1、兒童生長發(fā)育評估與治療聖馬爾定醫(yī)院 小兒內(nèi)分泌科 李欣蓉醫(yī)師兒童生長遲緩正常的生長決定身高的因素遺傳: X，Y，體染色體; 多基因基因: 突變影響身高的因素營養(yǎng)運動睡眠宮內(nèi)因素、健康/疾病、藥物心理因素各年齡階段的生長內(nèi)分泌對生長的調(diào)控生長激素 (growth hormone)類胰島素生長因子 (IGF-1)甲狀腺素 (thyroid hormone)性激素 (androgen、estrogen)下視丘腦垂體性腺釋素生長素釋素體抑素Somatostatin生長板類胰島素生長因子; IGFBPs, IGF-R生長素; pulsatile secretion, GHR, GHBP性激素(andro

2、gen, estrogen)Thyroid hormone (甲狀腺): post-natal growth, permissive5 cells; 6 hormones (GH, PRL, TSH, ACTH, LH/FSH)類胰島素生長因子; IGFBPs, IGF-R評估兒童生長發(fā)育病史:出生史(體重、身高、妊娠週數(shù))、發(fā)展史、家族史、疾病史。理學(xué)檢查: 測量頭圍、身高、體重。身材比率: 骨骼、軟骨發(fā)育異常。外觀: 特徵異常畸形 癥候群。實驗室檢查: 骨齡:診斷、生長潛力 (Greulich & Pyle, Bayley & Pinneau) CBC、 電解質(zhì)、尿液檢查、甲狀腺功能、 G

3、H、 IGF-1, 染色體測量頭圍: 將軟尺繞過眉間隆突點(the glabella)和枕外粗隆最突點(the inion)量得, 亦即繞過額頭和枕部的最突出點量得測量嬰兒身高: 需要一人固定其頭部，另一人則將其下肢拉直，足底和其下肢垂直。利用infant meter，或是可移動的測量尺在嬰兒固定後量得正確身高。兩歲後的小朋友可以站立姿勢來量身高。通常站著測量會比躺著測量的身高少大約1.25公分。站著量身高時應(yīng)赤足並伸直雙腿，背對硬壁使身體儘量完全直立。並應(yīng)將髮夾或髮捲移除。生長的評估生長曲線(growth curve)正確的身高和體重應(yīng)記錄在生長曲線圖上，以利及時診斷生長的異常與同性別、年齡

4、、種族的兒童比較與孩子以前的記錄比較：大多數(shù)兒童會循著同一條生長曲線生長，生長速度正常的孩子，通常是健康的。 與父母身高比較: 標的身高 標的身高(Target height)Midparental height以父母身高計算子女成年身高的遺傳潛力例如: 父親170 公分 母親160公分男孩 標的身高(170 + 160 + 12)/2=171 ( 7.5) 公分女孩 標的身高(170 + 160 - 12)/2=159 ( 6)公分+ - 12 : 成年男女性平均身高差 7.5 or 6 = 1.28 SD = the 10th to 90th centile range生長遲緩的定義身高在

5、第三百分位以下(-2標準誤差)。遺傳身高的-2標準誤差。生長速度: 4公分/年。生長遲緩常見的病因1. 體質(zhì)性生長與發(fā)育遲緩 Constitutional delay of growth (CDG)2. 家族性(遺傳性)矮小 Familial short stature (FSS)3. 生長激素缺乏癥 Growth hormone deficiency (GHD)4. 透納氏癥 Turners syndrome正常的矮小(佔60%)家族性矮小癥Familial short stature體質(zhì)性生長與發(fā)育遲緩癥Constitutional growth delay家族性矮小癥Familial s

6、hort stature 維持正常生長速度大多數(shù)體重與身高等比例或更好骨齡:正常甲狀腺功能、生長激素：正常父母矮小預(yù)估成人身高與父母遺傳預(yù)估值接近鑑別診斷: 合併其他因素或疾病Familial short stature. From Lifshitz and Tarim, Int Pediatr 1995; 9: 181-188體質(zhì)性生長與發(fā)育遲緩癥Constitutional growth delay家族史：母親初經(jīng)年齡，父親青春期年齡較晚維持正常生長速度大多數(shù)體重比身高差或等比例實驗室檢查(血液常規(guī)、電解質(zhì)、甲狀腺功能、生長素)：正常骨齡延遲、青春期延遲:依骨齡預(yù)估成年身高，落於標的身高期

7、望值內(nèi)鑑別診斷：營養(yǎng)因素、 器官性疾病、 內(nèi)分泌疾病、 染色體疾病或其他先天性異常From Tanner and Buckler Eur J Paediatr 1997;156:248-9From Lifshitz and Cervantes, In: Pediatric Endocrinology, 3rd ed, 1996: 1-18病理性矮小(pathological short stature)長期嚴重疾病: 心臟病、腸胃疾病、慢性腎衰竭骨骼異常: 如 成骨不全( Achondroplasia, Hypochondronplasia)，佝僂癥（Rickets)內(nèi)分泌疾病: 先天性甲狀腺

8、低功能癥、橋本氏甲狀腺炎、腦垂腺低功能癥、庫辛氏癥(Cushings syndrome) 、假性副甲狀腺低功能癥 (Pseudohypoparathyroidism)、生長激素缺乏癥(Growth hormone deficiency)先天性異常: 如 透納氏癥(Turner syndrome)生長激素缺乏癥Growth hormone deficiency, GHD病因: 先天性、遺傳性、次發(fā)性。癥狀: 生長遲緩、低血糖、智能發(fā)展(TSH)、尿崩癥(ADH)。實驗室檢驗:身高低於第三百分位或生長速率 4 cm/年骨齡遲緩:：比實際年齡遲緩兩個標準差生長激素:兩項以上檢查的生長激素數(shù)值 10

9、ng/ml治療: 未治療成人身高: - 3.1 - 4.7 SDS。治療 :每天睡前皮下注射生長素。生長激素使用健保規(guī)定限生長激素缺乏癥及透納氏癥候群患者使用。生長激素缺乏癥必須符合下列一至三項（全部）或第四項之診斷。施行INSULIN, CLONIDINE, L-DOPA（WITH OR WITHOUT PROPRANOLOL），GUCAGON, ARGININE檢查有兩項以上之檢查生長激素值小於10 ng/ml或20 mU/L。生長速率一年小於四公分或身高低於第三百分位，需具備醫(yī)療機構(gòu)之身高檢查每隔兩個月一次，至少六個月以上之記錄。骨齡比實際年齡遲緩至少二個標準誤差（請檢附骨齡光檢查報告）

10、。生長激素使用的副作用甲狀腺功能低下胰島素敏感度下降、血糖異常腦水腫股骨頭生長板滑脫、脊柱側(cè)彎透納氏癥候群 (Turners syndrome, TS)發(fā)生率: 1:4000活產(chǎn)女嬰癥狀: 身材矮小、脖子短、蹼狀頸/頸部皮膚寬鬆、盾狀胸、先天性淋巴腫、肘外翻、心臟血管/腎臟異常、反覆性中耳炎、脊柱側(cè)彎、指甲發(fā)育不良、第四掌骨較短、生殖腺發(fā)育不良（卵巢沒有濾泡結(jié)構(gòu)、卵巢功能退化）。生長: 兒童期生長稍慢無青春期發(fā)育成年身高: 矮20公分(139-146.8cm)診斷: 染色體 (50% 45,X; others 45,X/46,XX or 46,Xi(Xq).治療:生長素、 性激素、 卵子捐贈T

11、urner syndrome:蹼狀頸 染色體： 45, X (女生)Turner syndrome: short 4th metacarple bone, left hand第四掌骨短小透納氏癥候群病人使用生長激素治療的健保規(guī)定1. 診斷：染色體部份或全部缺乏。（請檢附檢查報告）2. 病人無嚴重心臟血管、腎臟衰竭等危及生命或重度脊椎彎曲等影響治療效果的狀況。3. 開使治療條件：（1）年齡至少六歲。（2）身高低於第三百分位以下且生長速率一年小於四公分，須具醫(yī)療機構(gòu)身高檢查，每隔三個月一次，至少一年以上之記錄。（3）骨齡14歲（請檢附骨齡光片）性早熟正常青春的發(fā)育正常青春發(fā)育的調(diào)控:下視丘 (促性

12、釋素, GnRH) 腦垂體 (濾泡激素, FSH; 黃體素, LH)性腺(睪丸、卵巢)睪固酮(Testosterone), 雌激素 (Estradiol) 啟動: 遺傳、種族、營養(yǎng)、健康、疾病進行時間: 男(4-5年)/女(3-4年、初經(jīng))生長的第二個黃金期男性成熟分期*SMR陰莖陰毛睪丸1無無無(1-3cc)2稍大稀疏，長稍黑陰囊薄大(4-5cc)3較長較黑，卷曲少量較大(6-10cc)4寬度，龜頭增大粗，卷，比成人少更大，陰囊色黑(10-13cc)5成人型成人型，大腿內(nèi)側(cè)成人大小(14c)TestesPrader orchidometer, prepubertal: 2.5 cm or 4

13、 ml, Sertoli cell mainly.Spermarche (13.3y); Ejaculation (13.5y);Voice change (13.9y)1962 Tanner JM*SMR: sexual maturation rate.女性成熟分期SMR乳房陰毛1無無2小突起，乳暈增大稀疏，直沿陰唇3乳房及乳暈增大較黑，卷曲，量增4乳房及乳暈形成第二突起，乳頭明顯增大粗，卷，量大蓋住陰阜5乳頭突出，成人型成人倒三角型1962 Tanner JMOrchidometer睪丸測量器睪丸體積4cc: 開始啟動青春期性徵發(fā)育正常情況下女生最先的第二性徵是乳房發(fā)育，男生是睪丸長大、陰

14、囊色素及皺褶加深其他第二性徵: 陰毛、青春痘、腋毛、女性月經(jīng)和男性陰莖增長、時常搏起。臺北市學(xué)童性發(fā)育橫斷式研究: 綜合民國78年, 618歲,1668人(M:927人, F:741人)平均年齡 (yr)男生睪丸1114快速膨大陰莖10.22.1陰毛12.41.2腋毛13.52.2女生乳房9.52.1陰毛11.82.4初經(jīng)12.41.2 (10-14.8)腋毛12.82.7初經(jīng)年齡的轉(zhuǎn)變Advanced since 1840, slowing of this trend since 1965.性早熟 (Precocious puberty)定義:男生在9歲前，女生在8歲前出現(xiàn)第二性徵是性早熟

15、。女生:男生= 10:1 病因: 特發(fā)性(女: 90%)病理性。 癥狀: 第二性徵生長骨齡：進展速度(快/慢/暫時性)診斷: 病史、理學(xué)、檢驗 (Ht, Wt, Tanner staging, BA, PAH, GnRH)性早熟真性性早熟 (中樞性性早熟) : 由下視丘、腦垂腺啟動，可能因中樞神經(jīng)的惡性或良性腫瘤。找不到任何腦部病變，則稱之為”特發(fā)性”性早熟假性性早熟: 全是有特殊病因的，包括外源性(如誤服口服避孕藥)和內(nèi)源性雄性素或雌性素作用，例如先天性腎上腺增生癥(Congenital adrenal hyperplasia) ，卵巢、腎上腺的腫瘤，或男嬰發(fā)生肝母細胞癌。假性性早熟的男生不

16、會有睪丸增大的現(xiàn)象。性早熟的病因病因男女 特發(fā)性 90% 中樞神經(jīng) Hamartoma 其他腫瘤 神經(jīng)病變 水腦、感染、 外傷、次發(fā)性25-75%假性性早熟： 藥物，卵巢、睪丸 、腎上腺腫瘤等腎上腺增生癥Leydig瘤hCG腫瘤家族性男性早熟McCune Albright自發(fā)性卵巢水囊卵巢腫瘤Hepatoblastoma, precocious pubertyAdrenal carcinoma, precocious puberty性早熟的治療治療: 社心、身高; 健保、個人(是否需治療)真性性早熟：長效GnRH analogue、治療原本病因假性性早熟：治療原本病因長效GnRH analogue治療條件： i 開始發(fā)育的年齡：女孩歲, 男孩歲。 ii 骨齡加速：較年齡至少超前年。 iii預(yù)估成人身高（Predicted Adult hei