1、體溫管理的重要性和物理方案高朝暉回想：體溫對于危重患者的意義呼吸(R)R:成人1620次/分，兒童3040次/分，兒童的呼吸隨年齡的增長而減少接近成人的水平。呼吸次數與脈搏次數的比例為14。 體溫(T)脈搏(P)T： 腋下36-37CP：嬰幼兒130150次/分，兒童110120次/分，正常成人60100次/分，老年人可慢至5575次/分，新生兒可快至120140次/分。血壓(BP)BP) 理想血壓為120/80mmhg正常成人收縮壓為1218.7kPa(90140mmH)，舒張壓812kPa(6090mmHg)。新生兒收縮壓為6.78.0kPa(5060mmHg)，舒張壓45.3kPa(30

2、40mmHg。在40歲以后，收縮壓可隨年齡增長而升高。39歲以下收縮壓18.7kPa(140mmHg),4049歲20kPa(150mmHg),5059歲21kPa(160mmHg)，60歲以上22.6kPa(170mmHg)。四大生命體征之一反應病情變化體現病情嚴重程度發熱 發熱感染（感染性休克，死亡率高）術后發熱（一般指術后四天內，無其他感染）腦卒中 （死亡率高）利：發熱是機體的自我保護調動免疫系統抵抗疾病弊：發熱使機體消耗能量蛋白質分解病情加重低體溫癥是體溫變化的另一種變現象 36感染性患者居多（大多是年齡偏大、免疫力低下。感染性休克死亡率高）創傷患者(嚴重多發傷)術后（CPR心肺復蘇常

3、見）其他(如中毒洗胃、溺水)弊：凝血機制破壞、血液粘稠、缺血、缺氧、酸中毒利：（人為控制）保護重要臟器、降低氧耗低體溫低體溫癥死亡率高于發熱患者低體溫原因呼吸系統血液循環神經中樞（死亡率高）泌尿系統發熱原因呼吸系統血液循環消化系統神經中樞（死亡率高）40死亡率高影響溫度生命體征 干預 和 預防 應重視常見菌種：革蘭染色陽菌、真菌（死亡率高）針對措施方向 管源性感染： 血液循環、 泌尿系統 呼吸機、院內感染：呼吸系統感染患者易受影響：方案1：內分泌、營養代謝（糖、蛋白質、脂肪）方案2：物理管理低體溫物理管理 發熱物理管理相關術語核心體溫低體溫：核心體溫小于36C高體溫：核心體溫大于39C 四種散

4、熱方式：輻射、傳導、對流、蒸發低體溫原因暴露在空氣中機械通氣使用干冷的氣體：如氣體未經加溫濕化處理。補液：通常液體溫度低于體溫。麻醉誘導：體溫再分布術中沖洗低體溫危害低體溫帶來的危害 (4個C)Cardiac difficulties 心臟困難Coagulation effected 凝血影響Comfort of patient 安撫患者Cost to hospital 醫院成本 干預效果維持正常的核心體溫縮短了麻醉蘇醒的時間，降低了監護費用。-Lenhardt R., Marker E., Goli V., et al. Anesthsiology. December 1997; 87: 1

5、318-1323.有心臟風險因素的病人進行非心臟手術時，在圍手術期保持正常的核心體溫，可以減少因心臟事件造成的死亡及室性心律不齊的發生。-Frank SM, Fleisher LA, Breslow MJ, et al. JAMA. April 8, 1997; 1127-1134.行結直腸切除術的病人，在術中保持正常的體溫可以減少感染的發生，縮短住院時間。-Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R, et al. New England Journal of Medicine. May 9, 1996; 335: 1209-1215.在髖關節成形術中，保持正常的體溫可減少

6、術中出血和異源血的需求。-Schmied H, Kurz A, Sessler DI, et al. Lancet. February 3, 1996; 347:289-292.治療低體溫的方法1、棉毯2、紅外線加熱膜 3、提高室溫4、熱毯5、水毯 (CSZ)6、輸液加溫儀 (LEVEL 1)7、加溫氣毯 (Snuggle Warm)8、人工鼻過濾器（呼吸保溫、防止交叉感染）發熱的原因感染異常高代謝率 暴露在熱環境中丘腦損傷藥物過敏 溶血麻醉藥物反應 高體溫的危害心輸出量增加新陳代謝增加意識障礙損傷腦中暑致死治療方法降溫毯 (水/空氣)腋窩和腹股溝冰塊降溫冷水浸泡酒精插浴冰水洗胃Dantrol

7、ene 等退熱藥物直腸降溫（控污管帶、防止交叉感染）工欲善其事 必先利其器選擇合適的工具是解決問題的開始快速降溫 可達1.當腦部的這個區域受到壓迫或損傷時，會導致體溫調節的紊亂。-Lenhardt R.0kPa(5060mmHg)，舒張壓45.直徑大于3微米兒童的呼吸隨年齡的增長而減少接近成人的水平。, Marker E.蛛網膜下出血（SAH）機械通氣使用干冷的氣體：如氣體未經加溫濕化處理。手工調節水溫（442C度范圍）直徑大于3微米人體的核心體溫都維持在一個穩定的范圍體溫控制裝置（ARCTIC SUN2000 亞低溫治療儀）術后（CPR心肺復蘇常見）維持正常的核心體溫縮短了麻醉蘇醒的時間，降

8、低了監護費用。正常呼吸空氣15m3/24小時在室內正常情況下，肺內的空氣濕度是飽和的（37度下100%）四種院內普通感染的相關因素：直腸降溫（控污管帶、防止交叉感染）水毯 (CSZ)Blanketrol II 機器是目前流速最高的升降溫機，可以迅速升溫和降溫流速為121.1升小時（比同類產品快13）800瓦加熱器帶有預熱和預冷系統3種工作模式自動控制病人體溫（30C范圍）手工調節水溫（442C度范圍）單純監測病人體溫熱交換面積最大化，可以迅速開始體溫調節輸液加溫儀 (LEVEL 1) HOTLINE常規流速：50 5000 ml/hr將病人的輸液管路置于被加熱的循環水中，使輸入到病人體內的液體

9、為37oC- 41oC。接液體端循環水經過的管路肝素帽端接病人端水循環路徑無菌靜脈管路加溫氣毯 (Snuggle Warm)出風口過濾器能濾除微米的微塵。進風口過濾器，能濾除5微米的顆粒。人工鼻過濾器（呼吸保溫、防止交叉感染） 相對濕度溫度較低的空氣相對濕度溫度仍較低的空氣在英國，大約有16%的病人會院內感染，雖然大多數并不嚴重四種院內普通感染的相關因素：外科 -手術部位 特別是下消化道尿道-膀胱皮膚-褥瘡、潰瘍呼吸道-特別是下呼吸道呼吸道細菌病毒正常呼吸空氣15m3/24小時在室內正常情況下，肺內的空氣濕度是飽和的（37度下100%）這就意味著氣道溫暖濕潤著空氣使在37度下達到100%的相對

10、濕度。37度下絕對濕度時44gH2O/m3到達肺部的水總量是15X44=660g在24小時內相對濕度、溫度較低的空氣相對濕度、溫度較高的空氣人工鼻過濾器（呼吸保溫、防止交叉感染）1 膜過濾器2 纖維型過濾器 A 阻擋過濾（straining） 直徑大于3微米 B 慣性碰撞（inertia） 直徑大于1微米 C 攔截效應（interception） 直徑微米 D 擴散效應（Diffusion） 布朗運動 范得華力集水杯呼吸機H2O傳統型人工鼻 過濾器呼吸機HEPA（High Efficiency Particulate Air）五個等級10-14人工鼻過濾器（呼吸保溫、防止交叉感染） 相對濕度溫

11、度較低的空氣相對濕度溫度仍較低的空氣在英國，大約有16%的病人會院內感染，雖然大多數并不嚴重四種院內普通感染的相關因素：外科 -手術部位 特別是下消化道尿道-膀胱皮膚-褥瘡、潰瘍呼吸道-特別是下呼吸道呼吸道細菌病毒正常呼吸空氣15m3/24小時在室內正常情況下，肺內的空氣濕度是飽和的（37度下100%）這就意味著氣道溫暖濕潤著空氣使在37度下達到100%的相對濕度。37度下絕對濕度時44gH2O/m3到達肺部的水總量是15X44=660g在24小時內相對濕度、溫度較低的空氣相對濕度、溫度較高的空氣1 膜過濾器2 纖維型過濾器 A 阻擋過濾（straining） 直徑大于3微米 B 慣性碰撞（i

12、nertia） 直徑大于1微米 C 攔截效應（interception） 直徑微米 D 擴散效應（Diffusion） 布朗運動 范得華力集水杯呼吸機H2O傳統型人工鼻 過濾器呼吸機HEPA（High Efficiency Particulate Air）五個等級10-14人工鼻過濾器（呼吸保溫、防止交叉感染）合適的氣切（減少吸入性肺炎）VAP感染的原因 50% 以上使用呼吸機的病人延長 ICU 停留時間提高住院費 提高死亡率密閉式吸痰管（減少痰積存、防止交叉感染）ARROW抗感染中心靜脈導管（降低CVC相關性感染）內腔以分子形式結合的磺胺嘧啶銀和洗必泰，抗菌效果更持久、可靠1990年亞特蘭大

13、第三屆國際院內感染會議上，Dennis Maki醫生指出，導管相關感染的致病菌主要是：抗凝血酶葡萄球菌，腸球菌和念珠菌密閉式復用型腹內壓監測系統（降低尿道感染）控污管帶（直腸降溫、控制感染源）低體溫的利用亞低溫治療 核心體溫低于36C下丘腦的主要作用是調節人體的溫度80% 的溫度反應來自于內在的溫度感受器20% 的溫度反應來自于皮膚傳感器人體的核心體溫都維持在一個穩定的范圍 37.5 97.5F 99.5F當腦部的這個區域受到壓迫或損傷時，會導致體溫調節的紊亂。體溫調節紊亂的原因顱內壓升高（ICP）蛛網膜下出血（SAH）卒中（Stroke）顱腦外傷（TBI）深靜脈血栓（DVT）神經性發熱（腦腫

14、瘤、腦積水等）卒中每年卒中的病人有700,00085%的病人因腦動脈狹窄或閉塞導致神經細胞死亡25%的病人由于血管破裂在 24小時內死亡 顱腦外傷 (TBI)車禍、工傷.低溫治療核心溫度低于36低溫治療的分級： 輕度低溫(3336 ) 中度低溫(2832 ) 深度低溫(1727 ) 超深度低溫(16 以下) 低溫治療的作用降低顱腦損傷的致殘率與病死率降低腦組織耗氧量降低腦新陳代謝的速度（6%/ 1）降低顱內壓保護血腦屏障保護腦細胞膜結構減輕腦神經細胞損傷 抑制神經傳遞素的釋放國際推薦指引2007年ASA指引推薦，對自發性腦出血成年患者進行低溫治療。國際復蘇聯絡委員會( ILCOR)推薦臨床低溫治療,中心體溫維持3234。 低溫治療的并發癥呼吸道感染心律失常凝血功能障礙高血糖電解質紊亂低溫治療的適應癥心腦復蘇后顱腦損傷/顱內動脈瘤急性期癲癇持續狀態急性卒中急性心肌梗死惡性頑固性高熱低溫治療的要點及早降溫 足夠降溫 平順降溫緩慢復溫藥物降溫 ：有乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠靈物理降溫 ： 體表降