1、2020成都市總額控制下按病組分值付費（第2版）CHENGDU PAYMENT BY DISEASE COMPONENT VALUE UNDER TOTAL AMOUNT CONTROL (VERSION 1)醫療熱事兒專項整理資料之醫保支付改革改革背景01政策流程02推進情況03智能監管04醫療費用逐年上漲2008年至2017年10年間：全國人均醫療費用從1094.52元上漲至3783.83元，漲幅245.70%；全國醫療總費用從14535.40億元上漲至52598.28億元，漲幅261.86%。 社會因素人口老齡化和醫療費用過快增長導致基金支出增多基本醫療保障項目不斷增多，保障水平要求“不

2、斷提高”2018年，我市城鎮職工退休人員參保人數占城鎮職工參保人數的為23.01%；住院率為49.38%各種高值藥品不斷納入醫保支付 基金壓力增加可持續性堪憂！形成了推行改革的原動力A醫院和B醫院誰的好？C科室和D科室誰的好？E醫生和F醫生誰的好？買誰的好？這個病人該用頭孢還是青霉素？這個病人該做DR還是CT？這個病人做骨折內固定該用幾個螺釘？這個病人是否存在？買對了嗎？臨床診療過程的復雜性，醫療收費條目及內涵的多樣性，醫療服務提供方與醫保購買方的信息不對稱性購買決策困惑解決困惑1. 制定統一的病組分類學方法2. 規定病組分值/權重計算方法3. 計算每個病組的價值4. 通過病組價值量化醫院提供

3、 醫療服務的性價比支付單元由“項目”轉變為“病組”，以“性價比”為切入點解決購買疑惑。DRG和分值付費的選擇基礎代碼統一病案質量達標診療流程規范信息系統互聯管理隊伍精干協作機制健全DRG分組需要借助計算機來完成，需要對疾病的診斷和操作進行編碼。在區域內要更換為統一的疾病診斷編碼和手術操作編碼。區域內所有醫療機構的病案首頁信息填寫完整，主要診斷和輔助診斷填寫和選擇正確，手術和操作填寫規范。病案管理人員具備專業資質，業務熟練，病案管理流程規范診療流程要相對規范，醫院質量控制機制健全，廣泛開展臨床路徑管理醫療機構內部HIS系統、病案系統、收費和醫保結算系統要互聯互通，可根據需要開發用于同DRG分組器

4、進行數據交互的接口要求各部門具有精干的醫保經辦管理及監督考核的專業人員退伍。政府、醫保經辦機構、醫療機構均具有較強的實施DRG付費的意愿，保持密切合作關系，和常態性的協作機制充分發揮DRG效能必須具備的六個要素DRG和分值付費的選擇我市尚不具備實施DRG的全部要素一是醫療機構臨床路徑落實情況不理想二是病案首頁書寫質量不樂觀三是數據上傳接口還需優化四是管理隊伍還需要一定時間來培養，部門協作還需要磨合以付費為核心DRG的功能根據其用途決定，付費、績效、管理等。醫保支付方式改革關注的焦點在付費。回歸醫保支付的本質：為發生的合理費用買單分值付費政策中考慮的問題一是尊重歷史數據二是是在總額控制下進行的付

5、費三是考慮了中醫學，等DRGs分組難以標化的問題四是解決了我市因醫療機構差異較大，導致的診療規范和方法差異較大，DRG分組不能標化的問題按病組分值付費思路及目標總體思路： 2020年全市范圍內推行總額控制下的按病組分值付費，支付單元從“項目”到“病組”，力求做到 “全程高效智能化、過程管理精細化、以質量和價值付費”。工作目標：階段目標近期目標 通過推進總額控制下按病組分值付費，將按項目付費占比降低到50%以下，建立以按病組付費為主，按服務單元、按項目、按人頭付費為輔的多元復合付費方式中期目標 通過推進總額控制下按病組分值付費和高效的智能化監管，引導醫療機構疾病診斷、轉歸等病案首頁信息更加準確，

6、診療服務行為更加規范，急、慢、重癥就醫流向和分級診療更加合理遠期目標 醫療保險支付實現以病組為單位，以資源消耗為準則，以質量和療效為核心，以病人負擔減輕、基金可持續為目標的“價值付費”方式改革背景01推進情況03智能監管04政策流程02什么是按病組分值付費分值付費類似于勞動工分制，通過計分來體現價值，對醫院來說，病組就是我們進行量化的單元，分值就是我們進行量化的指標按病組分值付費實施范圍1、城鎮職工、城鄉居民兩個險種，一并實施。2、所有有住院資質的1000余家定點醫院，除實行按床日付費的慢性病、精神病專科醫院外，一并實施。3、醫院住院醫藥費用中，除去單病種付費（含日間手術、日間放化療病種費用）

7、和少部分按項目付費（主要針對疑難雜癥、高額醫藥費用等）外的所有住院醫藥費用，一并實施。按病組分值付費整體流程總額控制確定病組確定分值確定兩個系數及考核監管根據不同病組次均費用與基準病組次均費用的比例關系確定病組原始分值 月度預付、年終清算引入體現醫院服務質量服務能力的12項指標計算基礎分值系數。引入體現醫院過程管理的6個指標確定調整系數。建立按病組智能審核系統、智能監控系統進行考核監管科學預算當年可用于分值付費的基金總額，并劃入十二個基金池（不再到每家醫院）根據歷時三年數據，明確病組分類方法，確定病種分組，在病組中選定基準病組付 費一、總額控制 推進按病組分值付費后，總控是在預算下的基礎上，是

8、剛性的，是以全市為單位的總控。按病組分值付費總控額度=年度基本醫療保險統籌基金住院費用可支出額度-預留調劑金-部分按項目付費的醫療費用-單病種付費-按床日付費按病組分值付費1.總額控制分塊按床日付費病單病種付費包括醫院除去床日付費、單病種付費兩種付費方式外，其余所有住院醫療費用包括精神病、老年慢性病、護理院等醫療費用包括按單病種收付費的病種費用和日間手術、日間放化療病種費用，以及其它按單病種付費病種的費用一、總額控制2.總額控制分池 總控額度以成都市為單位下達，不再下到每家醫療機構，而是基金 分池原因：醫療機構多，規模等級差異大，服務能力參差不齊；避免高級別醫 院擠三級醫院城鎮職工城鄉居民普通

9、檔城鄉居民學生兒童檔二級醫院城鎮職工城鄉居民普通檔城鄉居民學生兒童檔一級醫院城鎮職工城鄉居民普通檔城鄉居民學生兒童檔基層醫療機構城鎮職工城鄉居民普通檔城鄉居民學生兒童檔占分值；利于分級診療二、病 組1.什么是病組 指以病例單元第一診斷為主的、并與國際疾病分類編碼相對應的一組具有相同臨床特征的疾病組合。而不是單一的一種疾病，它與臨床上所說的疾病概念有所區別。實際上我們使用的“病組”是在管理上的一個分類學的概念。通過一定的分組方法將一名名患者（一個病例）分類入組到一個個病組病組A病組B病組C病組D病組E病組F分類入組的目的是解決“可比性”問題二、病 組2.確定基準病組 臨床路徑明確、并發癥與合并癥

10、少、診療技術成熟、質量可控且費用穩定的病組作為基準病組 基準病組是用來與其他各病組做比較，形成每個病組與基準病組的比值（既權重） 通過對我市近3年數據分析，根據發病人次、病組費用的變異系數大小（即CV值）等多項統計學指標基本確定“急性化膿性闌尾炎行闌尾切除術”為基準病組。基本思路作 用目 前二、病 組3.分組要素疾病的合并癥與并發癥年齡、轉歸等個體特征主 要 治 療主 要 診 斷合并癥與并發癥、耗材數量等 患 者 年 齡主要治療（手術操作、呼吸機使用、康復理療等）主 要 診 斷DRG分組要素按病組分值付費分組要素其 他 資 源 消 耗目前實行DRG的城市，均采用費用代替資源消耗因素，因資源消耗

11、本身難以界定，我市暫時不采用此因素分組4.目前成果對12個基金池中各病組組內變異系數（CV）進行統計，有95%的CV值小于1，證實成都市的病種分組“組內差異小” 分組有統計學意義對12個基金池中各病組組間差異系數（方差減少量，RIV）進行統計，RIV均大于0.5，此結果優于BJ-DRG各MDC計算結果，表明分組組間差異有統計學意義。目前分組器開發已經完成，并運用2020年1月住院數據進行分析，入組率達到了84%加入病組審核模型相關內容，優化分組器后，再次2020年1月住院數據進行分析，入組率達到了94%以上建立病組動態調整機制，不斷優化二、病 組5.小結小數定律：如果統計數據很少，那么事件就表

12、現為各種極端情況，而這些情況都是偶然事件，跟它的期望值一點關系都沒有。大數定律：如果統計數據足夠大，那么事物出現的頻率就能無限接近他的期望。隨著樣本容量n的增加，樣本平均數將接近于總體平均數。從而為統計推斷中依據樣本平均數估計總體平均數提供了理論依據。采用的病組分類學方法顆粒度介于單病種和DRG之間，嚴格意義上來說不夠細致。不過因其分類的目的主要用于醫保支付，且根據全基金池所有醫療機構入組患者費用均值確定分值，根據切比雪夫大數定律，其結果依然合理。二、病 組三、分 值1.分值的作用完成病種分組后如要用于支付或評價，因此需要給每個病組尋求一個可量化的指標，用指標反映每個病組的醫療資源消耗、疑難危

13、重程度等，也就是要給病組賦予一個權重。計算權重的目的是量化以上指標不能通過某一個因素確定，因此需要根據用途的不同找出不同確定指標的方法2.分值的計算（用于結算的分值）：公式解析病組分值（結算分值）=病組基礎分值調整系數（該病組在該基金池當年次均費用該基金池當年基準病組次均費用)1000基礎分值系數 要素1：該病組在該基金池當年次均費用要素3：12項指標計算得出，年初公布，體現醫療機構間差異，尊重歷史 要素2：該基金池當年基準病組次均費用要素4：年末根據6項指標考核得出，體現醫療機構過程管理結果具體公式：某病組在某醫院的分值 = 該病組該類別定點醫療機構當年次均費用/基準病組次均費用1000 基

14、礎分值系數調整系數三、分 值3.基礎分值系數：指標設置目的設立基礎分值系數的初衷是解決同一基金池內不同醫療機構治療同一病組所消耗成本、所提供的服務差異大小，根據醫療機構自身的醫院管理、醫院性質、外部環境及醫保監管四個方面的情況，反映某醫療機構的服務質量、服務能力、個人負擔、服務特點、綜合管理等。由12個指標來體現這種差異，并根據模型計算出每一家醫療機構的系數。在同一級別的醫療機構中，通過該差異化的系數反映出每一個醫療機構的區別，將醫療質量、醫院管理融入醫保支付與管理，向價值付費的方向邁出第一步三、分 值3.基礎分值系數:指標分類及權重分類指標名稱指標內涵 A類（60%）疾病復雜指數38.23%

15、 能夠靈敏的反映出一家醫院的病組構成以及為此所消耗的醫療資源，CMI值越大，則說明該醫院收治的病例所需消耗的醫療資源越多，是反映一家醫院的醫療服務能力的優良指標。住院時間指數 10.98% 不是越少越好，我們認為當一家醫院越接近治療疾病的行業平均住院天數，則相對而言更能夠保障醫療服務質量醫院年齡分布綜合指數 6.18% 主要反映醫院服務的人群特征醫院均次手術費用指標 5.89% 一定程度上反映了一家醫院的外科手術能力病組規模指標 2.84% 一定程度上能夠反映一家醫院的醫療服務范圍與能力醫院職工職稱指數 29.3% 反應醫院服務能力及服務質量的硬指標報銷比例指數 6.56% 為了保證減輕病人負

16、擔的，防止醫院將費用轉嫁給患者自付部分 B類（40%）收費等級 14.12% 主要反映醫院的性質重點專科情況 17.54%反應醫院服務能力及服務質量的硬指標所在區域GDP 27.26% 主要反映醫院服務的外部環境機構類別 17.56% 綜合、其他專科、腫瘤、中西醫結合、口腔、中醫、婦幼、傳染病、肛腸、骨科誠信等級 23.52% 反應醫保管理的綜合信用水平三、分 值4.調整系數檢查檢驗占比增長率（12.5%）指標三指標二指標一指標四指標六指標五平均住院天數增長率（25%）實際報銷比增長率（12.5%）自費率增長率（12.5%）統籌支付次均費用增長率（12.5%）人次人頭比增長率（25%）保證新政

17、實施后不增加患者的費用負擔為了促進醫療機構控制不合理費用的增長為了防止分解住院 先與本定點醫療機構上一年同期數據進行比較，再與同級同類別醫療機構當期考核標準進行比較，計算相關考核指標系數，后加權確定各定點醫療機構調整系數。體現過程管理。三、分 值5.兩個系數的標化（為避免基礎分值系數和調整系數對付費結果影響過大，通過標化將其值等比縮放在0.951.05之間）一、將所有醫療機構基礎分值系數和調整系數計算出的直接結果由小到大排序，取75分位值為極大值，超過該數值的系數取該75分位值，低于該數值的系數取其本身；二、標化處理：標化后系數值（步驟1中系數取值系數75分位值權重）0.1+0.95三、分 值

18、 三、分 值“補償比”和“性價比”成正比。改革控費改革目的是為了實現基于價值的購買6.小結：“補償比”與“性價比”的線性回歸關系7.特殊病例一、小于等于該病組平均費用70%的病例：該類病例分值用該病例費用直接計算（防止醫療機構刻意減少服務和有針對性地選擇輕癥患者的行為）二、大于等于該病組平均費用140%且小于4倍的病例：該類病例采用折算的方式計算分值（鼓勵有條件的醫療機構收治疑難、重癥患者）三、非病組表內、仍按分值付費的病例：該類病例分值用該病例費用直接計算（年末根據當年情況確定是否納入來年的病組）四、高于該基金池內該病組次均費用4倍的病例：允許退出，改為按項目付費若患者實際發生費用在其入組后

19、組內所有患者次均費用的70%140%之間，按之前的計算方法賦予分值，若實際發生費用與次均費用差距較大，則為特殊病例，按下列情況對其分值進行折算。三、分 值8.專家評審機制 為充分尊重醫學的復雜性和差異性，建立專家評審機制，醫療機構可對部分分值付費方式有異議的病例，提出專家評審申請。醫療保險經辦機構按專家評審制度組織專家評審，根據專家評審結果確定是否退出按病組分值付費。同時，對退出比例進行限制。三、分 值四、付 費1.月度預撥月度預付 每年111月，各醫保經辦機構按照上年度各醫療機構月均基本醫療保險實際申報撥付金額為基數進行預撥。12月暫停撥付，清算后統一撥付每月預撥付金額 = 上一年度月均醫療

20、機構申報撥付金額 醫保發揮醫改杠桿作用，減輕醫院資金壓力，由總額控制向總額預付轉變。體現了改革的決心和魄力。四、付 費2.年度清算：公式解讀各定點醫療機構年度清算撥付額度每分值對應金額該定點醫療機構本年度總分（聯網+手工）-該定點醫療機構聯網結算個人自付金額-該定點醫療機構手工結算總費用-該定點醫療機構本年度按月預撥付費用-智能審核扣款計算時，是用次均總費用進行計算紫色部分：各定點醫療機構今年所有病組所得分數的總和綠色部分：減去了患者個人自付的部分，防止醫療機構轉嫁費用給參保患者，增加患者負擔藍色部分：減去了醫療機構手工結算部分，防止醫療機構拒絕刷卡結算黃色部分：減去每月已經預撥的基金橙色部分

21、：智能審核依然存在四、付 費付費原理整個付費受總額的控制，是剛性的，最大程度降低基金運行風險。總額控制引入了DRGs的科學分組理念，建立了合理、可操作的分值標準，對CV和RIV的統計學結果顯示此費用能用且僅用于醫保支付。病種分組用均值計算分值，落實醫保向高性價比服務買單的購買策略，促使醫療機構主動控費，減少不必要的醫療服務。病組分值的計算反映醫療機構服務能力、服務質量的現狀，體現醫保向質量、向價值付費。基礎分值系數指標考核，落實過程管理。調整系數建立折算和退出機制，體現醫保對醫療復雜性的尊重和認可。特殊病例處理1234563.付費原理改革背景01政策流程02智能監管04推進情況03一、工作推進

22、情況1.加強組織保障，統籌推進改革2019年12月，市政府發布關于成立國家醫保智能監控（成都）示范點建設工作領導小組的通知，下設辦公室在醫保局。在示范點建設工作領導小組領導下，成立成都市總額控制下按病組分值付費推進工作小組，統籌推進分值付費工作。一、工作推進情況2.建立聯動制度，多部門共同發力聯席會定期召開分值付費例會和部門聯席會，近期召開工作推進會6次，專題會2次、現場會1次，與衛健部門聯席會1次聯合發文2019年12月31日，聯合發文成都市醫療保障局 成都市衛生健康委員會 成都市財政局關于開展基本醫療保險總額控制下按病組分值付費工作的指導意見（成醫保發201934號）一、工作推進情況3.進

23、行數據分析，建立模擬分析長效機制二是完成了2020年1月份數據模擬分析，根據分析結果，優化分組器設置一是根據歷年歷史數據完成了23輪數據模擬分析，每一輪模擬分析后，根據結果調整相應指標系數，不斷優化流程設置三是從2020年1月份開始，建立數據分析展示長效機制，按月對2020年各月住院數據進行分析，通過分析進一步查找支付差異的原因，完善病種分組，并將分析結果向各醫療機構展示，幫助其適應改革。針對模擬分析中10余家偏差較大的醫療進行深入分析，形成分析報告。組織專題輔導。一、工作推進情況4.加快信息系統建設，保證順利切換信息系統建設推進情況相關會議系統開發需求方案總額控制下按病組分值付費系統建設需求

24、方案（第三稿）已得到網絡理政辦反饋，目前正在根據網絡理政辦反饋信息，修改完善第四稿2019年11起，開展分值付費業務系統和按病組智能審核系統的建設。目前召開分值付費系統建設相關調度會1次，工作討論會3次，系統建設例會3次，信息化建設專題會3次。成都市“按病組分值付費”分組器程序開發完成，并結合“病組模型”完成了分組器的第一次優化一、工作推進情況5.開展研討培訓，營造改革氛圍一是召開研討會。解決分值付費過程中的難點問題、研討分值付費實施后醫療機構不合理行為相關問題、探索分值付費下如何支持醫共體建設。二是全覆蓋的培訓。培訓已從前期的政策思路，到中期的融入數據分析，再到現在的融入監管相關內容的培訓，

25、將分值付費下智能監控相關概念植入醫療機構。三是相關數據。近期共開展各類培訓15次，參訓近4000人次。并根據受眾不同，針對性的開展培訓，截止1月底，累計經過20余次修改形成8個不同版本的培訓課件。一、工作推進情況6.結合專科分組，突出成都特色 以關于深化醫療保障制度改革的意見為指導，根據前期模擬分析及培訓情況，結合醫療機構反饋，考慮中醫康復等治療特點，將前期的1289個病組再次細分，目前分組為1391個。一、工作推進情況7.配合智能監控工作，促進分值付費改革以分值付費改革為基礎，配合智能監控示范點建設相關工作，從數據采集、分值付費監管重點指標、按病組審核模型建立以及大數據分析方面的工作思路與醫

26、保信息中心進行交流，保持高度統一。二、下一步工作計劃04030201進行2020年2月份數據分析，考慮運用武侯區全量實時數據，驗證我市分組器的正確性，同時深入分析武侯區差異較大的醫療機構，深挖差異存在的原因跟蹤醫療機構培訓需求，疫情期間線上解答，并考慮結合目前的數據分析情況，進行線上培訓。一方面根據網絡理政辦要求，盡快完成總額控制下按病組分值付費系統建設需求方案第四稿；另一方面，繼續建立按病組審核模型。繼續修改完善成都市基本醫療保險總額控制下按病組分值付費工作實施細則，并發相關部門討論修改。擬在系統上線切換前發文數據培訓系統文件改革背景01推進情況03政策流程02智能監管04 國家醫療保障局關

27、于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作通知（醫保辦發201917號）文件 成都市被列為“醫保智能監控示范點” 2019年5月，我市啟動“醫保智能監控示范點”工作 在開展基于大數據的病種分值付費的地區，運用智能監控系統，加強對臨床行為的過程監控，豐富大數據分析比較維度，提升監控效果一、監控方向的轉變按項目付費分值付費支付方式改革二級及以上公立醫療機構：分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；基層醫療機構：掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫療機構：誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。通過完善數據采集系統，建立病組分值付費管控機制；實施全程智能監控，推進各環節精細化管理建立病組審核監管模型，動態調整監管維度建立大數據指標分析模型，構建醫保新型治理體系。監控方式轉變二、分值付費下的不合理行為監管（部分指標示例）消極應對指標及審核正面應對分解住院人次人頭比+住院時間指數優化醫院內部診療路徑，合理加快床位周轉減少服務供給的強度和級別按病組審核模型+智能審核+日常稽核加強資源消耗管理，防止過度醫療控制次均費用不合理增長有針對性的選擇病人疾病復雜指數+病組規模指數+醫院次均手術費用指標對醫院內部資源進行整合,專科專治不