1、人身安全和違章違紀案例匯編概要目錄為什么會發生事故2事故冰山理論3事故等級金字塔5導致事故的危險因素6查找發生工傷事故的根源7安全的三個基本概念8慘痛的教訓（事故案例）9違章違紀23對違章的懲罰28安全生產事故分析體會29對違章者的忠告30肺腑之言31廣州供電段安全管理前進方向32警鐘長鳴351為什么會發生事故？不安全條件+不安全行為事故小事故是大事故的隱患！小隱患不除終釀成大悲?。?不安全行為不安全狀態死亡損工傷害醫務處理事故急救事故事故冰山理論3造成死亡事故與嚴重傷害、未遂事件、不安全行為形成一個像冰山一樣的三角形。一個暴露出來的嚴重事故必定有成千上萬的不安全行為掩藏其后，就像浮在水面的冰

2、山只是冰山整體的一小部分，而冰山隱藏在水下看不見的部分，卻龐大得多。 4100次違章可能也不會發生一次事故，但也可能一次違章你就連感到遺憾的機會都沒有了。你能把握違章發生事故的隨機性嗎？答案是肯定的：不能！你愿意將自己的安全建立在“幸運”的基礎上嗎？肯定不會！說到底最最關鍵的還是靠自己的安全意識和安全責任。記 錄 性 事 故非 記 錄 性 事 故 不安全的行為及潛在的危險輕微傷害輕傷重傷死亡事故等級金字塔5導致事故的危險因素事故的致因理論因果連鎖論事故是由人的不安全行為造成的。6環境 查找發生工傷事故的根源人與物的軌跡交叉理論人失誤物缺陷事故7安全的三個基本概念作業程序的標準化現場管理的規范化

3、自控、他控與互控 安全條件：暴露、糾正和防止不安全因素； 安全行為：學習安全地工作、檢修和維護。8慘痛的教訓（一）“2.9”陳某某電擊傷 概況: 2008年2月9日，某某網工區在某站2道進行設備整治。1：54分，陳某某在9192號軟橫跨2道加裝直吊弦，在后退靠近下行側平臺圍欄時與下行側軟橫跨下部固定繩的楔形線夾形成放電，產生的電弧將右肩和左腿燒傷。 原因分析： （1）進行V型天窗作業應具備“上下行接觸網帶電設備之間的間距大于2米，困難時不小于1.6米?！痹诖颂庍M行V型天窗作業，違反了此規定。（2）作業地點軟橫跨下部固定繩8節點絕緣子下行線有電側線夾處與檢修作業車作業平臺防護柵水平距離只有235

4、 mm，低于規定的1000mm。 防范措施： （1）凡不具備開V型天窗修的處所，在平面圖上用紅線將進行標注。（2）安排作業時對認真對照平面圖，對作業區段內禁止進行V型天窗納入分工預想會重點強調。9慘痛的教訓（二）“10.30”余某某被電弧灼傷 2008年10月30日，某某供電車間在某某車輛段南列檢新配電所的搬遷施工過程中，高壓班工長、電力線路技師余某某違章帶電蠻干，在沒停電的情況下拿鉗子安裝保險，不慎造成相間短路，產生電弧，造成雙手和面部被電弧灼傷。（圖為余某某在醫院接受治療）10慘痛的教訓（三）“10.27”楊某某被電擊傷 2008年10月27日，某某供電車間在某某所饋二01#桿至機務檢修低

5、壓所10KV電纜大修更換施工，在進行電纜耐壓試驗需要接電源時，因楊某某用鉗子帶電在路燈控制交流接觸器進線端上接線, 造成相間短路，導致左手中指、無名指燒壞0.5%，同時燒壞機務檢修低壓所500KVA饋四電源變壓器。11慘痛的教訓（四）“1213”連某某高處墜落摔傷 事故概況： 2005年12月13日凌晨2時38分某某網工區連某某在某某至某某區間進行接觸網綜合檢修作業。作業完畢后，連某某肩杠地線在返回的途中途經涵洞口時左腳踏空，墜落涵洞底部。 原因分析： （1）未認真進行修前調查，對作業點附近有涵洞可能會對人身安全不利因素在分工預想會上沒有分析、布置。（2）鐵路肩寬由原來1米至蓋涵處時僅為0.4

6、3米，原涵洞上面是有鐵欄被盜，推動了對行人的保護作用。（3）監護人走在前面，沒有對后面的地線人員進行聯控、提醒，錯過了防止事故的最后機會。 防范措施： （1）要結合作好修前調查，收集鐵路線上存在的環境不安全隱患進行安全風險研判，制定針對防范措施。（2）作業人員間要相互聯控，做好互控工作，確保整體作業組安全。 12慘痛的教訓（五）“7.4”意外死亡事故 概況: 2009年7月4日11時40分左右，電力工羅某某 、 謝某某在10kv自閉電力線路50#-51#-52#桿之間進行砍伐危樹作業。作業完畢，作業人員羅某某不慎跌入排水溝，滑落撞到涵洞口，送醫院后證實死亡。 原因分析: 直接原因是羅某某在作業

7、已經結束后在返回砍樹地點尋找通訊工具時，順排水溝臺階行走時踩在臺階的青苔上面滑后跌落排水溝并造成意外死亡。間接原因是勞動安全聯防互控措施落實不到位，兩名作業人員羅某 、謝某某沒有做好相互提醒，沒有做到雙人同崗、同出同歸。13慘痛的教訓（五） 防范措施: (1) 加強修前作業現場環境調查。要求作業組必須在作業前進行詳細的現場環境調查，對于可能危及人身安全的處所必須制定有針對性的卡控措施。(2) 完善職工作業著裝標準。針對不同環境下對于作業人員的著裝要求，進一步完善作業人員的著裝標準，并督促作業人員嚴格按標準著裝。(3)加強自控、他控、互控。作業過程中，要求作業組進一步加強自控、他控、互控，做到作

8、業人員之間相互提醒、雙人同崗、同出同歸。(4) 規范電力專業作業制度。針對電力專業作業程序簡化、作業標準不高的現象，進一步規范電力專業的作業制度，使現場作業人員職責明確、監護到位。14慘痛的教訓（六）“4.13”鐵路交通一般A1事故 概況: 2010年4月13日，韶關東網工區配合中鐵五局電務工程公司株六指揮部計劃在黃崗-韶關區間下行221#91#（k2046+475-k2042+445）進行倒舊桿作業。作業車運行到黃崗-韶關下行區間23#-25#支柱間時,當時未進入作業范圍,施工人員 認為該處地形比較開闊和平坦，方便卸支柱。在未經當天配合施工工作領導人同意的情況下，擅自改變當天計劃的作業內容和

9、作業地點，在23#-25#支柱間（k2040+450-k2040+500）將臨時存放在平板車上的10根廢舊支柱卸至該處鐵路欄柵外。在卸第六根支柱時支柱水平發生傾斜，支柱根部的一端侵入上行線限界，被上行通過的T254次旅客列車車頭右邊碰刮，造成作業人員2死3重傷，列車T254停車54分鐘，列鐵路交通一般A1事故。15“4.13”鐵路交通一般A1事故 原因分析: （1）無倒桿作業標準，無當天施工具體方案。一是無倒桿施工作業標準、無施工組織方案。二是無包保干部盯控制度，職責不清，對大修、更換平腕臂施工雖然每天安排至少車間干部跟盯，但對跟盯干部盯什么、卡什么，標準不明確，干部盯控沒有發揮應有作用，盯控

10、流于形式，暴露了我段標準意識差的問題。（2）施工前期組織不到位，準確工作不全不細。一是沒有督促施工單位在倒桿作業前共同制定“V”型天窗倒桿施工標準和施工組織方案。二是我段施工配合人員沒有與施工單位現場負責人建立常態的、快捷的聯系方式，僅有手機聯系一種方式，溝通聯系不暢通。三是施工協調會流于形式，施工會上既未了解平板車上舊支柱存放的情況，也未對次日倒舊桿作業布置詳細安全卡控措施。四是工作票安全措施針對性不強，當天的工作票在布置安全措施時，只是一般性常用措施，沒有針對鄰線有電有車的情況下倒桿作業制定卡控措施；五是每名施工配合人員分工不清晰，對跟盯監控的重點和關鍵不明確。（3）抓落實的力度不強，文件

11、執行流于形式。為了加強接觸網集中修、大修施工安全管理，2009年8月，我段專門制定了接觸網集中修（大修）施工安全細化措施，明確要求“各車間、各工區必須派出相對固定且業務水平較高、責任心強的職工駐點到施工單位，每天保證有一名職工派駐在施工單位，與施工隊同吃同住，同出同回，監督控制施工隊的隨意施工情況?！蔽募掳l后時間一長，部分車間班組逐漸松懈，在執行過程中打折扣。“4.13”事故就是因駐點人員跟盯另一處天窗，工區沒有及時增派人員全程跟盯軌道車，為事故發生埋下了隱患。（4）抓施工問題整改不強硬，施工監督辦法不多。4月10日，我段韶關車間大修配合參加跟班盯控的干部已經發現施工單位有超計劃范圍作業的現

12、象，僅在施工協調會上提出，要求施工單位整改，未采取進一步的強硬措施，甚至發出施工整改通知書或停工整改通知書，以引起施工單位高度重視，缺乏與施工單位管理層的溝通。另外，車間、工區對施工單位現場作業人員缺少有效的制約和考核，放任了施工作業人員違章。（5）現場盯控應變能力不強，應急處置不當?，F場配合人員沒有抓住關鍵，對預定時間施工人員沒有到達作業現場，僅安排由計劃的作業地點從南往北尋找，采取了最愚蠢的應急措施，沒有進一步采取跟進措施了解現場，沒有起到防止事故發生的作用。16“4.13”鐵路交通一般A1事故 防范措施: （1） 加強問題分析，抓住安全關鍵。安全科、技術科定期對施工安全進行全面的檢查，每

13、月覆蓋所有車間，每季覆蓋所有班組。所有檢查到的問題按章考核，并迅速、有效地抓好整改。（2）加強安全監督員培訓，提高監督員素質。一是將有關施工方面的文件匯總，對過長的文件要形成摘要，下發到各部門、各車間、各班組學習。二是舉行施工安全監督員培訓班，教會職工如何發現問題、如何抓住卡控重點，如何抓好問題的整改，特別是要教會職工，要敢于對施工人員考核，敢于給施工單位發書面施工安全整改通知書，當施工單位人員不接時，向段安全科匯報，必要時由上報集團安監室。（3）明確主體，加強施工單位管理和控制。牢固樹立“廣州供電段是大修和更換平腕臂施工的主體單位”的理念，將施工單位的人身、行車安全納入我段管理，加強對施工單

14、位人員的管理，要求施工單位所有參加施工的人員必須符合上線要求，同時要相對固定，對新進的人員要安排培訓，培訓合格方可上線作業，對不服從管理或違章蠻干的人員要禁止上線作業。只有對施工單位認真管理，嚴格控制，施工安全才會有可靠保障。（4）開展百日檢查反思，深入吸取“4.13”事故教訓。計劃在全段范圍內開展百日檢查反思活動，每周車間要反思存在的問題，每天車間主要人員要召開碰頭會思考安全問題，每月底組織全段范圍檢查，檢查百日檢查反思活動的開展情況，對流于形式的嚴肅處理，通過百日檢查反思，教育廣大干部職工牢固樹立“安全第一”的思想，解決安全生產中存在的慣性、傾向性、普遍性問題，扭轉我段當前安全被動局面。（

15、5）工作組進駐韶關檢修車間，開展幫促活動。由黨委書記鄺向陽、分管安全副段長孫少江牽頭，組織工作組進駐韶關檢修車間，對車間安全管理工作開展幫促活動，通過座談會、與職工談心、查擺問題、現場盯控檢查等方式，深挖“4.13”暴露的問題，舉一反三，通過整改，改變韶關檢修車間安全管理落后面貌，防止同類事故重復發生。17銘記血的教訓，別再讓親人流淚！帶電換電表，被電擊傷 1990年，高某某在某某管理所業務室更 換電表時，由于帶電作業造成相間短路，把手灼傷，至今手上仍有傷痕。掛牌造成相間短路，被電擊傷 1995年，某某電力工區李某某在某某間進行維修作業，掛“禁止合閘”標示牌時造成相間短路，被電擊傷。18要預防

16、死亡重傷害事故，必須預防輕傷害事故！踩空竹梯，摔落傷腰 1996年，某某水電段職工馬某某在進行電力作業時，從竹梯上踩空，跌落傷腰。未系好安全帶，摔下受傷 1997年，浙江某維修隊在原深圳供電段進行電力設備維修作業，作業人員在電桿上作業時沒有系好安全帶，從電桿上摔下受傷。電纜盤架傾倒，壓傷造成骨折 1998年10月28日，某某電力工區在某某貨場拆除某某遂道更換完的電纜盤架，由于防護措施不當，電纜盤架突然間轉動倒下，電力工段某某因躲閃不及被電纜盤架壓倒，經醫院診斷為：脛骨中下1/3粉碎性骨折，腓骨二處骨折。19 雨天超速駕駛，車損人傷 2003年5月4日17：50分，由于某某網工區兼職司機羅某某駕

17、駛機動車未確保安全駕駛，在雨天路滑的情況下，車速快，發現險情時，措施不當，處理不當，導致網工區巡視汽車在某某公路處翻車，造成汽車嚴重損壞，司機1人受傷。盲目動車，劃破手掌 2003年8月29日，某某網工區在某某間作業過程中，由于作業車負責人黃某某在沒有確認作業人員是否完全脫離接觸網的前提下，就命令作業車移動，盲目指揮，導致作業人員李某某被作業車卡線擋板劃破手掌。下車未踏牢，滑倒致扭傷 2003年9月14日，某某網工區在某某間上行線304#-340#間進行接觸網作業，作業車1與作業車2連掛到達作業地點后，兩車進行分解作業，由作業車2副司機黃某某下車摘鉤，黃某某從田野側下車時，由于安全意識薄弱，腳

18、未踏牢，造成滑倒，致使右腳扭傷。要預防輕傷害事故，必須預防無傷害事故！20要預防無傷害事故，必須消除日常不安全行為和不安全狀態！冒險取消地線，五人被感應電擊傷 2003年11月23日，某某網工區在某某站進行“V”型天窗作業，由于臨時取消36#接地線，作業前又未加裝短接線，冒險作業，作業人員在拆除負荷開關引線時造成開口作業，導致黃某某等五人被感應電擊傷。過鐵路不慎扭傷，造成右腳骨折 2007年3月12日，某某管理所員工廖某某去客技站車庫準備接車（支援春運跑車）。在客技站八道不慎扭傷右腳，當時覺得右腳無大礙，還繼續跑車，14日返回廣州后去醫院檢查，診斷為：右足第5跖骨基底骨折。 21安全管理者要有

19、寧聽罵聲不聽哭聲的魄力巡視檢查不慎掉溝，跌落造成骨折 2007年8月18日，某某網工區在某某地段配合工務段更換地感器，作業完畢后，賴某某與同事一起檢查供電線情況，在從南往北巡視過程中，當行至某某間上行230#支柱北頭時，不小心腳下踩空，掉下路基邊的水溝中，經醫院檢查，診斷為：左第5掌骨基底部閉合性骨折。穿高跟鞋作業，跌落造成刮傷 2007年8月30日，原某某管理所在開展團支部義務活動時，由于肖某某穿高跟鞋作業，踩空跌落至0.6米深的高壓電纜溝，背部被電纜蓋板刮傷。零件安裝不牢靠，滑落刮傷鼻子 2007年12月11日，鄒某某在某某網工區進行技術比武時，由于套管絞環未安裝牢靠，滑落后刮傷鼻子。22

20、違章違紀（一）“1.1”韶關高鐵供電工區孫世明碰觸“紅線” 概況: 2012年8月1日1時50分，集團公司安監室安全監察大隊在武廣高鐵韶關站檢查，發現廣州供電段駐站聯絡員（停電配合隧道拱頂病害整治）均未在行車室，而是在隔壁休息房睡覺，且已提前在運統-46上簽名登記維修施工銷點時間（登記施工銷點時間為5:17分）。 原因分析: （1） 責任心不強?！凹t線”管理辦法中明文規定“酒后上崗或班中打牌、飲酒、賭博、擅自脫崗?！睘榕鲇|“紅線”行為，韶關高鐵供電工區駐站聯絡員孫世明在學習了該條款，深知碰觸“紅線”后果，且在承諾書上簽字的情況下，仍然擅自在擔任駐站聯絡員崗位的情況下擅自離開行車室，是嚴重的瀆職

21、行為，充分暴露出其責任心不強的問題。（2）安全意識不牢。駐站聯絡員作為接觸網群體作業重要崗位，擔負著停送電及行車防護等重要職責，其職責履行的好壞關系著整個作業組的安全。韶關高鐵供電工區駐站聯絡員孫世明擔任駐站聯絡員崗位多年，熟悉其崗位標準的情況仍然嚴重違反標準，但卻對“高鐵無小事”的認識拋之腦后，充分暴露出其安全意識不牢的問題。 防范措施: （1）各“轉作風、減會議、上一線、保安全”活動專業檢查指導小組要組織車間干部職工學習該安全通報，教育干部職工認識到碰觸“紅線”行為引起的離崗、收入下降等嚴重后果，嚴防碰觸“紅線”行為。（2）各“轉作風、減會議、上一線、保安全”活動專業檢查指導小組要組織車間

22、干部職工認真學習安全“紅線”管理辦法，確保每位干部職工熟悉與崗位相關的“紅線”內容。 23 概況： 2012年1月2日15：50，段領導在源潭接觸網工區檢查時，發現當班接觸網工莫XX等3人與軌道車司機吳XX（休班）在源潭接觸網工區備班房內打牌，嚴重違反了勞動紀律，暴露了工長管理上的失職與車間對工區、特別是異地班組管理不到位的嚴重問題。 原因分析： （1）接觸工區在下午沒有安排業務學習和強化訓練工作，因職工工作和學習安排不合理、不夠飽滿，以至有時間打牌，違反勞動紀律，間接養成職工紀律松散的不良習慣。（2）工長思想上存在誤區，職工放松對自己的要求。認為職工能在工區備班，不外出，搶修時能有人參加作業

23、就行，存在對打牌娛樂無關大礙的錯誤思想，沒有考慮到打牌會影響到自身和別人的休息，影響班組的文明建設與隊伍的戰斗力，與王段長的嚴管理、嚴要求，創建一流供電段的理念不相適應。（3）對職工的正確引導不夠。集中修結束后，相對高強度的工作減低，沒有正確引導稍閑下來的職工進行在工作外學習更多的知識、本領和進行強化素質鍛煉，開展有益的娛樂活動等好的方面發展。（4）存在好人主義。工長對工區備班工作管理不嚴，包保干部監管不力，造成打牌噪聲在工區無人管，無人過問，車間不掌握情況。 防范措施： （1）全體干部職工要從主觀上認識兩違的危害性，對兩違現象要從源頭抓起。春運期間，車間管理人員、包保干部每周至少要抽查2次班

24、組的值班紀律，并當天用短信向主任、書記匯報。每個班組要組織職工要學習值班制度，明確值班的職責，重申當班期間不得做與值班無關事情。（2）源潭接觸網工區要將備班房重新規劃安排好，按休班和備班共用一房配置，備班人員嚴格執行備班制度。（3）源潭接觸網工區要將春運期間巡視（包括砍青）、業務學習、素質強化訓練計劃排好，特別是對業務學習要有針對性（如張三激光測量儀弱項時作為重點，李四做接頭實作項弱以實作為重點），包保干部要參與班組的業務學習和素質強化活動，并做好監督。（4）抓典型警醒所有職工。對離崗回家吃飯職工，車間抽查發現3次、或段抽查發現2次要調離本工區到車間異地工區工作。（5） 重視基礎管理工作，各班

25、組利用春運期間對臺帳記錄、技術基礎資料進行整理。違章違紀（二）“1.2”網工當班打牌24違章違紀（三）“1.23”駐站聯絡員值班離崗 概況： 2012年1月25日至1月28日，廣州南高鐵供電工區安排郭衛星在廣州南站駐站。1月25日23：13分至1月26日4：30分，在廣州北至廣州南區間上下行線k2268+600至k2291+000，人工車梯處理缺陷以及金沙洲隧道照明檢查作業，郭衛星在廣州南站信號樓駐站。26日10：20分，他在信號樓值班休息室起床后返回廣州南高鐵供電工區吃飯。10：30分，被集團公司領導、安監檢查時發現不在崗，同時沒有在信號樓進行請假登記。10：45分，郭衛星在接到趙嘉安監察的

26、電話后立即趕回廣州南站信號樓接受檢查，但事后未及時將檢查情況及存在問題向車間主任或支部書記匯報，被集團公司人事處在關于2012年春運干部作風督導檢查情況的通報（第三期）中對廣州南高鐵供電工區值班人員離崗問題進行了通報。 原因分析： （1）廣州南高鐵供電工區駐站聯絡員郭衛星責任心不強，在未向生產調度或供電調度請假，也未在信號樓進行請假登記的前提下擅自離崗，造成了極為惡劣的影響。同時，郭衛星在被檢查發現問題且受到集團公司檢查人員批評后，未及時將檢查情況及存在問題向車間主任或支部書記匯報，導致段及車間對上級檢查情況不掌握。（2）廣州南高鐵供電車間及廣州南高鐵供電工區管理不到位、人員安排不到位、后勤保

27、障不到位、檢查及指導不到位，未能為駐站人員提供后勤保障，未能檢查發現廣州南站駐站人員存在的問題，未能將廣州南站駐站工作納入車間春運方案，對于該事件負有管理責任。（3）包?？剖腋哞F技術科包保檢查不到位，未能及時發現車間對于廣州南站駐站人員的管理存在漏洞，未能加強對廣州南站駐站聯絡員的檢查、指導力度，對于該事件負有管理責任。 防范措施： （1）要求廣州南高鐵供電車間舉一反三，深刻反思車間管理層存在的問題，徹底消滅管理死角。（2） 要求廣州南高鐵供電車間做好廣州南站駐站聯絡員的后勤保障工作，幫助駐站聯絡員解決吃飯、洗澡等困難。從1月31日起由車間安排人員給廣州南站駐站聯絡員送飯，如駐站聯絡員返回工區

28、洗澡或臨時有事離開工作崗位時，車間必須安排人員頂替駐站聯絡員工作，確保春運期間廣州南站信號樓24小時有人駐站。（3）將該通報傳達給全體干部職工，各車間舉一反三、眼睛向內，認真自查本車間存在的問題，并制定針對性的整改措施。（4）安全科在節后春運檢查中要突出暗訪抽查工作，重點抽查各車間、工區的值班及作業情況，各包?？剖野Ｈ藛T及車間包保干部也應加強暗訪抽查工作，對于值班離崗、遲到、早退等值班紀律問題必須堅決打擊、嚴格考核。25 概況： 2010年8月6日12時05分，段領導在韶關東接觸網工區檢查工作時，拉搶修鈴，發現韶關東檢修車間接觸網工張志衡不按規定履行請假手續擅自離崗，經調查張志衡在值班日記本

29、上登記了請假外出看牙醫，但值班工長葉兆雄并不知情，是在未征得工長同意的情況下擅自離開工作崗位，時間超過40分鐘。 原因分析： 根據我段2009年3月19日發布的關于接觸網工區及軌道車運行工區零星假管理辦法的通知第二條規定:“零星假是指因臨時原因離開本工作崗位，請假時間在40分鐘以內的假別”，張志衡請假時間超過40分鐘必須按照有關規定辦理請假手續，但張志衡未嚴格執行該項規定。 防范措施： （1）責成韶關東檢修車間結合當前班組勞動紀律松散現象，制定出勞動安全管理考核措施，標準高一點、考核重一點，排列出工區人員請假較多的作為重點幫教對象，按“五定”要求建立關鍵人員幫促問題庫。（2）嚴格執行關于接觸網

30、工區及軌道車運行工區零星假管理辦法的通知規定。（3）7月1日至9月30日間，我段正開展“剎兩違、樹正氣、促管理”整頓季活動，在此期間發生的違反勞動紀律和值班紀律方面的問題一律升級處理。（4）安全科對韶關東檢修車間每月不少于二次抽查或訪暗，韶關東檢修車間對網工區每月不少于4次檢查。違章違紀（四） “8.6”值班離崗26 概況： 2011年3月24日江村網工區在大朗至江村站上行區間天窗作業完畢后，由大朗站開行56012次，經三線返回至下行到達場。3：19運行至下行編組場35道，在GYK收不到地面信號（當時地面信號顯示紅燈，機車信號顯示白燈）的情況下，擅自違章操作GYK，投入調車狀態運行338m。

31、原因分析： （1）值乘司機、學習司機GYK操作知識不熟練，對機車信號接收不到地面信號的非正常情況處理不清楚，盲目圖快，違章操作GYK。（2）棠溪運用指導組指導司機業務指導不力，對江村軌道車班人員日常業務疏于指導、調教，致使乘務員在跨站運行中遇非正常情況處理能力低下。（3）軌道車車間疏于對運用指導組指導司機管理能力的培養，工作安排未突出運用指導組指導司機業務調教、跟班卡控工作重點，導致乘務員執行規章制度馬虎、存有僥幸心理。（4）工作領導人陳海生（同為跟班干部）未認真履行盯控職責，對乘務員違章操作未能及時制止。 防范措施： （1）責令軌道車車間以安全大檢查為契機，結合兩個專項整治活動及提高乘務員標準化作業水平的整治活動，舉一反三，確保軌道車行車安全，切實落實如下整改措施。（2）運用指導組落實結合部管理措施，遇車班點人員變動，必須及時通知網工區值班工長。（3）軌道車車間在乘務員運用上原則上固定，因生產需要變動人員時要安排熟悉線路的乘務員頂替。新調入人員或不熟悉站場人員必須經過現場看道，熟悉站場信號、線路后方可安排其上崗。（4）嚴格落實“素質強化年”工作要求，提高乘務員作業標準和業務水平。由軌道車車間主管教育人員重點培訓非正常操作知識、GYK前期使用中存在問題及應吸取的教訓、標準化作業和確認信號時機。（5）軌道車車間再次