1、第PAGE8頁共NUMPAGES8頁2022年團隊部室上墻制度范文病案室工作制度1、貫徹落實國家法律法規和衛生行政部門、醫院的規章制度。2、制定并落實病案室管理工作的各項制度和崗位職責，每一崗位有具體明確的工作描述。工作人員必需堅守崗位，不得隨意脫崗，保管好病案，防止丟失。3、負責病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應、對外復印、分類編碼、質量監控、索引登記、存儲等，滿足患者、醫務人員、行政部門、保險及法律等對病案的需求。(1)嚴格遵守病案回收制度、借閱制度、復印制度等，熱情接待外來查訪人員。(2)保守病案的一切_，不得隨意泄漏病人隱私，不許利用工作之便隨意借閱病案。(3)按規定外借的病案，應定

2、期催還、歸檔，保管好病案信息資料。(4)各種編碼要認真仔細，遇到模糊的編碼分類，應閱讀病程記錄或與臨床醫師聯系，保證編碼準確，減少誤差。(5)定期檢查上架的病案，對插錯、漏檔、破損的病案及時糾正和修復。(6)住院病案要長期保存。應保持病案室清潔、病案排放整齊，做到室內通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災。4、依法收集醫療統計數據，進行統計分析并及時提供各種病案信息。5、負責審核病案中的各種病歷紙張是否符合醫院要求。6、加強業務知識學習，提高病案管理質量。病案回收制度1、患者出院_周內(包括死亡患者)病案回收至病案室。2、嚴格執行院內病案交接制度，病房工作人員與病案室工作人員交接查收后，在“病案

3、交接登記本”上簽名。3、病案室應及時向臨床科室查詢未歸病案的下落。4、病案室每月統計出院病案歸檔情況，及時向臨床科室和上級領導進行反饋。5、病案回收情況納入科室考核內容。病案借閱制度1、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病案(病歷)。2、門診復查須借用住院病案者，接診醫師負責填寫病案借條，患者攜帶借條和就診卡，交病案工作人員，由病案室工作人員負責送、收病案。3、再入院患者需參閱以前的住院病案時，由本院醫師攜帶再入院病案首頁及本人簽字蓋章的借條到病案室辦理借閱手續，三日內歸還；如需進修醫師等來借取病案，請攜帶再入院病案首頁及本院醫師簽

4、字蓋章的借條和本人進修證到病案室辦理借閱手續，三日內歸還。4、因科研需借閱病案時，科主任到病案室填寫借閱登記并簽字，普通醫師帶科主任簽字借條方可借閱。大批量借閱者分批提供，閱覽一律在病案室內，嚴禁帶出。5、下例情況可提供病案，但須憑科主任簽字借條，三日內送還。(1)醫療事故、糾紛病案討論。(2)教學、會診病案討論。6、出院病案資料為臨床醫、教、研工作服務，非本院臨床人員不得借閱。7、借閱者不得修改病案任何內容，不得毀損、轉借、拆散和丟失，不得擅自轉抄、復制病案，近期歸還。不得泄漏患者隱私。8、病案室應建立病案借閱登記，定期對病案借閱情況進行匯總，及時追回未歸檔的病案。病案(病歷)復印制度1、由

5、病案室負責全院病歷資料的復印、復制工作，其他任何部門及個人不得復印、復制患者的病案(病歷)資料。2、病案室有專人負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構等人員和機構復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，申請人應提供有關證明材料。3、可為申請人復印或者復制的病歷資料包括。門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。4、醫療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供

6、。5、未出院患者需要復印病歷資料者，由病案室對符合復印規定者，通知病區醫務人員，病區派專人將需要復印或者復制的病歷資料在規定時間內送至病案室復印。6、在申請人在場的情況下復印或者復制病歷資料。復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構加蓋證明印記。7、病案室應設立病歷復印登記本，按照規定收取復印或者復制病歷資料費用。病案(病歷)封存、啟封制度1、當患方要求封存病歷時，由主管醫師報科主任和病案室，醫護人員攜帶病歷原件，同患者或其近親屬一起到病案室，在醫患雙方共同在場的情況下進行封存。2、封存時院方先復印一份病歷，患方需要時按病案復印制度執行。3、封存的病歷可以是病歷原件，也可以是復印件。

7、病案室工作人員在封存件正面寫清病歷號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章，主管醫師在封存件上簽字認可封存內容。患者或其近親屬在封口處簽字或做標記。4、封存的病歷由病案室專人保管。任何人不得私自拆封。5、非正常工作時間封存病歷時，需行政值班人員在場并簽字，封存的病歷由行政值班人員暫時保管，上班時間交病案室保管。6、當患方要啟封病歷時，先到醫療科提交書面啟封申請(須有申請人簽字或手印)，醫療科負責人同意簽字后，攜申請與臨床主管醫師一起到病案室啟封病案(病歷)。病案室保留書面申請書。病歷書寫質量管理職責(一)臨床科室1、按規定的格式和內容書寫門(急)診病歷和住院病歷。2、由質控醫師、質控護士負責

8、本院住院患者的病歷質量(包括基礎、環節和終末質量)的檢查把關，協調科室間有關病歷事宜。定期抽查運行病歷、出院病歷的書寫質量，及時匯總、反饋，不斷提高病歷質量。3、上級醫師應指導和檢查下級醫師病歷的書寫，及時進行修改、補充、簽名，非本院醫師書寫的病歷內容須有本院執業醫師簽名。4、參加醫院統一_的病歷質量檢查活動。(二)病案室1、病案管理質檢人員負責抽查出院病歷質量并進行評分，及時匯總、分析，通報相關科室及上報醫院相關職能部門。2、參加醫院統一_的病歷質量檢查活動。協助臨床科室病案自查。病房病歷管理制度1、患者住院期間，病歷由病房管理，存放在護理辦公室。要保持病歷的整潔、完整，防止破損和殘缺。不得

9、丟失。2、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。3、患者轉科、會診或到他科檢查治療時，由病房工作人員遞送病歷，不得交患者或家屬攜帶。4、患者或親屬、司法機關需要查閱、復印或者復制病歷資料時，應在醫務人員按規定時限完成病歷后，由主管醫師與病案室聯系后，指定專門人員負責攜帶病歷，和患者一起到病案室復印。5、當發生醫療爭議需封存病歷時，由主管醫師報科主任和病案室，并有醫護人員帶病歷原件和患者或其近親屬同時到病案室，在醫患雙方共同在場的情況下封存，封存的病歷由病案室保管。6、患者出院(或死亡)后，主管醫師應按規定在_小時內填寫出院(死亡)

10、記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質控醫師根據“住院病歷檢查評分標準”進行檢查評分，在病歷首頁“質控醫師”欄簽字。值班護士要檢查護理相關病歷內容，按規定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質控護士”欄簽字。7、病房應在患者出院_小時后將病歷送病案室。要建立出院病歷登記本，嚴格執行院內病歷交接制度，雙方查收后簽名。8、任何人員不準將病歷資料提供給他人；不得擅自從病房直接復印病歷；不準扣留病歷資料；未經許可不得將病歷帶離醫院。9、要嚴格執行有關的法律、法規，恪守保密規定，保護患者隱私。2022年團隊部室上墻制度范文（二）心電圖室質量管理制度1、由醫

11、師填寫檢查申請單。2、遵守操作規程，要求圖像基線穩定、圖形完整。遇有特殊病例須增加導聯檢查。3、心電圖報告當天發出。遇有疑難病例，應_討論或與臨床醫師共同研究后書寫報告，必要時隨診復查。4、書寫檢查報告時，應做到對圖形分析認真、剪貼規范。5、各種資料須歸擋統一管理。6、室內儀器、設備指定專人管理，每月對心電圖機進行一次檢查調試，并做好使用、維修記錄。7、建立隨訪登記制度，對典型病例進行隨訪，取得臨床手術和病理檢查結果，以便質量監測統計，科主任每月檢查一次。危急值報告制度為了提高我院醫療質量，保障患者安全，根據衛生_危急值報告制度的行業規范，特制訂我院危急值報告制度。本制度適用于我院臨床、醫技各

12、科室。(一)“危急值”是指當這種檢查結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。本管理制度所指的檢查，除檢驗科外，新增了包括心電圖室、影像科、超聲科等。(二)醫院、科室建立危急檢驗項目表與制定危急界限值，并對危急界限值項目表進行定期總結分析，修改、刪除或增加某些檢驗項目，提出危急值報告的持續改進的具體措施，以適合于我院病人實際需要。(三)相關檢驗、檢查科室建立處理、復核確認和報告危急值的程序，做好詳細記錄，同時為臨床診斷提供預警提示。(四)臨床科室醫護人員對接

13、聽的口頭或電話及危急值報告系統通知的“危急值”或其他重要的檢驗(包括醫技科室其他檢查)結果，接聽/接收者必須規范、完整地記錄檢驗結果和報告者姓名與電話，確認后方可提供醫師使用。(五)臨床醫生接到危急界限值的報告后應及時識別，若與臨床癥狀不符，應_標本的留取情況，如有需要，即應重新留取標本進行復查，若與臨床癥狀相符，應有處理結果，并采取相應措施，必要時及時報告上級醫師、科室負責人和醫務科。(六)定期檢查和總結“危急值報告”的工作，重點追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善。(七)危急值報告是醫療糾紛、事故處理中舉證的重要依據，必須無條件遵守此規定。對不執行、不遵守危急值管理

14、制度引起的糾紛和差錯事故，按醫院相關規定加重處罰。(八)原則上，按年度對危急值標準進行討論、修改。臨床科室如要求對標準進行修改，需寫出書面要求，科主任簽字后交相應醫技科室修訂，并報醫務科備案。如遇科室間標準、要求不統一，由醫務科_協調解決。(九)質控與考核。臨床、醫技科室要認真_學習危急值管理制度，人人掌握危急值報告項目、范圍和報告流程。科室要有專人負責本科室危急值報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。危急值報告制度的落實執行情況，將納入科室質量考核內容。醫務科等職能部門將對各臨床、醫技科室危急值報告制度的執行情況和來自急診科、重癥監護病房、手術室等危重患者集中科室的危急值報告進行檢查，提出危急值報告制度持