1、心肺腦復蘇cardiopulmonary cerebral resuscitation南京軍區南京總醫院急救醫學科聶時南Shn_niesinaPeter Safar: the father of Modern CPR(CPCR)心搏呼吸驟停猝死，是臨床最緊急的危險情況。心肺腦復蘇(CPCR)是針對心臟、呼吸驟停所采取的旨在恢復生命活動和智能的一系列及時、規范、有效的搶救措施。CPR/CPCR基本生命支持(basic life support, BLS)基本心臟生命支持(basic cardiac life support, BCLS)基本創傷生命支持(basic trauma life sup

2、port, BTLS)高級生命支持(advanced life support, ALS)高級心臟生命支持(advanced cardiac life support, ACLS)高級創傷生命支持(advanced trauma life support, ATLS)心肺復蘇術發展史1966：美國國家科學會和國家研究委員會建議按AHA標準培訓醫療人員使用胸外心臟按壓。1973：美國國家科學會和國家研究委員會建議對民眾進行CPR培訓。1974：AHA發表第1個CPR指南。（1980，1986，1992三次修訂）。1979：AHA提出ALS及培訓考核和監督醫療人員的建議。1983：AHA和美國兒科

3、學會制訂兒科CPR指南。1992：ILCOR成立。2000：國際心肺復蘇與心臟急救（CPR和ECC）指南2019：國際心肺復蘇與心臟急救（CPR和ECC）指南心肺復蘇目的防止突然、意外的死亡，而不是延長無意義的生命，復蘇的成功最終必須達到恢復智能，復蘇效果很大程度上取決于神經功能的恢復，因此，1984年，AHA就提出復蘇全過程為：心肺腦復蘇（CPCR）。主要臟器對缺氧的耐受能力 即在常溫下，心臟驟停后主要臟器發生不可逆性損害的時間閾值。腦、神經系統：大腦 46min，小腦 1015min，延髓 2030min，交感神經節 60min。心臟、腎小管：30min。肝細胞：12h。肺組織：更長。心臟

4、驟停后的基本病理生理改變 CO2潴留 呼吸性酸中毒。 缺氧 酸性產物蓄積 代謝性酸中毒。 能量生成減少和耗竭 缺氧時糖轉為無氧酵解，ATP的產生僅相當于有氧氧化的1/191/20。缺氧繼續加劇時，無氧酵解也只能維持46分鐘。如果無氧酵解停止，能量來源即斷絕，細胞則不能維持存活。心肺復蘇:時間就是生命4分鐘內50%可被救活46分鐘10%可以救活超過6分鐘存活率僅4%10分鐘以上1%心搏呼吸停止后，血液循環終止，46分鐘大腦即發生不可逆損害。 4分鐘內進行復蘇者可能有一半人被救活；46分鐘開始進行復蘇者，10%可以救活；超過6分鐘者存活率僅為4%，10分鐘以上開始進行復蘇者，存活可能性極小。猝死大

5、多是一時性嚴重心率失常，并非病變已發展到了致命的程度。 CPCR的對象心跳驟停病人面臨著臨床死亡，是臨床CPCR的對象：心肌梗死、創傷、溺水、電擊而心跳停止一般指惡性腫瘤晚期、惡液質、不可逆性疾病晚期或高齡衰老等引起的可預見的心臟停搏。此類病人面臨的是生物死亡，不屬于臨床CPCR的對象。心搏驟停判定 1 意識突然喪失或伴有短陣抽搐。 2 呼吸斷續，呈嘆息樣，隨即停止。 3 脈搏、心音消失。 4 昏迷，發生于心臟停博30秒后。 5 瞳孔散大，光反射消失，發生于心臟停博3060秒后。僅有臨終呼吸亦判為心跳停搏。 心臟驟停的5大體征1.意識喪失2.大動脈搏動消失3.呼吸斷續或停止4.皮膚蒼白或發紺5

6、.聽診心音消失注 意在診斷和搶救心臟呼吸驟停者時，如突然出現意識喪失、昏迷、全身紫紺、頸動脈搏動消失，就應立即進行CPR。應注意以下幾點： 不要等到靜聽心音有無才開始搶救。 不要等到以上心臟驟停的各項指標都具備才開始搶救。不要等到心電圖證實才開始搶救。心臟驟停判斷標準沿革及要求 按照2000國際心肺復蘇指南的推薦，一旦發現病人昏倒，可觀察病人有無循環消失的特征，即有無自主活動，包括有無呼吸、咳嗽和吞咽動作，若無自主活動，可診斷為心臟驟停，并應在10秒鐘之內作出是否進行心肺復蘇的判斷。 意識突然喪失無自主活動呼吸停止或呈嘆息樣抽搐樣呼吸05指南：對非專業急救者的培訓改為遇到呼吸停止的無意識患者時

7、，先進行2 次人工呼吸后立即開始胸外按壓 圍心搏驟停期：CPR概念的重要進步高危病人識別。在心搏驟停前進行有效的治療，防止心跳停止。Peri-arrest phase心臟呼吸驟停的原因1心血管疾病（80%）冠心病 （占80%）：急性心肌缺血、心肌梗死、心功能不全、冠狀動脈栓塞等。非粥樣硬化性冠狀動脈病： 冠狀動脈口狹窄、風濕性冠狀動脈炎、冠狀動脈畸形等。主動脈疾病：夾層動脈瘤、主動脈發育異常（Marfan綜合征）。心內膜疾病：感染性心內膜炎、心瓣膜病、二尖瓣脫垂。心肌疾病：肥厚梗阻性心肌病、克山病、病毒性心肌炎等。心臟腫瘤：心房黏液瘤、心臟間皮瘤等。其他：高血壓心臟病、肺動脈栓塞、遺傳性Q-T

8、間期延長、心臟傳導系統疾病等。2.非心血管疾病意外事件：嚴重創傷、電擊傷、溺水、窒息中毒：有機磷農藥、滅鼠藥。各種原因所致嚴重休克。酸堿失衡與電解質紊亂：酸中毒、高鉀血癥藥物所致惡性心律失常：洋地黃、抗心律失常藥。其他： 腦血管意外和重癥壞死性胰腺炎等。3. 手術及其他診療操作中的心臟呼吸驟停心包和胸腔穿刺。心導管檢查和心血管造影。嗜鉻細胞瘤摘除術中和心臟手術過程中。4. 迷走神經受刺激致反射性心臟呼吸驟停氣管造口，氣管插管，咽喉、氣管、支氣管吸引咽心反射。壓迫雙側眼球、雙側頸動脈竇竇弓反射。胸、腹部手術，牽拉肺門或腸系膜。其他：如膽心反射、婦科檢查等。5. 麻醉意外心跳驟停心電圖類型心室顫動

9、無脈電活動心室停頓(心室靜止)CPR之ABC：基本生命支持 （BLS）A(airway) 開放氣道。B(breathing) 人工呼吸。C(circulation)循環支持。D(defibrillation) 除顫。心肺復蘇成功率美國：每天死于心搏驟停者1200人，每年約330000人因冠心病死于院外和急診室。其中2/3在發病1小時死于院外。 1/2城市院前復蘇成功率為1.2%-1.4%。美國西雅圖：院前心搏驟停發生率約為60%，在院內1-2周的死亡率約50%，在成活的50%中約16.6%致殘，約25%-30%治愈。國內：在全部院外急診病例中，心搏驟停病例約占10%，且87.8%發生在家中。中

10、國上海:有統計資料院前心肺復蘇1年3500-4000例左右，成功1例。Chain of Survival:Recognize a cardiac emergency. Phone 911(CHINA: 120).Begain CPR. Use an AED if available.心肺復蘇治療措施的等級分類類：非常好，有明確的證據證實有效，明確推薦采用。a類：可接受，有用，有好至很好的證據支持應用。b類：可接受，有用，有一般至好的證據支持使用。未確定類：處于初步研究階段，現有證據不足以進行分類，目前無益無害，有希望但需進一步證實，不推薦使用。類：不可接受，無益，可能有害。氣道開放簡化識別和搶

11、救氣道內異物步驟：與2000年指南不同，在新指南中，施救者無須識別部分或完全氣道梗阻以及氣體交換情況。只需要根據呼吸困難、紫紺、無法說話等表現識別嚴重氣道梗阻，并發問“你窒息了嗎?”，如得到肯定回答，則立即施救。應立即使患者仰臥在堅固的平 （地）面上。頭側位，清除口腔異物。檢查呼吸（一看、二聽、三感覺）。 抬頦-仰頭法 1950年，Peter Safar最早證實了此方法的安全性、可行性及有效性。抬舉下頜法： 醫生立于病人頭側，以雙手的2-5指自耳垂前將病人下頜骨的升支用力向前向上托起，使下頜的牙齒移至上頜牙齒的前方，并以拇指使下唇回縮。這樣能有效的抬舉舌根組織，解除氣道的機械性梗阻。人工呼吸所

12、有人工呼吸均應持續吹氣1秒以上(a級推薦),保證有足夠量的氣體進入并使胸廓起伏(a級推薦)。施救者應該避免給予多次吹氣或吹入氣量過大。對于存在脈搏但呼吸停止的無反應患者,應給予人工呼吸,而無需胸外按壓,人工呼吸頻率成人為1012次/分鐘,嬰兒或兒童為1220次/分鐘。 具體操作口對口鼻呼吸 連續吹2口氣 緩慢吹氣，每次持續1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 通氣頻率：1012次min （8歲者1220次min） 有高級氣道（氣管插管）、雙人施救時： 810次min，通氣時不中止按壓關于人工氣道的選擇,研究顯示放置喉罩(LMA)、食道氣管導管(ETC)安全且與球囊面罩通氣效果相似(b級推薦)。氣管插

13、管僅限于經過充分培訓者使用。氣囊面罩給氧與氣管插管療效相同，否定了氣管插管通氣是復蘇“金標準”的傳統觀念。氣管插管氣管解剖、插管器械喉鏡導管芯、牙墊、膠布、吸引器、簡易呼吸器、注射器、插管彎鉗、局麻藥、噴霧器及吸氧設備等。面罩給氧、置喉鏡暴露聲門插管、氣囊成人用導管7.010mm，從唇至氣管中段的距離為2026cm。插管深度、檢查氣管插管并發癥反流、誤吸和吸入性肺炎呼吸道梗阻通氣量不足低氧血癥低血壓心律失常高熱、抽搐和驚厥在行氣管插管過程中，每次操作時，中斷呼吸時間不應超過3045s。由助手計時或根據操作者自己屏氣所能承受的時間，如一次操作未成功，應立即給予面罩純氧通氣，然后重復上述步驟。綜合

14、運用臨床評估和呼氣末CO2檢測或食管內檢測裝置判斷氣管導管位置(a級推薦)。 人工循環觸摸頸動脈有無搏動。（ 限醫務人員） 心前區捶擊術：需除顫但除顫器未到時可考慮應用。有效不間斷的胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度(級推薦) 。有效胸外按壓對于提供外周血供至關重要(級推薦)。CPR時,施救醫務人員必須給予足夠頻率(100次/分鐘)和深度的胸外按壓(a級推薦),允許胸壁充分彈性復位(b級推薦),并且保證按壓的連續性,除非建立人工氣道或除顫,中斷按壓時間不得超過10秒鐘(a級推薦),檢查脈搏和人工呼吸也應在10秒鐘內完成。 雙人或多人在場實施CPR時,應每2分鐘或每5個周期CPR(每個周期C

15、PR包括30次按壓和2次人工呼吸)更換按壓者。施救者應在5秒鐘內完成轉換(b級推薦)。 胸外按壓規范手掌貼在患者胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致，保證手掌全力壓在胸骨上，可避免發生肋骨骨折，不要按壓劍突。胸部正中乳頭連線水平。 無論手指是伸直，還是交叉在一起，都不應離開胸壁。肘關節伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，以保證每次按壓的方向與胸骨垂直。如果按壓時用力方向不垂直，有可能造成身體滾動，影響按壓效果。對正常形體的患者，按壓幅度為1.52英寸（45cm），為達到有效的按壓，可根據體形大小增加或減少按壓幅度，最理想的按壓效果是可觸及頸或股動脈搏動。每次按

16、壓后，放松使胸骨恢復到按壓前的位置，血液在此期間可回流到胸腔，放松時雙手不要離開胸壁，一方面使雙手位置保持固定，另一方面，減少直接對胸骨本身的沖擊力，以免發生骨折。按壓頻率為100次/min。按壓與放松間隔比為50%時，可產生有效的腦和冠狀動脈灌注壓。錯誤！ 輔助裝置：薩勃（Thumper）心肺復蘇機按壓/通氣比率對所有年齡段患者實施單人CPR以及對于成人實施雙人CPR時,均按照302比例給予按壓和通氣。（因15 : 2造成過度通氣致神經系統損傷，胸部也沒有完全松弛，對復蘇不利。）對于嬰兒和兒童雙人CPR,則應給予152的按壓和通氣。雙人CPR時,如高級人工氣道已建立,不應中斷按壓,按壓者連續

17、給予胸外按壓,另一施救者給予頻率810次/分鐘的通氣(每68秒通氣1次),避免給予過度通氣。 按壓有效指征觸到脈搏瞳孔逐漸縮小口唇轉紅開始有自主呼吸等搶救無脈性心臟停搏應優先使用BLS技術，包括有效不間斷胸外按壓。建立高級人工氣道不享有最高優先權。如人工氣道已建立，不應中斷按壓,按壓者連續給予胸外按壓(100次/分鐘)，另一施救者給予頻率810次/分鐘的通氣(1次/68秒)。最大程度減少因為心律和脈搏檢查、除顫、人工氣道和血管通路的建立導致胸外按壓中斷。Defibrillation：電除顫心臟驟停最常見和最初發生的心律失常是心室纖顫（VF）。電除顫是終止VF最有效的方法。隨著時間的推移，成功除

18、顫的機會迅速下降。短時間VF即可惡化并導致心臟停搏。多數無法確定時間？成人（ 8歲）：5min的CA：可能的話先除顫。 5min的CA：先CPR（2min/ 30：25），接好除顫器后再除顫（class IIb) 。兒童（18歲）：先CPR（2min/ 30：25），接好除顫器后再除顫。嬰兒（1歲） ：不適用AED。電量選擇成人（ 8歲）：單向波：一直使用360J直線雙向波：120J（首次）(class IIa) 方形雙向波： 150200J（首次） （class IIa) 兒童（18歲）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg除顫的要求一次電擊后立即行CPR （class IIa) ，2

19、min/30：25次后檢查心律，如有必要可再次電擊（class IIb) 。每次電擊前后均需做CPR！電除顫具體操作電極的位置對除顫和心臟復律極為重要。電極的安放應能使電流最大限度通過心肌。一般均用前-側位，即前電極放在胸壁上部、右側鎖骨下方，而側電極放在左下胸乳頭左側，電極的中心放在腋中線上。二、除顫步驟患者仰平臥位。手控電極涂以專用導電膠，或粘貼一次性使用的監測除顫電極。開啟除顫器。選擇能量：單相波除顫用200J;雙相電除顫用120150 J。除顫器充電。確定兩電極正確安放在胸部，確定無周圍人員直接或間接和患者接觸。同時按壓兩個放電按鈕進行電擊。注意事項絕對不能在意識清醒的病人身上施行電除

20、顫。除顫放電時，所有人員均應離開病人和床，以防觸電。有除顫心律表現者應首選除顫。沒有除顫心律表現者，施救者應該先給予5個周期(約2分鐘)的CPR 。與年的標準相比，年新標準最大的改變是強調只除顫一次，立即行。（因除顫浪費時間。）急救者不應在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏,而是應該重新進行CPR,先行胸外按壓,心跳檢查應在實施5個周期CPR(約2分鐘)后進行。 自動體外除顫器（AED）2000年5月21日美國總統克林頓就AED對全國發表廣播講話(計4分28秒)。廣播講話前一周，一位赴白宮的游客，突發心臟驟停，被用年前裝備的AED搶救成功。“現在是政府幫助將AED推向全國公共場所的時候了”。宣布采取

21、三大步驟以達到上述目的。第一，指示衛生部等制訂一指南，將AED裝備所有聯邦大廈，請AHA和美國紅十字會義務地訓練聯邦雇員應用AED。第二，將和國會一起完成一項重要的立法，不但鼓勵聯邦大廈裝備AED，而且對無論在公共建筑或私人住宅內應用AED的“好心人”(Samaritan)授予法律的保護。第三，建議一新的規定，即要求所有商業性飛機的飛行醫療服務人員中，至少有一位能應用AED。“如此，每年將可救活20000人的生命，現在，這是我們的責任，將這一技術，這一奇跡，帶往美國每一個社區。”CPR和除顫何為先? 在現場有AED的情況下,任何人目擊成人突然意識喪失,應立即除顫(級推薦)。當有1人以上參與搶救

22、時,1人實施CPR直至AED到位,電極連接完畢并分析心律。任何醫務人員目擊兒童突然意識喪失,應立即電話求救(或指派他人求救),然后實施CPR,盡快應用AED。對于未被目擊發生意識喪失的兒童,在使用AED前,施救者應該先給予5個周期(約2分鐘)的CPR。 當急救人員到達未被目擊的院外猝死現場,在檢查心電圖和除顫前,應該給予5個周期(約2分鐘)的CPR(b級推薦)。當急救人員接求救電話到達現場的時間超過45分鐘時,應考慮制定如下程序:對于既往有突然意識喪失的患者,除顫前進行5個周期的CPR(b級推薦)。新指南建議一次電擊后應該立即進行CPR,先行胸外按壓(a級推薦),而心跳檢查應在實施5個周期CPR(約2分鐘)后進行。成人VF和無脈VT時,給予單向波除顫能量360 J。關于成人手動雙向波除顫能量,新指南做出如下建議:成人使用雙相指數截斷(BTE)波形首次電擊能量為150200 J,使用直線雙向波形除顫則應選擇120 J。而第二次電擊應選擇相同或更高的能量(a級推薦)。能量非遞增型和能量遞增型雙向波均能安全有效終止短期和長時間室顫(a級推薦)。如果施救者對于除顫器不熟悉,推薦使用200 J作為除顫能量。 VT的處理:多形性VT常預示病情不穩定,應按照VF