發甲狀腺功能亢進者 結節性甲狀腺腫疑有惡變者外科學（第9版）三、甲狀腺功能亢進的外科治療甲狀腺功能亢進 (hyperthyroidism) 是由各種原因導致正常甲狀腺素分泌的反饋控制機制喪失，引起循環中甲狀腺素的異常增多而出現以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱 外科學（第9版）甲亢分類原發性甲亢：又稱毒性彌漫性甲狀腺腫、突眼性甲狀腺腫、Graves病等 繼發性甲亢：又稱毒性多結節性甲狀腺腫等高功能腺瘤：又稱自主性功能性甲狀腺結節等外科學（第9版）臨床表現癥狀：

5、1.性情急躁、容易激動、失眠、兩手顫動 2.怕熱、多汗、皮膚潮濕 3.食欲亢進但卻消瘦、體重減輕、無力、易疲勞 4.心悸、脈快有力、脈壓增大 5.內分泌紊亂（如月經失調） 體征：甲狀腺腫大+眼部體征外科學（第9版）診斷及治療原則 診斷：臨床表現+輔助檢查 可根據脈壓和脈率計算，或用基礎代謝率測量器測定公式：BMR=（脈率+脈壓）-111正常值10%；輕度甲亢+20%30%； 中度甲亢+30%60%；重度甲亢+60%1.基礎代謝率測定（basal metabolic rate，BMR)外科學（第9版）診斷及治療原則2.甲狀腺吸碘率測定2040608024h426100時間2040608024h甲

6、狀腺功能亢進正 常甲狀腺功能減退426100時間甲狀腺吸碘率（）甲 狀 腺 吸 131I 率 ：2小時25%， 24小時50%3. 血清中T3和T4含量增高外科學（第9版）診斷及治療原則甲亢外科治療：手術是治療甲亢的主要方法之一手術指征繼發性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原發性甲亢腺體大有壓迫癥狀的甲亢甲亢復發或不能堅持長期服藥者禁忌證青少年病人癥狀輕者不能耐受手術者外科學（第9版）手術前準備 術前檢查心理和一般準備藥物準備目的：降低基礎代謝率藥物準備：A.開始即用碘劑（復方碘化鉀溶液）口服 B.先服抗甲狀腺藥物，后加用碘劑 C.服用受體阻滯劑（普萘洛爾），后加用碘劑 外科學（第9版）碘劑注意事項

7、碘劑的作用：抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，碘劑還能減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，因而縮小變硬 常用的碘劑應用方法：復方碘化鉀溶液，每日3次；從3滴開始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴為止，然后維持此劑量，共兩周左右為宜 凡不準備施行手術者，不要服用碘劑：由于碘劑只抑制甲狀腺素釋放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘劑后，貯存于甲狀腺濾泡內的甲狀腺球蛋白大量分解，甲亢癥狀可重新出現，甚至比原來更為嚴重 外科學（第9版）甲狀腺手術主要并發癥及處理術后呼吸困難和窒息（出血、喉頭水腫、氣管軟化、神經損傷）喉返神經損傷喉上神經損傷甲狀旁腺功能減退甲狀腺危象（鎮靜、

8、抗甲狀腺藥物、碘劑口服或靜脈注射、普萘洛爾、激素氫化可的松）外科學（第9版）四、甲狀腺炎臨床表現診 斷治 療亞急性甲狀腺炎（De Quervain甲狀腺炎）頸前腫塊和疼痛；多見于3040歲女性上呼吸道感染史。早期BMR增高，T3、T4增高，攝碘率降低（分離現象）波尼松治療慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎Hashimoto）甲狀腺腫合并甲狀腺功能減退；多見于3050歲女性甲狀腺腫大，BMR低，T3、T4降低，吸碘率降低。血清TPOAb和TgAb升高小劑量左甲狀腺素鈉片（優甲樂）或甲狀腺素片亞急性甲狀腺炎和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的臨床特征比較外科學（第9版）五、甲狀腺腺瘤臨床表現最常見的甲狀腺

9、良性腫瘤，多見于40歲以下的婦女頸部圓形或橢圓形腫塊為主要體征，多為單結節，質稍硬，邊界清，表面光滑多無任何癥狀；腫塊突然增大和疼痛，常為囊內出血所至甲狀腺腺瘤與結節性甲狀腺腫的單發結節在臨床上較難區別外科學（第9版）治療手術為主手術方式：開放（傳統）、微創、完全腔鏡切除范圍：患側甲狀腺腺葉或部分（腺瘤小）切除術注意：切除標本必須常規立即行冰凍切片檢查 五、甲狀腺腺瘤外科學（第9版）六、甲狀腺癌病理類型 乳頭狀癌約占成人甲狀腺癌的90%以上和兒童甲狀腺癌的全部多見于3045歲女性常有多中心病灶，約1/3累及雙側甲狀腺頸淋巴結轉移早、常見分化好，惡性程度低，預后好外科學（第9版）病理類型 濾泡狀

10、腺癌常見于50歲左右中年人有侵犯血管傾向，血運轉移為主：肺、肝、骨、中樞神經系統頸淋巴結轉移：少，10%分化較好，惡性程度中等，預后較乳頭狀癌差 乳頭狀癌和濾泡狀腺癌統稱為分化型甲狀腺癌 外科學（第9版）病理類型 未分化癌多見于70歲左右老年人頸淋巴結轉移：早， 50%局部浸潤：氣管、喉返神經食管等血行轉移：易，肺、骨等分化差，惡性度高，預后很差，平均存活36個月，一年存活率僅5%15% 外科學（第9版）病理類型 髓樣癌來源于濾泡旁降鈣素（calcitonin）分泌細胞（C細胞）可經淋巴和血行轉移惡性程度中等，預后不如乳頭狀癌，但較未分化癌好外科學（第9版）臨床表現甲狀腺腫大或結節：為常見癥狀

11、，早期發現甲狀腺內有堅硬之結節，可隨吞咽上下移動壓迫或浸潤癥狀：大的腫瘤常可壓迫氣管，使氣管移位，并有不同程度的呼吸障礙癥狀。當腫瘤侵犯氣管時，可產生呼吸困難或咯血；當腫瘤壓迫食管，可引起吞咽障礙；當腫瘤侵犯喉返神經可出現聲音嘶啞遠處轉移表現：肺、骨外科學（第9版）診斷臨床表現B型超聲等輔助檢查細針穿刺細胞學檢查血清降鈣素測定外科學（第9版）診斷超 聲甲狀腺結節的超聲良惡性特征實性低回聲結節結節內血供豐富（TSH正常情況下）結節形態和邊緣不規則、暈圈缺如微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化同時伴有頸部淋巴結超聲影像異常彈性B超提示結節硬度4級以上純囊性結節由多個小囊泡占據50%以上結節體積

12、、呈海綿狀改變的結節提示良性提示惡性外科學（第9版）診斷 CT、MRI檢查 細針穿刺細胞學（FNAC)檢查外科學（第9版）診斷FNAB結果判定FNAB結果結節為惡性的可能性可能的病變類型取材無法診斷或不滿意1%4%細胞成分太少或僅為炎性成分良性03%膠質結節、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎或囊性病變等不確定5%30%細胞增生較活躍或濾泡性病變可疑惡性60%75%可疑乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤惡性97%99%乳頭狀癌、髓樣癌、轉移癌或淋巴瘤外科學（第9版）診斷FNAB適應證強度根據超聲檢查結果及病史，行FNAB適應證的強度單純囊性海綿狀混合性(囊/實性)實性低回聲結節 1cmAACE,ETA

13、,AME, Endocrine Practice，2010,16 (S1):1-43.外科學（第9版）診斷FNAB的適應證均可考慮FNAB檢查但在下述情況下，FNAB不作為常規：經甲狀腺核素：顯像證實為有自主攝取功能的“熱結節” 超聲提示為純囊性的結節 根據超聲影像已高度懷疑為惡性的結節甲狀腺結節不推薦常規行FNAB但如存在下述情況，可考慮超聲引導下FNAB：超聲提示結節有惡性征象伴頸部淋巴結超聲影像異常 童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史 18F-FDG PET顯像陽性 伴血清Ct水平異常升高1cm1cm外科學（第9版）分期甲狀腺癌的臨床分期外科

14、學（第9版）治療手術治療：手術治療是治療甲狀腺癌的重要手段之一滿足以上所有條件者 最小切除范圍：患側腺葉+峽部切除 指征： 無頸部有放射史 無遠處轉移 無甲狀腺外侵犯 無其他不良病理類型 腫塊直徑小于1cm外科學（第9版）2016中國PTMC專家共識：PTMC建議觀察指征1.非病理性高危壓型2.腫瘤直徑5mm3.腫瘤位于腺體內，不臨近被膜周圍組織侵犯4.無淋巴結或遠處轉移5.無青少年或兒童時期頸部放射暴露史6.無甲狀腺癌家族史7.病人心理壓力不大，能積極配合滿足以上所有條件，具備16屬于低危組治療外科學（第9版）治療 最大切除范圍：全甲狀腺切除 指征：頸部有放射史 已有遠處轉移 雙側癌結節 甲

15、狀腺外侵犯 腫塊直徑大于4cm 不良病理類型 雙側頸部多發淋巴結轉移明確的甲狀腺癌，有以上任何一條指征者外科學（第9版）治療 1.頸淋巴結清掃 最小范圍：中央區淋巴結清掃 臨床淋巴結陽性病人依據器官受累程度和淋巴結轉移的范圍 可選擇以下手術方式： 改良頸淋巴結清掃 根治性頸淋巴結清掃 擴大根治性頸淋巴結清掃 擇區性頸淋巴結清掃外科學（第9版）治療2.放射性核素治療：131I，適用分化型甲狀腺癌術后，遠處轉移3.TSH抑制治療：服用甲狀腺素片（干燥甲狀腺片、左甲狀腺素）4.放射外照射治療：未分化甲狀腺癌外科學（第9版）各種類型甲狀腺癌的比較病理類型乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌髓樣癌未分化癌年齡2040歲

16、、兒童50歲左右中年老年性別女性、兒童多見女性偏多男女相近男女相近轉移途徑淋巴血行為主淋巴、血行淋巴、血行惡性程度較低中度中度高度臨床表現單發，質硬不平、活動受限的腫塊，晚期可有氣管、食管受壓癥狀腫塊硬、邊界不清，發展較快有家族史，產生降鈣素，有低血鈣的表現浸潤廣泛，生長迅速，甚至先有頸、肺轉移治療手術根治手術、放療手術放療預后良好較差尚可極差發病比率70%15%少見 5%10%外科學（第9版）14良性多發結節甲功正常者，無壓迫癥狀者，觀察、多不考慮手術甲狀腺單發結節，尤其是兒童和男性病人，應警惕，多考慮手術細針抽吸細胞學檢查，結合核素掃描和試驗性治療決定是否手術23如術中冰凍切片報告為良性病

17、變，而術后石蠟切片報告為癌時，應根據前次手術方式確定是否再次手術治療七、甲狀腺結節診斷和處理原則甲狀旁腺功能亢進的外科治療第二節外科學（第9版）一、解剖生理概要上下甲狀旁腺的分布圖（側面觀）外科學（第9版）一、解剖生理概要甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（parathyroid hormone, PTH），其主要靶器官為骨和腎。PTH的生理功能是調節體內鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡，它促進破骨細胞的作用，使骨鈣（磷酸鈣）溶解釋放入血，致血鈣和血磷濃度升高。當其血中濃度超過腎閾時，便經尿排出，導致高尿鈣和高尿磷。PTH同時能抑制腎小管對磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。因此當發生甲狀旁腺功能亢進時，可出現高血

18、鈣、高尿鈣和低血磷。PTH不受垂體控制，而與血鈣離子濃度之間存在反饋關系，血鈣過低可刺激PTH釋放；反之，血鈣過高則抑制PTH釋放 外科學（第9版）二、病理原發性甲狀旁腺功能亢進包括腺瘤、增生及腺癌。甲狀旁腺腺瘤（parathyroid adenoma）中單發腺瘤約占80%，多發性約1%5%；甲狀旁腺增生（parathyroid hyperplasia）約占12%，4枚腺體均受累；腺癌僅占1%2% 外科學（第9版）三、臨床表現型：最為多見，以骨病為主，也稱骨型。病人可訴骨痛，易于發生骨折。骨膜下骨質吸收是本病特點，最常見于中指橈側或鎖骨外1/3處型：以腎結石為主，故稱腎型。在尿路結石病病人中，約有3%是甲狀旁腺腺瘤，病人在長期高血鈣后，逐漸發生氮質血癥 型：為兼有上述兩型的特點，表現有骨骼改變及尿路結石 其他癥狀可有消化性潰瘍、腹痛、神經精神癥狀