1、早晨和晚上為重第二十七章 顱內(nèi)壓增高與腦疝 腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)： 顱內(nèi)壓不超過(guò) 35mmH，g 灌注壓不低于 40-50mmHg，腦血管就能依血液內(nèi)的化學(xué)因素（主要是動(dòng) 脈血二氧化碳分壓）產(chǎn)生血管收縮或舒張，是腦血流保 持相對(duì)恒定。 全身血管加壓反應(yīng)【即柯興氏反應(yīng)Cushing 】： 顱內(nèi)壓超過(guò) 35mmH，g 灌注壓低于 40mmHg以下，腦處于缺氧狀態(tài)， 腦血管調(diào)節(jié)功能基本喪失，處于麻痹狀態(tài)。機(jī)體通過(guò)自 主神經(jīng)系統(tǒng)反射，使全身血管收 增加。同時(shí)呼吸深慢提高血氧飽和按度吩，咐動(dòng)作最后導(dǎo)致 BP升高， P 慢， R 深慢的三聯(lián)反應(yīng)，即為【定位C反u應(yīng)shing 反應(yīng)】。 分期與臨床表現(xiàn)】疝【與小腦

2、幕切跡疝相比， 較早，瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。枕骨大孔疝特點(diǎn)】： 生命體征變化出現(xiàn)第二十八章 顱腦損傷1.2.3.縮，血壓升運(yùn)高動(dòng)心反輸應(yīng)出量屈曲反應(yīng)代償期： 顱內(nèi)壓可保持正常，臨床上過(guò)不屈會(huì)反出應(yīng)現(xiàn)（顱去壓皮增層高）的癥 狀。早期： 逐漸出現(xiàn)顱壓增高的表現(xiàn)，如 度缺血缺氧。但由于腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能良好，仍能保持足 夠的腦血流量。高峰期： 病人出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高 “三聯(lián)征”頭痛、伸展反應(yīng)（去腦）無(wú)頭痛反應(yīng)、嘔吐、腦組織輕嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫 。 頭痛： 呈進(jìn)行性加重過(guò)程，部位多見于額、雙顳及枕以第一節(jié) 概述【格拉斯哥昏迷計(jì)分（ GCS）】： 計(jì)分計(jì)分輕型：中型：言語(yǔ)反應(yīng)正確不當(dāng)錯(cuò)亂難辨不

3、語(yǔ)睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼不睜眼13-15 分，傷后昏迷時(shí)間 20 分鐘；9-12 分，傷后昏迷時(shí)間 6小時(shí)；或在傷后 24 小時(shí)內(nèi)意重型：識(shí)惡化并昏迷 6 小時(shí)。第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高【顱內(nèi)壓（ ICP）】：是指顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。? 正常顱壓：成人： 0.7-2.0KPa （ 80-180mmH2O） 兒童： 0.5-1.0KPa （ 50-100mmH2O）【病因 】：腦體積增加：最常見的原因是腦水腫。顱內(nèi)血容量增加；顱內(nèi)腦脊液量增加：腦脊液分泌過(guò)多，見于脈絡(luò)從乳頭狀瘤；腦脊液吸收障礙，蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞；顱內(nèi)靜脈竇血 栓形成；腦脊液循環(huán)障礙，先天性導(dǎo)水管狹窄或閉鎖，交通 性

4、腦積水，梗阻性腦積水。顱內(nèi)占位病變：顱腔內(nèi)額外增加的內(nèi)容物，包括腫瘤、 血腫、膿腫等。顱腔狹小，狹顱癥患者。【影響因素】：年齡病變擴(kuò)張速度病變部位伴發(fā)腦水腫程度病理生理】腦脊液的調(diào)節(jié)：顱內(nèi)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液被擠入椎管；腦脊液的吸收加快；由于脈絡(luò)從的血管收縮，腦脊液的分泌減少。腦血流量的調(diào)節(jié)：嘔吐： 胃腸功能紊亂，與進(jìn)食無(wú)關(guān)，嘔吐時(shí)間多出現(xiàn)于 頭痛劇烈時(shí)，呈噴射性。視神經(jīng)乳頭水腫： 表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤高 起，靜脈怒張，迂曲，嚴(yán)重者可伴有視網(wǎng)膜滲出、出血 等。晚期部分病人視力減退，查視野生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。? 以上為顱內(nèi)壓增高的三大主征。衰竭期： 病人深昏迷、一切反應(yīng)和生理反射均消失。

5、腦組織 幾乎無(wú)血液灌流。【處理】一般處理：頭高位，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，觀察 血壓、脈搏、呼吸，為查明病因做好準(zhǔn)備。去除病因：腫瘤切除，血腫清除，腦積水分流， 控制感染降顱壓：脫水：限制液體攝入；滲透性脫水：甘露醇；利尿 性脫水激素療法。冬眠低溫療法。過(guò)度換氣，降低 PaCO2，使腦血管收縮，減少腦血容量， 降低顱內(nèi)壓。手術(shù)包括側(cè)腦室穿刺引流， 顳肌下減壓術(shù)和各種腦脊液分 流術(shù)等。第二節(jié) 腦疝? 顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高達(dá)到一定程度時(shí)，可使一部分腦 組織移位， 通過(guò)一些空隙， 被擠至壓力較低的部位， 即為【腦 疝】。【分類】：小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝、大腦鐮疝、小腦幕切跡上第三節(jié) 顱骨

6、骨折顱蓋骨折【治療】：線性骨折本身無(wú)需處理。但如骨折線通過(guò)腦膜血管溝或靜脈 竇時(shí)，應(yīng)警惕硬膜外血腫的可能。【凹陷骨折的手術(shù)指征】 ：合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔；因骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙；在非功能部位的小面積凹陷骨折，深度超過(guò)1cm 者位于大靜脈竇處的凹陷性骨折開放性骨折的碎骨片易致感染須全部取除， 硬腦膜如果破 裂應(yīng)予縫合或修補(bǔ)。顱底骨折 【臨床表現(xiàn)】：耳鼻出血及腦脊液漏，腦神經(jīng)損傷，皮下或 粘膜下淤血癍。顱前窩骨折 ：常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻 漏、球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（熊貓眼，眼鏡征） 、顱內(nèi) 積氣，甚至損傷嗅、視神經(jīng)。顱中窩骨折 ：可累及蝶骨和顴

7、骨。蝶骨骨折伴腦膜破裂時(shí)， 血液和腦脊液經(jīng)蝶竇鼻腔流出， 形成鼻漏。 顳骨巖部骨折伴中 耳鼓膜破裂時(shí)， 腦脊液經(jīng)外耳道流出形成耳漏， 鼓膜完整時(shí)經(jīng) 耳咽管鼻腔流出。 可發(fā)生面神經(jīng)和聽神經(jīng)損傷。 傷及內(nèi)此可累 及視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和展神經(jīng)損傷。骨 折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。顱后窩骨折： 骨折累及巖骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部 可見皮下淤血， 或在咽后壁發(fā)現(xiàn)粘膜下淤血。 骨折線居內(nèi)側(cè)者 可出現(xiàn)舌咽神經(jīng)，迷走神秘，副神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷。【治療】：絕大多數(shù)顱底骨折無(wú)需特殊治療，主要治療腦損傷，但 有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，以免引起顱內(nèi)感染，對(duì)沒 有自愈的腦脊液漏

8、可采用手術(shù)封閉漏口， 骨折片壓迫顱神經(jīng)時(shí)可進(jìn) 行手術(shù)減壓。第四節(jié) 腦損傷腦震蕩【臨床表現(xiàn)】：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，一 般不超過(guò)半小時(shí)。伴有面色蒼白、瞳孔改變、出冷汗、血壓下降、脈弱、呼吸 淺慢等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂的表現(xiàn)。意識(shí)恢復(fù)后，對(duì)受傷當(dāng)時(shí)和傷前情況不能記憶，即逆行性遺? 可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復(fù)。 【治療】： 無(wú)需特殊治療，一般臥床休息 5-7 天，酌用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 藥物；預(yù)后良好。腦挫裂傷【臨床表現(xiàn)】意識(shí)障礙：最突出的癥狀之一。傷后立即發(fā)生，持續(xù)時(shí) 間長(zhǎng)短不一。頭痛、惡心、嘔吐。生命體征： 顱內(nèi)高壓，可出現(xiàn)血壓升高，脈搏徐緩和呼 吸

9、深慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)病理呼吸。局灶癥狀和體征： 傷后立即出現(xiàn)與裂傷部位相應(yīng)的神經(jīng) 功能障礙和體征。【治療】：一般處理：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化。重型 病人應(yīng)采取頭高位 15-30 ，保持呼吸道通暢。水電解質(zhì)平 衡、及時(shí)處理躁動(dòng)和癲癇，高熱。還有腦保護(hù)、促蘇醒和功能 恢復(fù)治療。防止腦水腫或腦腫脹；手術(shù)治療：包括腦挫裂傷灶清除，額極或顳極切除，顳肌下減 壓或骨瓣切除減壓等。彌漫性軸索損傷【 彌漫性軸索損傷 】：是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時(shí)，因剪應(yīng) 力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷。 診斷治療 困難；預(yù)后差。原發(fā)性腦干損傷【臨床表現(xiàn)】：意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，多較嚴(yán)重，持

10、續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。瞳孔變化：表現(xiàn)為雙瞳不等，大小多變。或雙瞳極度縮小，或 雙瞳極度擴(kuò)大。眼球位置和運(yùn)動(dòng)異常：損傷累及動(dòng)眼，滑車和展神經(jīng)核，導(dǎo)致 斜視、復(fù)視和相應(yīng)眼球運(yùn)動(dòng)障礙。椎體束征和去腦強(qiáng)直：出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)和病理反射生命體征變化：呼吸功能紊亂：呼吸節(jié)律不整、抽泣樣呼吸； 循環(huán)功能衰竭：血壓下降，脈搏細(xì)弱。其他癥狀：有消化道出血和頑固性呃逆。第五節(jié) 顱內(nèi)血腫 硬膜外血腫【發(fā)生機(jī)制】： 主要來(lái)源是 腦膜中動(dòng)脈 ，除此之外，還有 顱內(nèi)靜脈竇，腦膜中靜脈，板障靜脈或?qū)а軗p傷。多見于顳部， 額頂部和顳頂部。【臨床表現(xiàn)】：意識(shí)障礙【臨床分型】 ：原發(fā)腦損傷輕、傷后無(wú)原發(fā)昏迷，待血腫形成后出現(xiàn)意 識(shí)障礙原發(fā)腦損

11、傷略重、 傷后一度昏迷， 隨后完全情形或好轉(zhuǎn)， 但不久又陷入昏迷（中間清醒）原發(fā)腦損傷較重、傷后昏迷進(jìn)行性加重或持續(xù)昏迷。顱內(nèi)壓增高： 頭痛、 惡心、 嘔吐， 伴血壓升高， 呼吸脈搏緩慢。瞳孔改變：形成腦疝出現(xiàn)瞳孔改變：早期動(dòng)眼神經(jīng)受到刺激， 患側(cè)瞳孔縮小；隨即由于動(dòng)眼神經(jīng)受壓，患側(cè)瞳孔散大。腦疝 繼續(xù)發(fā)展，中腦動(dòng)眼神經(jīng)核受損，則雙側(cè)瞳孔散大。神經(jīng)系統(tǒng)體征：傷后立即出現(xiàn)的局灶癥狀和體征。 【硬膜外血腫與硬膜下血腫 CT鑒別】：硬膜外血腫： 顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的雙凸鏡型或弓形高 密度影。硬膜下血腫： 腦表面新月形高密度影、 混雜密度或等密度 影，多伴有腦挫裂傷和腦受壓。第三十四章 頸部疾病第一

12、節(jié) 甲狀腺疾病【解剖生理】：喉上神經(jīng)： 分內(nèi)支（支配喉粘膜、 損傷時(shí)飲水返嗆） ，外支（支 配環(huán)甲肌，使發(fā)音減弱易疲勞）喉返神經(jīng)： 分前支（支配內(nèi)收肌，損傷時(shí)聲帶處于外展位， 聲音嘶啞）和后支（支配外展肌，一側(cè)損傷處于內(nèi)收位，聲 音無(wú)改變。兩支損傷呼吸困難窒息）單純性甲狀腺腫【病因】：甲狀腺素原料（碘）缺乏；甲狀腺素需要量增加甲狀腺素合成和分泌的障礙。【治療原則】：1、青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫：多食含碘豐富食物， 不需藥物治療。2、20 歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫病人：小劑量甲狀腺素30-60mg/ 日二次、口服 3-6 個(gè)月為一療程；3、【手術(shù)指征】： 壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引

13、起臨床癥狀者胸骨后甲狀腺腫巨大甲狀腺腫影響生活和工作者結(jié)甲繼發(fā)甲亢結(jié)甲疑有惡變甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療【分類】原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤【臨床表現(xiàn)】：甲狀腺腫大；性情急躁，容易激動(dòng)；失眠、兩手顫動(dòng)，怕 熱，多汗，皮膚潮濕；食欲亢進(jìn)但卻消瘦、體重減輕；心悸、脈快有力、脈壓增 大（收縮壓升高） ；內(nèi)分泌紊亂；【診斷】： 臨床表現(xiàn) +檢查基礎(chǔ)代謝率 = （脈率 + 脈壓） - 111 ；甲狀腺攝 131 I 率的測(cè)定：2h 25%，24h 50% ，吸 131I 高峰提前；血清中 T3 和 T4 含量的測(cè)定 【治療】：手術(shù)、抗甲狀腺藥物、放射性碘治療是治療甲亢的主要 方法。【手術(shù)指征】 ：繼發(fā)性

14、甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；抗甲狀腺藥物或 131I 治療后復(fù)發(fā)者妊娠早、中期有上述指征者 【禁忌證】：青少年患者癥狀較輕者老年人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者 【術(shù)前準(zhǔn)備】 ：一般準(zhǔn)備術(shù)前檢查：全身檢查，化驗(yàn)檢查頸部透視或攝片，了解有無(wú)氣管移位或受壓心電圖檢查喉鏡檢查，確定聲帶功能基礎(chǔ)代謝率藥物準(zhǔn)備：硫氧嘧啶類藥物加碘劑：硫氧嘧啶類藥物口服（ 2-4M） 碘劑口服（ 1-2W） 手術(shù)? 【碘劑準(zhǔn)備】：采用盧戈溶液， 每日 3 次，從每次 5滴開 始，逐日每次加一滴，至每次 16 滴為止，持續(xù)該劑量 2 周。作用：使甲狀腺減少充血

15、，體積變小，減少術(shù)中出 血。單用碘劑： 2-3W 手術(shù)。適用于癥狀不重，以及繼發(fā)性 甲亢和高功能腺瘤病人。普萘洛爾（心得安） 【手術(shù)常見并發(fā)癥】 ：術(shù)后呼吸困難和窒息： （最危急并發(fā)癥、 多發(fā)生在術(shù)后 48h 內(nèi)） ?【 常見原因】：出血及血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷甲狀旁腺功能減退甲狀腺危象：發(fā)熱和心率增快。甲狀腺癌病理類型】乳頭狀腺癌濾泡狀腺癌未分化癌髓樣癌【臨床表現(xiàn)】：質(zhì)硬、固定、表面不平的腫塊、隨吞咽上下移動(dòng)度小壓迫癥狀，聲音嘶啞，呼吸困難，吞咽困難。 Horner 綜 合癥轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，淋巴結(jié)腫大。甲狀腺短期內(nèi)迅速增多。 【復(fù)習(xí)思考題】 ：?jiǎn)渭冃约谞钕?/p>

16、腫的病因？甲亢的手術(shù)指征？甲亢的分類及臨床表現(xiàn)？甲狀腺次全切除術(shù)后的并發(fā)癥有哪些？甲狀腺癌的病理類型有哪些？甲亢常用的特殊檢查方法有哪些？第三十五章 乳房疾病第四節(jié)急性乳腺炎【病因】乳汁淤積；細(xì)菌入侵；【治療】 原則：消除感染，排空乳汁；早期抗生素：青霉素、頭孢菌素、紅霉素；禁用氨基糖甙類 四環(huán)素、磺胺類、和甲硝唑等；膿腫形成切開引流：為避免損傷乳管而形成乳瘺，作放射狀切口；乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈作弧形切口；深部膿腫或乳房后膿腫可沿乳房下緣做弧形切口， 經(jīng)乳房后間隙引流；膿腔較大，可在其最低部位另加切口做對(duì)口引流。患側(cè)停止哺乳，吸凈乳汁；感染嚴(yán)重、乳瘺時(shí)應(yīng)停止哺乳并 抑制乳汁分泌。第五節(jié) 乳腺囊性

17、增生病【臨床表現(xiàn)】：乳房脹痛：周期性，疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)；乳房腫塊：彌漫性，顆粒狀，結(jié)節(jié)或片狀，質(zhì)韌。第六節(jié) 乳房腫瘤乳腺癌【病理類型】：非浸潤(rùn)癌： 導(dǎo)管內(nèi)癌、 小葉原位癌、 乳頭濕疹癌； 預(yù)后好；早期浸潤(rùn)癌：早期浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌；預(yù)后好；浸潤(rùn)性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌、預(yù)后尚可；浸潤(rùn)性非特殊癌： 浸潤(rùn)性小葉癌， 導(dǎo)管癌、 硬癌等； 最常 見；預(yù)后差。其他罕見癌。 【轉(zhuǎn)移途徑】：局部擴(kuò)展：沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延；淋巴轉(zhuǎn)移：沿淋巴液引流方向；血運(yùn)轉(zhuǎn)移：常見肺、骨、肝。臨床表現(xiàn)】：無(wú)痛單發(fā)腫塊： 質(zhì)硬、表面不光滑、界限不清、活動(dòng)度差【酒窩征】： 侵及 Cooper 韌帶；【桔皮樣】外觀 : 皮下淋巴管堵

18、塞，真皮水腫；乳頭偏向、回縮；侵及皮膚，可破潰形成潰瘍；患側(cè)上肢水腫、疼痛；轉(zhuǎn)移癥狀。炎性乳癌：局部皮膚發(fā)紅、水腫，皮膚粗糙、增厚、質(zhì)硬，表面溫度升高；發(fā)展快，預(yù)后差； 乳頭濕疹樣乳癌 ：乳頭瘙癢、糜爛如濕疹，覆蓋黃褐色 鱗屑樣痂皮；惡性低，發(fā)展慢，轉(zhuǎn)移晚。【治療】手術(shù)治療：? 【適應(yīng)癥】：國(guó)際臨床分期的 0、I 、II 及部分 III 期病 人。? 【禁忌癥】：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 全身狀況差， 主要臟器有嚴(yán) 重疾病，年老體弱不能耐受手術(shù)者。【手術(shù)術(shù)式】：乳腺癌根治術(shù)：? 手術(shù)要求： 整個(gè)乳房、胸大小肌及筋膜、腋窩及鎖骨下 脂肪組織和淋巴結(jié)，做整塊切除。? 切除范圍： 皮膚切緣距腫瘤邊緣 3cm

19、上至鎖骨、下至腹 直肌上段、外至背闊肌前緣、內(nèi)至胸骨旁乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù) + 切除胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其 周圍淋巴結(jié)。乳腺癌改良根治術(shù)：保留胸大小肌。全乳房切除術(shù)：原位癌、微小癌、姑息性手術(shù)；保留乳房的乳腺癌切除術(shù)： 乳腺局段切除 + 腋窩淋巴結(jié)清掃， 術(shù)后放、化療。化學(xué)藥物治療：? 【輔助化療指征】 ：浸潤(rùn)性乳癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫物 2cm，組織學(xué)分類差；雌、孕激素受體陰性；c-erbB-2 過(guò)表達(dá)。? 【常用方案】 ：CMF（環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶） CEF（環(huán)磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶）內(nèi)分泌治療放射治療：? 【指征】：病理報(bào)告有腋中、腋上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；陽(yáng)性淋巴結(jié)占淋巴總數(shù)

20、 1/2 以上或有 4 個(gè)以上淋巴結(jié)陽(yáng) 性；胸骨旁淋巴結(jié)陽(yáng)性；原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)，尤其是術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性；腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性小于 4 個(gè)和 T3 或腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性大于 4 個(gè)和 T1-2 。生物治療。 【復(fù)習(xí)思考】：乳房淋巴的輸出途徑；乳房檢查的方法；急性乳腺炎的病因及手術(shù)切口選擇；乳腺囊性增生的臨床表現(xiàn)；乳癌的病理類型；乳癌的轉(zhuǎn)移途徑；炎性乳癌及乳頭濕疹樣乳癌的特點(diǎn)；乳癌的術(shù)式有哪幾種；乳癌根治術(shù)的手術(shù)要求及切除范圍；乳癌的放療指征。第三十六章 胸部損傷【分類】：根據(jù)損傷暴力性質(zhì)：鈍性傷；穿透?jìng)鶕?jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通： 開放性胸外傷； 閉 合性胸外傷。【急診室開胸手術(shù)】胸膜腔內(nèi)進(jìn)行

21、性出血心臟大血管損傷嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷食管破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損胸內(nèi)存留較大的異物第二節(jié) 肋骨骨折 在胸部損傷中，肋骨骨折最為常見。 4-7 肋最易骨折 隨其余胸壁向外擴(kuò)展， 呼氣時(shí)軟化區(qū)向外鼓出， 多根多處肋骨骨折 后，局部胸壁軟化， 出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。 吸氣時(shí)， 軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷， 不形成 【連枷胸】。【臨床表現(xiàn)】局部疼痛，呼吸、咳嗽時(shí)加重疼痛可使，呼吸淺快。呼吸道分泌物增多潴留，導(dǎo)致肺不張和 肺部感染直接壓痛和間接壓痛，骨擦音刺破胸膜、肋間血管和肺組織，產(chǎn)生血胸，氣胸，皮下氣腫或 咯血連枷胸吸氣時(shí)胸壁反常呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸時(shí)兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡， 縱隔擺動(dòng)， 體內(nèi)缺氧和二氧 化碳

22、潴留影響靜脈回流， 可發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭嚴(yán)重并發(fā)癥， 需 立即急救處理胸部 X 線照片【治療】原則： 鎮(zhèn)痛，清除呼吸道分泌物，固定胸廓，防治并 發(fā)癥。第四節(jié) 氣胸【分類】：閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸（一）閉合性氣胸：? 胸內(nèi)壓低于大氣壓。肺表面破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔；? 氣胸形成后積氣壓迫肺裂口使之閉合，或破口自行閉合；氣 胸抵消部分胸膜腔負(fù)壓，部分肺萎陷。【臨床表現(xiàn)】：與肺萎陷程度相關(guān)；胸痛、呼吸困難；體檢可發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位， 傷側(cè)叩診鼓音，聽診呼吸音弱或消失；胸部 X 線檢查： 不同程度的肺萎縮和胸膜腔積氣，伴有胸膜 腔積液是有液平面。小量氣胸：無(wú)需處理，積氣在

23、 1-2 周內(nèi)自行吸收；大量氣胸：進(jìn)行胸膜腔穿刺術(shù)，或閉式胸腔引流術(shù)。（二）開放性氣胸? 外界空氣隨呼吸經(jīng)胸壁缺損處自由進(jìn)出胸膜腔。胸內(nèi)壓與大 氣壓相等。【縱隔撲動(dòng)】 ：由于傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位， 使健側(cè)肺擴(kuò)張也明顯受限。 呼吸氣時(shí)， 兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡并出 現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時(shí)移向健側(cè)，呼氣時(shí)移向傷側(cè)。【臨床表現(xiàn)】：? 為明顯的呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。傷 側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為 【胸部吸吮傷口】 。氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼 吸音消失，嚴(yán)重者伴有休克。胸部 X 線檢查可見傷側(cè)胸腔大 量積氣，肺萎陷，縱隔移向

24、健側(cè)。【送達(dá)醫(yī)院后的處理】 ：? 給氧、補(bǔ)充血容量、糾正休克；清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作 閉式胸腔引流；給予抗生素，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，預(yù)防感染； 如疑有胸腔內(nèi)臟器嚴(yán)重?fù)p傷或進(jìn)行性出血，則需行開胸手術(shù)。【急救處理要點(diǎn)】 ：將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸， 贏得時(shí)間， 并迅速轉(zhuǎn) 送。使用無(wú)菌敷料或清潔器材制作不透氣敷料和壓迫物， 在傷 員用力呼氣末封蓋吸吮傷口并加壓包扎轉(zhuǎn)運(yùn)途中如傷員呼吸困難加重，應(yīng)在呼氣時(shí)開放密閉敷料，排出高壓氣體后再封閉傷口。閉式胸腔引流術(shù)【適應(yīng)證】 ：中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸；胸腔穿刺術(shù)治療下肺無(wú)法復(fù)張者；需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣撸话纬厍灰鞴芎髿?/p>

25、胸或血胸復(fù)發(fā)者；剖胸手術(shù)。【引流方法】：? 氣胸引流一般在前胸割鎖中線第 2 肋間隙，血胸則在腋中線 與腋后線問(wèn)第 6 或第 7 肋間隙。取半臥位，消毒后在胸壁全 層作局部浸潤(rùn)麻醉，切開皮膚，鈍性分離肌層，經(jīng)肋骨上緣 置入帶側(cè)孔的胸腔引流管。引流管的側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)23cm。引流管外接閉式引流裝置，保證胸腔內(nèi)氣、液體克服 0.29 0.39kPa （3-4cmH2O）的壓力能通暢引流出胸腔，而外 界空氣、液體不會(huì)吸人胸腔。術(shù)后經(jīng)常擠壓引流管以保持管 腔通暢，記錄定時(shí)的引流液量。引流后肺復(fù)張良好，已無(wú)氣 體和液體排出，可在病人深吸氣屏氣時(shí)拔除引流管，并封閉 傷口。（三）張力性氣胸 【張力性氣胸】

26、：為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每 次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多， 導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓， 又稱 【高壓性氣胸】 。【臨床表現(xiàn)】：? 為嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、發(fā)紺。 氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸部 飽滿，叩診呈鼓音；聽診呼吸音消失。胸部聚線檢查顯示胸 腔嚴(yán)重積氣，肺完全萎陷、縱隔移位，并有縱隔和皮下氣腫 征象。胸腔穿刺時(shí)可見高壓氣體將空針芯向外推。不少病人 有脈細(xì)快、血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)。【治療】：張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。急救：需迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓， 在緊急時(shí)可在 針柄部外接剪有小口的柔軟塑料袋、氣球或避孕套等，

27、使胸腔內(nèi)高壓氣體易于排出， 而外界空氣不能進(jìn)入胸腔。正規(guī)處理： 置閉式胸腔引流，使用抗生素預(yù)防感染。促 使肺復(fù)張。待漏氣停止 24 小時(shí)后， X 線檢查證實(shí)肺已復(fù)張，方可拔 除胸腔引流管。持續(xù)漏氣而肺難以復(fù)張時(shí)， 需考慮開胸手術(shù)探查或電視胸 腔鏡手術(shù)探查。第五節(jié) 血胸【血胸】：胸膜腔積聚血液稱 【血胸】。同時(shí)積聚血液和空氣者稱 【血 氣胸】。出血可來(lái)自肋間血管、胸廓內(nèi)血管、肺裂傷或心臟和胸內(nèi) 大血管創(chuàng)傷。? 具備以下征象提示存在【進(jìn)行性血胸】 ：持續(xù)脈搏加快、 血壓降低， 或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；閉式胸腔引流量每小時(shí)超過(guò) 200ml ，持續(xù) 3 小時(shí)；血紅蛋白量、 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容

28、進(jìn)行性降低， 引流 胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近。? 具備以下情況應(yīng)考慮【感染性血胸】 ：有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)；抽出胸腔積血 lml ，加入 5ml 蒸餾水，無(wú)感染呈淡紅透明 狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染；胸腔積血無(wú)感染時(shí)紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)與周圍血相 似，即 500：1，感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加， 比例達(dá) 100 ： 1；積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。? 當(dāng)閉式胸腔引流量減少，而體格檢查和放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血胸 持續(xù)存在的證據(jù)，應(yīng)考慮 凝固性血胸 。第三十七章 胸壁胸膜疾病 膿胸【膿胸】：指胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。【分類】：按病理發(fā)展過(guò)程：急性膿胸、慢性膿胸；按致病菌分

29、類：化膿性、結(jié)核性、特異病原性；按波及范圍：全膿胸、局限性膿胸。（一）急性膿胸【臨床表現(xiàn)】：高熱，脈速，食欲不振，全身不適，胸痛，咳嗽，咳痰。白細(xì)胞增高；胸悶，呼吸急促、呼吸困難；患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱， 肋間隙飽滿， 叩診呈濁音， 縱隔想健 側(cè)移位，呼吸音減弱或消失；胸部 X 線檢查、胸膜腔穿刺，涂片鏡檢，培養(yǎng) 【治療原則】：控制感染積極排盡胸膜腔積膿 （胸腔穿刺， 胸腔閉式引流， 早期胸 腔擴(kuò)清術(shù)）盡快促使肺膨脹及支持治療二）慢性膿胸 主要原因】：急性膿胸引流不及時(shí)或位置不當(dāng)、 引流管過(guò)細(xì)， 插入深度 不恰當(dāng)或過(guò)早拔管使膿液未能排盡。異物存留與胸膜腔內(nèi)：如彈片，布屑及死骨碎片等伴有支氣管胸膜瘺或

30、食管瘺特發(fā)性感染：如結(jié)核，真菌及寄生蟲臨近組織有慢性感染： 如肋骨骨髓炎、 膈下膿腫、 肝膿腫治療原則】改善營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力去除造成慢性膿腫的病因，清除感染，閉合膿腔盡可能保存和恢復(fù)肺功能【手術(shù)方法】：胸膜纖維板剝離術(shù)胸廓成形術(shù)胸膜肺切除術(shù)第三十八章 肺部疾病肺癌【肺癌】：大多起自支氣管粘膜上皮，因此也稱 【支氣管肺癌】 。 【分類】：非小細(xì)胞肺癌：鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）腺癌大細(xì)胞癌小細(xì)胞肺癌（未分化小細(xì)胞肺癌）【中心型肺癌】 ：起源于支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺 門者。【周圍型肺癌】 ：起源于肺段支氣管以下的肺癌，位于肺周圍部分 者。【轉(zhuǎn)移途徑】：直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移【臨床表現(xiàn)】

31、：早期 ：無(wú)癥狀中期 ：刺激性咳嗽、血痰、肺內(nèi)感染、膿痰、胸痛、胸悶、 哮喘、氣促等晚期 ：膈神經(jīng)麻痹；壓迫或侵犯喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹、聲音嘶啞；壓迫上腔靜脈， 引起面部， 頸部。上肢和上胸部靜脈怒張， 皮下組織水腫，上腔靜脈綜合征；侵犯胸膜，引起胸腔積液，侵入縱隔，壓迫食管，吞咽困難；交感神經(jīng)綜合征（ Horner 綜合癥）等? 非轉(zhuǎn)移的全身癥狀： 骨關(guān)節(jié)病綜合征（杵狀指，骨關(guān)節(jié)痛， 骨膜增生等） ，Cushing 綜合征， 重癥肌無(wú)力， 男性乳腺增大， 多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。【診斷】： X線檢查；痰細(xì)胞學(xué)檢查；支氣管鏡檢查；縱隔鏡檢查； MRI；放射性核素肺掃描；經(jīng)胸壁穿刺活檢；轉(zhuǎn)移病灶活組

32、織檢查； 胸水檢查；剖胸檢查。【治療】手術(shù)治療： 目的是徹底切除肺原發(fā)腫瘤和局部的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)， 并盡可能保留健康肺組織? 【手術(shù)禁忌癥】 ：胸外淋巴結(jié)（鎖骨上、腋下）轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝等器官轉(zhuǎn)移。廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織，估計(jì)切除困難者。心肺、肝、腎功能不全，全身情況差的病人。放射治療：? 【下列情況一般不宜治療】 ：健康情況不佳，呈現(xiàn)惡病質(zhì)。高度肺氣腫，放療將會(huì)引起呼吸功能不全。全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移者。癌變范圍廣泛， 放療將引起廣泛肺纖維化和呼吸代償功能 不全。癌性空洞和巨大癌腫，后者放療會(huì)促進(jìn)空洞形成。化學(xué)治療中醫(yī)中藥治療免疫治療第三十九章 食管疾病食管

33、癌【病理】：? 胸中段食管癌最常見，下段次之；鱗癌最常見，腺癌次之? 按病理形態(tài)臨床分為四型 : 髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄 型、腔內(nèi)型。【擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移】 ：食管壁內(nèi)擴(kuò)散直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移【臨床表現(xiàn)】：早期： 癥狀不明顯，偶有吞咽食物哽噎，停滯或異物感。胸 骨后悶脹或疼痛；中晚期： 最典型的癥狀：進(jìn)行性吞咽困難；全身消瘦、脫水；外侵表現(xiàn)： 胸背痛，腫瘤累及氣管支氣管出現(xiàn)刺激性咳嗽； 形成食管氣管瘺或高度梗阻致食物反流如呼吸道，引起進(jìn)食 嗆咳及肺部感染；侵及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。【診斷】：食管吞鋇造影：? 早期： 局限性食管黏膜皺襞增粗和斷裂，小的充盈缺損及淺 在龕影。? 中晚期： 為不規(guī)

34、則的充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬、成 角及食管軸移位。腫瘤巨大時(shí)，可出現(xiàn)軟組織塊影。嚴(yán)重狹窄 病例，近端食管擴(kuò)張。細(xì)胞學(xué)檢查內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查放射性核素檢查CT【鑒別診斷】：反流性食管炎賁門失弛緩癥食管靜脈曲張食管瘢痕狹窄食管憩室食管良性腫瘤【手術(shù)適應(yīng)癥】 ： 全身情況良好，各主要臟器功能能耐受手術(shù)；無(wú) 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；局部病變估計(jì)有可能切除；無(wú)頑固胸背疼痛；無(wú)聲音嘶 啞及刺激性咳嗽。【手術(shù)禁忌癥】 ：腫瘤明顯外侵， 有穿入臨近臟器征象和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 有嚴(yán)重心肺功能不全，不能承受手術(shù)者；惡病質(zhì)。【食管癌切除術(shù)式】非開胸食管切除術(shù)：內(nèi)翻拔脫術(shù)下咽及頸段食管癌；鈍性分離切除術(shù)胸內(nèi)各段食管癌，無(wú)明顯外侵；

35、頸胸骨部分劈開切口主動(dòng)脈弓下緣以上的上胸段食 管癌。開胸食管切除術(shù)：左側(cè)后外側(cè)右胸前外側(cè)頸胸腹三切口頸胸兩切口胸腔鏡輔助【替代組織 】：胃、結(jié)腸、游離空腸、肌皮瓣【姑息性手術(shù) 】：晚期可以解決進(jìn)食困難； 【常用方法】 ：胃或空腸造口術(shù)食管腔內(nèi)置管術(shù)食管分流術(shù)【術(shù)后常見并發(fā)癥】 ：吻合口瘺肺部并發(fā)癥乳糜胸其他并發(fā)癥：血胸、氣胸及胸腔感染第四十一章 心臟疾病第一節(jié) 心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施【體外循環(huán)（ CPB）】： 是將回心的上、下腔或左心房的靜脈血引出 體外， 經(jīng)人工肺進(jìn)行氧合和排除二氧化碳， 再經(jīng)人工心泵入體內(nèi)動(dòng) 脈的血液循環(huán)。完成體外循環(huán)的裝置稱為 【人工心肺機(jī)】 。 【人工心肺機(jī)的構(gòu)件】 ：血泵（

36、人工心） ：轉(zhuǎn)壓式血泵和離心泵；氧合器（人工肺） ：鼓泡式氧合器和膜式氧合器；變溫器過(guò)濾器血液濃縮器【心肌保護(hù)】 ：是減少心直視手術(shù)心肌缺血缺氧造成損害 的措施方法。【為什么需要心肌保護(hù)？】 ? 體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)需阻斷心臟血流，致使心肌缺血、缺氧。心肌氧化產(chǎn)能障礙。? 血運(yùn)中斷、心肌代謝產(chǎn)物不能及時(shí)清除，加重酸中毒、抑制 糖酵解過(guò)程，高能磷酸鹽儲(chǔ)備迅速消耗。? 細(xì)胞內(nèi)代謝過(guò)程紊亂。能量缺失，導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜功能障礙， Ca2+ 內(nèi)流，致使細(xì)胞內(nèi) Ca2+ 超負(fù)荷，心肌持續(xù)性收縮。當(dāng) ATP 減少到不足以是肌動(dòng) - 肌球蛋白橫橋分離， 心肌攣縮，即為【石 頭心】。最終導(dǎo)致心肌死亡。【缺血再灌

37、注損傷機(jī)制】 ：缺血后恢復(fù)氧合血灌注，損害更嚴(yán)重原因：能量耗竭； Ca2+ 超載；氧自由基損傷根本：能量供應(yīng)需求失衡【心臟停搏液組成】 ：晶體停搏液： ST Thomas 液稀釋血停搏液富含能量底物的晶體或血停搏液【心臟停搏液的保護(hù)作用機(jī)制】 ：使用化學(xué)誘導(dǎo)方法，使心臟迅速停搏，避免缺血性電機(jī)械活 動(dòng)，減少能量需要和消耗：高鉀 20-40mmol/L降低心肌溫度： ，可大大降低心肌代謝和能量需求，保存心肌 的能量?jī)?chǔ)備：心肌 15，冰水 +冷停搏液提供氧和能量底物：常在心臟停搏液中加入葡萄糖，磷酸肌 酸、門冬氨酸、輔酶 Q10 等能量物質(zhì)：維持心肌有氧代謝， 滿足能量供應(yīng)，偏堿， PH值： 7.

38、6-8.0 ；高滲：滲透壓： 320-380mmol/L具有良好的膜穩(wěn)定作用的特性：以保護(hù)缺血心肌的適宜代謝 環(huán)境、完整的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和質(zhì)膜離子泵功能。【灌注方法】 ：順行灌注逆行灌注順行 - 逆行聯(lián)合灌注【體外循環(huán)后病理生理變化】 ：代謝改變：代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒常見電解質(zhì)失衡：低鉀血液改變：紅細(xì)胞破壞，凝血機(jī)制紊亂腎、肺器官功能減退：腎功能衰竭，肺水腫，呼衰【處理方法】 ：維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定糾正酸堿及電解質(zhì)失調(diào)輔助呼吸抗生素預(yù)防感染動(dòng)脈導(dǎo)管未閉【手術(shù)適應(yīng)癥】 ：早產(chǎn)兒、嬰幼兒反復(fù)發(fā)生肺炎、呼吸窘迫和心衰、內(nèi)科 難以控制，應(yīng)即時(shí)手術(shù)并發(fā)肺動(dòng)脈高壓者盡早手術(shù)導(dǎo)管細(xì)、 無(wú)癥狀， 不影響發(fā)育者

39、4-5 歲手術(shù)， 或更早 2-3 歲嚴(yán)重肺高壓，雙向或逆向分流不能阻斷血流發(fā)紺型心臟病，合并動(dòng)脈導(dǎo)管是血進(jìn)入肺氧合的唯一或 重要途徑，除非同時(shí)行畸型矯治，不能單獨(dú)阻斷其血流 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉【手術(shù)術(shù)式】 ：左側(cè)開胸切口結(jié)扎或鉗閉術(shù)左側(cè)電視胸腔鏡切口結(jié)扎或鉗閉術(shù)前胸正中切口：心包外結(jié)扎法或肺動(dòng)脈切口內(nèi)縫合法介入下導(dǎo)管封堵術(shù) 房間隔缺損【手術(shù)適應(yīng)癥】 ：房缺伴右心負(fù)荷過(guò)重， 既使無(wú)癥狀應(yīng)手術(shù)治療， 適宜年齡3-5 歲原發(fā)孔缺損，應(yīng)盡早手術(shù)成年人和己有輕 - 中度肺動(dòng)脈高壓的房缺，應(yīng)及早手術(shù)重度肺動(dòng)脈高壓和年齡 50 歲者，仍為左向右分流，經(jīng) 內(nèi)科治療后可手術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高? 肺動(dòng)脈高壓己是雙向分流，出

40、現(xiàn)紫紺和右心衰竭為 【手 術(shù)禁忌證】 。室間隔缺損【手術(shù)適應(yīng)癥】 ：缺損很小無(wú)癥狀，房室無(wú)擴(kuò)大，長(zhǎng)期觀察缺損小，分流量小，肺血多，房室擴(kuò)大者，學(xué)齡前手術(shù)缺損大，分流量大，肺動(dòng)脈高壓，盡早手術(shù)（ 1-2 歲）肺動(dòng)脈瓣下缺損， 易并發(fā)主動(dòng)脈瓣葉脫垂及關(guān)閉不全應(yīng)早 手術(shù)反復(fù)肺部感染， 嚴(yán)重充血性心力衰竭， 藥物難以控制， 及 時(shí)手術(shù)? 右向左分流，出現(xiàn)紫紺 【手術(shù)禁忌】 二尖瓣狹窄【手術(shù)目的】：解除左房室口狹窄和左心室充盈障礙，改善血流動(dòng)力學(xué)減輕或消除癥狀，提高生活質(zhì)量避免房顫與血栓栓塞，保證長(zhǎng)期生存【手術(shù)適應(yīng)癥】 ：心功能級(jí)，病變輕，暫緩心功級(jí)，均應(yīng)手術(shù)治療心功能級(jí)、 急性肺水腫、 大咯血、 風(fēng)濕

41、熱活動(dòng)、細(xì)菌性 心內(nèi)膜炎等應(yīng)內(nèi)科治療，病情改善后盡早手術(shù)，內(nèi)科治 療無(wú)效，應(yīng)急癥手術(shù)，挽救生命。己出現(xiàn)房顫、 心功能進(jìn)行性減退， 易發(fā)生血栓， 盡早手術(shù) 【手術(shù)方式】：閉式二尖瓣交界分離術(shù)經(jīng)皮房間隔穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)二尖瓣置換術(shù)（最重要的方法）二尖瓣關(guān)閉不全【手術(shù)目的】：消除二尖瓣返流保護(hù)左心室功能提高遠(yuǎn)期生存率【手術(shù)適應(yīng)癥】 ：急性二尖瓣關(guān)閉不全心源性體克，急診手術(shù)慢性二尖瓣關(guān)閉不全 【手術(shù)指征】：無(wú)癥狀，左室收縮末徑 5.0cm，左室舒張末徑 7.0cm、EF0.55出現(xiàn)癥狀房顫發(fā)作靜息下肺動(dòng)脈高壓【手術(shù)方式】：二尖瓣成形術(shù)二尖瓣置換術(shù)【術(shù)后治療】：機(jī)械瓣置入術(shù)后需長(zhǎng)期抗凝治療：口服華法

42、林，維持凝血像的國(guó)際比值（ INR ）在2.2-2.5 之間注意出血傾向生物瓣置入術(shù)后不需長(zhǎng)期抗凝治療：但有衰敗及鈣化的危 險(xiǎn)。主動(dòng)脈瓣狹窄【手術(shù)目的】：解除主動(dòng)脈瓣跨瓣壓力階差減輕心臟左心室后負(fù)荷緩解左心室肥厚【手術(shù)適應(yīng)癥】 ：2無(wú)癥狀， 但主動(dòng)脈瓣口面積 0.7cm2 ，收縮期跨瓣壓差 50mmH，g出現(xiàn)勞累性呼吸困難，心絞痛，昏厥或充血性心衰 【手術(shù)方式】 ：直視主動(dòng)脈瓣切開術(shù)：多用兒童；術(shù)后不需抗凝治療；瓣鈣 化、關(guān)閉不全者禁用；姑息性手術(shù)；主動(dòng)脈瓣置換術(shù)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【手術(shù)目的】：消除主動(dòng)脈瓣返流降低左室舒張期充盈壓改善左室功能【手術(shù)適應(yīng)癥】癥狀出現(xiàn)是絕對(duì)手術(shù)指征；無(wú)癥狀病人，但左

43、室收縮末徑 5.5cm ，左室舒張末徑 8.0cm、 EF 50%、FS 29%，左室收縮末容量 300ml， 應(yīng)考慮手術(shù)。【手術(shù)方式】： 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)【術(shù)后治療】：機(jī)械瓣置入術(shù)后需長(zhǎng)期抗凝治療口服華法林，持續(xù)抗凝血，國(guó)際比值（ INR）在 1.51.8之間注意出血傾向 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病治療】：藥物治療、介入治療、外科治療手術(shù)方式】：冠脈旁路移植術(shù)（ CABG）：體外循環(huán)下，非體外循環(huán)下；激光打孔心肌再血管化（TMR)干細(xì)胞移植心臟移植【手術(shù)適應(yīng)癥】 ：頑固反復(fù)發(fā)作心絞病， 三支冠脈主要分支中至少有一支近 端血管管腔狹窄 70%，遠(yuǎn)端血管直徑 1.0mm3 支管腔狹窄 50%， EF

44、 0.3左冠狀動(dòng)脈主干管腔狹窄 50%，無(wú)論有無(wú)癥狀，盡早手 術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)者 【CABG來(lái)源】：取自病人下肢的靜脈（大隱靜脈或小隱靜脈）自身的動(dòng)脈（乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等）人工合成材料，其效果不理想，尚未被臨床采用 【CABG手術(shù)方式】：1. 體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)2. 非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)合并心梗室壁瘤心梗室壁瘤切除術(shù)，心梗室間隔穿孔 心梗室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)，二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣置 換術(shù)【CABG手術(shù)要點(diǎn)】：心肌完全再血管化防止圍術(shù)期心肌梗死【手術(shù)危險(xiǎn)因素】 ：死亡率 3-5%由高至低：高齡 EF 降低再血管化不完全高血壓

45、糖尿病并發(fā)癥：卒中、心梗、腎衰、感染 【冠脈旁路移植術(shù)預(yù)后】 ：搭橋術(shù)后 12 月病人就可以恢復(fù)正常工作早期心絞痛癥狀的消除率高達(dá) 85 95， 65以上病 人術(shù)后 5 年無(wú)心絞痛5年生存率為 93， 10 年生存率 80即使 3 支冠脈發(fā)生病變伴心功能受損者， 7 年生存率也可 達(dá) 90 ，單純接受藥物治療者僅為 37 主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂【手術(shù)適應(yīng)癥】 ：凡確診為主動(dòng)脈瓣竇動(dòng) 脈瘤者，無(wú)論破裂與否，都應(yīng)施行主動(dòng)脈瓣竇動(dòng)脈瘤切除術(shù)。對(duì)急 性破裂者， 經(jīng)內(nèi)科治療心力衰竭改善后即應(yīng)盡早施行手術(shù)治療， 如 心力衰竭未能控制更需早期施行手術(shù)。法洛四聯(lián)癥【基本病變】 ： 肺動(dòng)脈狹窄；室間隔缺損；主動(dòng)脈騎

46、跨； 右心室肥厚【X 線】： 心影正常或稍大，肺動(dòng)脈段凹陷，心尖圓鈍，呈“靴狀 心”。肺血管纖細(xì)，升主動(dòng)脈增寬。【實(shí)驗(yàn)室檢查】紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和比容均升高，且與發(fā)紺成正比。血紅蛋白在 150-200g/l 以上動(dòng)脈血氧飽和度在 40-90%之間【手術(shù)適應(yīng)癥】 ：雖無(wú)年齡限制，已愈趨年幼反復(fù)缺氧發(fā)作、昏迷、抽搐的嬰幼兒，需及時(shí)手術(shù)伴有肺動(dòng)脈閉鎖， 50%在 1 歲內(nèi)死亡，應(yīng)盡早手術(shù)臨床表明 2 歲以內(nèi)側(cè)枝循環(huán)少， 心肌繼發(fā)改變輕， 心室功 能好，此間手術(shù)效果最佳而左室發(fā)育不全和左右肺動(dòng)脈發(fā)育不良為一期糾治手術(shù) 的禁忌癥，可行姑息手術(shù)即體肺分流術(shù)【手術(shù)方式】：1. 分流手術(shù)：目的是增加肺循環(huán)血流量，改善

47、發(fā)紺或缺氧癥狀， 促進(jìn)肺血管和左心室發(fā)育。鎖骨下動(dòng)脈 - 肺動(dòng)脈吻合術(shù)中心分流術(shù)右室流出道補(bǔ)片術(shù)2. 矯治手術(shù)【法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥】 ： 低心排出量綜合癥 慢性縮窄性心包炎【診斷要點(diǎn)】 ：頸靜脈怒張、肝大、腹水脈壓小而靜脈壓高X 線檢查發(fā)現(xiàn)正常大小而安靜的心臟UCG/CT或 MRT發(fā)現(xiàn)心包增厚、縮窄或鈣化 【心包剝離術(shù)的范圍】 ：剝離并切除上至主，肺動(dòng)脈根部，兩側(cè)達(dá) 膈神經(jīng)， 下至膈肌與下腔靜脈入口處的增厚心包。 剝離心臟首先從 左心室開始。【心臟粘液瘤臨床表現(xiàn)】 ：粘液瘤出血， 變性， 壞死可引起全身免疫反應(yīng)， 發(fā)熱、貧 血、消瘦、食欲不振、乏力等由于瘤體占據(jù)心腔空間和瘤體活動(dòng)

48、對(duì)房室瓣口的阻塞， 左 房粘液瘤可產(chǎn)生類似二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全的癥狀和體 征，右房粘液瘤出現(xiàn)類似三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全的臨床 表現(xiàn)。粘液瘤嚴(yán)重阻塞或嵌頓于房室瓣口， 至昏厥、抽搐甚至猝 死脫落碎片發(fā)生全身栓塞【心臟粘液瘤外科治療】 ：? 一經(jīng)診斷應(yīng)盡早手術(shù)。?死亡原因：猝死，急性心衰，慢性心衰，主要臟器的栓塞 睪丸鞘膜積液?【手術(shù)目的】：完整的切除腫瘤和附著蒂周邊足夠的正常心內(nèi) 交通性鞘膜積液膜、房隔或房壁組織，避免發(fā)生栓塞，防止粘液瘤復(fù)發(fā)。 精索鞘膜積液 隱睪第四十三章 腹外疝 急性腸梗阻第一節(jié) 概述【治療】：? 體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過(guò)先天或后天 形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)

49、入另一部位，即稱 【疝】。【病理組成】：疝囊： 是壁層腹膜的憩室樣突出部， 由疝囊頸和疝囊體組 成。疝內(nèi)容物：進(jìn)入疝囊內(nèi)的組織器官，以小腸最多見，大網(wǎng) 膜次之。疝外被蓋：疝囊以外的各層組織，如皮下脂肪和皮膚。臨床類型】：易復(fù)性疝：凡疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的，稱為【易復(fù)性疝】。難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納。嵌頓性疝：疝門較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，又 將內(nèi)容物卡住， 使其不能回納， 這種情況稱為 【嵌頓疝】絞窄性疝： 嵌頓如不及時(shí)解除，腸管及其系膜受壓情況 不斷加重可使動(dòng)脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為 【絞窄性疝】。第二節(jié) 腹

50、股溝疝【臨床表現(xiàn)】：斜疝： 腫塊橢圓或梨形。腹股溝部有腫塊可還納，多伴于站立、行走時(shí)突出，而平 臥或休息時(shí)消失。 嵌頓時(shí)有疼痛伴腸梗阻癥狀；可壞死、感染形成腸瘺；斜 疝可進(jìn)入陰囊，有沖擊感。直疝 ：腫塊半球形。腹股溝部有腫塊，可還納，站立、行走時(shí)突出，而平臥或 休息時(shí)消失。很少嵌頓，多半無(wú)腸梗阻癥狀；腫塊不進(jìn)入陰囊；壓迫內(nèi) 環(huán)，腫塊照常突出，無(wú)沖擊感。【斜疝與直疝的鑒別】 ：非手術(shù)治療一歲以內(nèi)兒童有自愈的可能年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者可用疝托 （疝 帶）。手術(shù)治療疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適宜嬰幼兒；絞窄疝局部感染重，修補(bǔ) 易失敗。疝修補(bǔ)術(shù)：?Ferguson 法 【加強(qiáng)前壁】 ：在精索前方

51、將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。? Bassini 法 【加強(qiáng)后壁】：在精索后方將腹內(nèi)斜肌 下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜 肌與腹外斜肌腱膜間。? Halsted 法 【加強(qiáng)后壁】：在精索后方將腹內(nèi)斜肌 下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，腹外斜肌腱膜亦 在精索后方縫合，精索在皮下。?Mcvay 法【加強(qiáng)后壁】 ：在精索后方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。? Shouldice 法 ：切開腹橫筋膜重疊縫合，再做 Bassini 法縫合。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)：適合于巨大缺損形成疝，大多用筋膜、 人造鋼絲網(wǎng)、鉭絲網(wǎng)、巴氏布等修補(bǔ)。經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、美觀，并

52、 同時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)疝、雙側(cè)疝。第四十四章 腹部損傷第一節(jié) 概述 【易受損傷的組織與器官】組織脆弱：如肝、脾易受損傷；斜疝【臨床表現(xiàn)】：直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年 實(shí)質(zhì)器官多見老腹年腔內(nèi)出血；突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊 空腔臟器由直疝腹三膜角炎突；出，不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀 腹痛，惡半心球嘔形吐，基腹底脹較，寬腹部壓痛，肝濁音界消失，移動(dòng)回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出性濁音，腸鳴音減弱疝或塊消仍失可。突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方【診斷】：精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)1. 受傷過(guò)程 +體疝檢囊+頸治在療腹措壁施下（動(dòng)如脈止內(nèi)血側(cè)

53、、輸液、抗休克、維持呼嵌頓機(jī)會(huì)較多吸道通暢等）極；少胱。2.鑒別診斷】：組織或器官較固定：如十二指腸、胰、空腸上段； 充盈的空腔臟器比排空者易破裂：如飽餐后未排空的膀閉合性損傷診斷中需要認(rèn)真考慮的是判斷是否有內(nèi)臟損傷? 考慮有【腹內(nèi)臟器損傷】的情況判斷：早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克） ；有持續(xù)性劇烈腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等癥狀者。明顯的腹膜刺激征者。有移動(dòng)性濁音， 肝濁音界消失和腸鳴音減弱或消失等 表現(xiàn)者；有嘔血、尿血或便血者；直腸指診在直腸前壁有觸痛，波動(dòng)或指套有血跡者；受傷當(dāng)時(shí)臨床癥狀不明顯，但以后逐漸加重者。什么臟器受到損傷：有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷有排尿困難，血

54、尿，外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示系泌尿 系臟器損傷；有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側(cè)肩部牽涉痛）者，提示上腹部 臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂多見；有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。是否有多發(fā)性損傷；輔助檢查：診斷性腹腔穿刺及灌洗X 線B 超CT 檢查其他：選擇性血管造影【剖腹探查手術(shù)指征】 ：腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；全身情況有惡化趨勢(shì)，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫 及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者；膈下有游離氣體表現(xiàn)；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；胃腸出血者；腹穿抽出不凝血、氣體、膽汁、胃內(nèi)容；積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼

55、續(xù)惡化者； 【觀察內(nèi)容】：每 15 30 分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸；每 30 分鐘查腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍的改每 30 60 分鐘測(cè) RBC、 Hb、 HCT，復(fù)查 WBC是否上升； 必要時(shí)重復(fù)腹穿或灌洗術(shù)。觀察期間注意】 ：不隨便搬動(dòng)傷員，以免加重傷情；不注射止痛劑，以免掩蓋癥狀；不給飲食，萬(wàn)一有胃腸道穿孔會(huì)造成污染。 觀察期間應(yīng)做如下處理】 ：補(bǔ)充血容量，防止休克；注射廣譜抗生素，預(yù)防或治療感染；疑有空腔臟器破裂時(shí)或腹脹明顯。應(yīng)行胃腸減壓。 【腹腔穿刺部位】 ：臍和髂前上棘連線的中、外 1/3 交界處；臍水平線與腋前線交界處；肋緣下腹直肌外緣第四十五章 急性化膿性腹膜炎第二節(jié) 急

56、性彌漫性腹膜炎【病因】：1. 繼發(fā)性腹膜炎：急性闌尾炎、潰瘍病穿孔、急性膽囊炎穿孔、 急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、腸穿孔2. 原發(fā)性腹膜炎：血行播散：上呼吸道、泌尿系感染菌血癥 腹膜炎上行感染：由生殖道進(jìn)入腹腔、如淋病性腹膜炎直接感染：泌尿系感染，細(xì)菌透過(guò)腹膜直接進(jìn)入腹腔透壁性感染：當(dāng)肝硬化腹水、腎病、營(yíng)養(yǎng)不良等機(jī)體抵抗 力低下細(xì)菌通過(guò)腸壁進(jìn)入腹腔。【臨床表現(xiàn)】 ：1. 腹痛： 突發(fā)或進(jìn)行性加重的持續(xù)性劇痛；迅即或漸波及全腹； 與深呼吸、咳嗽、體位改變有關(guān)；2. 惡心、嘔吐發(fā)熱： 常繼發(fā)于腹痛之后，且逐漸增高。年老體弱者體溫可 不升高，若脈搏，而體溫，示病情惡化感染中毒癥狀 ：高熱、大汗、呼吸淺

57、快，面蒼白、呼吸急促、 脈細(xì)速、血壓下降、酸中毒、休克。【腹部體征】 ：1. 視： 腹式呼吸減弱或消失， “舟狀腹”，繼而腹脹、腹脹加重 常是病情惡化的重要標(biāo)志2. 觸： 壓痛、反跳痛是腹膜炎體征，始終存在，腹肌緊張的程 度輕重不一， 【板樣腹】。叩： 胃腸脹氣鼓音；胃腸穿孔游離氣體肝濁音界縮小 或消失；腹腔積液移動(dòng)濁音聽： 腸鳴音減弱或消失， 【安靜腹】。 【手術(shù)適應(yīng)癥】 ：保守治療 68h 癥狀體征不緩解或反而加重者；腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重： 如胃腸道或膽囊壞死穿孔， 絞窄性腸 梗阻，腹腔內(nèi)臟器損傷破裂；腹腔內(nèi)炎癥加重， 有大量積液、 積膿， 中毒癥狀重和腸麻 痹，尤其是休克表現(xiàn)者病因不明，無(wú)局

58、限趨勢(shì)【手術(shù)治療】：1. 處理病因：闌尾切除；膽囊切除或造瘺；腸切除或造瘺；胃 十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)或胃大部切除；2. 清理腹腔：吸除腹內(nèi)液和異物，生理鹽水和抗生素沖洗充分引流：使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液排出體外，使殘存的炎 癥得以控制和消失，防止腹腔膿腫發(fā)生。【放引流管的指證】 ：壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無(wú)法清除；壞死病灶已能切除或穿孔已修復(fù)，預(yù)防發(fā)生漏液；手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；已形成局部膿腫。【急性化膿性腹膜炎轉(zhuǎn)歸】 ：完全吸收痊愈形成局限膿腫感染擴(kuò)散至彌漫性腹膜炎第四十六章 胃十二指腸疾病【胃的血供】：胃左動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜左動(dòng) 脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胃短動(dòng)脈【

59、胃的淋巴引流】 ：腹腔淋巴結(jié)幽門上淋巴結(jié)幽門下淋巴結(jié)胰脾淋巴結(jié)十二指腸潰瘍外科治療【適應(yīng)癥】 ：非單純性十二指腸潰瘍：即并有各種嚴(yán)重合并癥：急性穿孔、 急性大出血和瘢痕性幽門梗阻。經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效的十二指腸潰瘍：即所謂頑固性潰瘍。 胃潰瘍外科治療【適應(yīng)癥】 ：經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療 3 個(gè)月以上仍不愈合或愈合后短期內(nèi)又復(fù)發(fā) 者；并發(fā)急性穿孔、急性大出血和瘢痕性幽門梗阻或潰瘍以穿透 至胃壁外者；經(jīng) X 線鋇餐或胃鏡檢查證實(shí)潰瘍直徑較大， 超過(guò) 2.5cm，高位 潰瘍者或胃十二指腸復(fù)合潰瘍；不能排除或已經(jīng)癌變者。胃潰瘍外科治療【手術(shù)方式】 ：胃大部切除術(shù) :術(shù)后吻合方式可采用 Billroth 或 Bill

60、roth 亦可采用 Roux-en-Y 胃空腸吻合胃十二指腸潰瘍急性穿孔【手術(shù)治療】：穿孔修補(bǔ)術(shù)： （開腹或腹腔鏡）? 【適應(yīng)癥】：一般狀態(tài)差， 伴心肺腎等重要臟器嚴(yán)重疾病， 穿孔超過(guò) 8 小時(shí)，腹腔內(nèi)炎癥重及胃十二指腸嚴(yán)重水腫， 估計(jì)行根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的病人根治性手術(shù)：? 病人一般狀況較好，穿孔未超過(guò) 8-12 小時(shí)，腹腔內(nèi)感染和胃 十二指腸水腫較輕，且無(wú)重要器官并存病者。? 【具體適應(yīng)癥】 ：病史長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作曾有潰瘍穿孔或出血病史 此次穿孔伴有出血、幽門狹窄或修補(bǔ)后易導(dǎo)致狹窄疑有癌變【根治性手術(shù)包括】 ：胃大部切除術(shù)穿孔修補(bǔ)加壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)穿孔修補(bǔ)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除或幽門成形