1、兒童慢性丙肝的流行病學、臨床特征、診治及預防 解放軍302醫院 青少年肝病診療與研究中心 朱世殊提 綱兒童CHC的流行病學特點兒童CHC的臨床特征兒童CHC的診斷兒童CHC的治療兒童CHC的預防我國丙型肝炎的流行病學特點 抗-HCV陽性率隨年齡增長而逐漸上升，由1歲組的2.0%至5059歲組的3.9%，無明顯性別差異丙肝病原學黃病毒科1有包膜2 單股正鏈 RNA (9.6 kb)1,33000 氨基酸組成的多聚蛋白3RNA 聚合酶缺乏校正功能4 準種4T: 2.7 小時2每日復制量：10 兆 (1012) 病毒顆粒21. Purcell RH. NIH Consensus Conference

2、 on Hepatitis C. 1997. 2. Neumann AU et al. Science. 1998;282:103-107. 3. Rosenberg S. J Mol Biol. 2001;313:451-464. 4. Lauer GM, Walker BD. N Engl J Med. 2001;345:41-52.HCV基因型(P. Simmonds, Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2001;356:1013-26) 302醫院兒童HCVRNA基因型分布兒童基因型分布 (2004-2006 n=92)丙肝的傳播途徑輸血吸毒者混用注

3、射器其他形式的HCV暴露 10%（職業暴露、透析、家庭及母嬰傳播、性接觸）未知形式的HCV傳播模式 20-40%J Viral Hepat. 2006 Nov;13(11):775-82.需引起重視的丙肝傳播途徑不潔注射（不安全注射）醫源性感染 （牙科器械、內窺鏡、介入性操作、外科手術）生活方式相關 （文身、美容美甲、修腳）母嬰傳播抗-HCV陽性母親將HCV傳播給新生兒的危險性為2%若母親在分娩時HCV RNA陽性，則傳播的危險性高至4%7%HCV病毒載量高可能增加傳播的危險性 合并HIV感染時，傳播的危險性增至20%P0.01P0.01兒童傳播途徑分析 (2004-2006 n=92)丙型肝

4、炎與乙型肝炎比較丙型肝炎乙型肝炎隱匿起病嬰幼兒發病可見少見母嬰傳播率低，10高，50肝功病理改變輕相對重病毒血癥低水平，102-4/ml高水平， 106-8/ml慢性化率（成人）605肝硬化多，20稍低，25肝癌多，3稍低，0.52主動免疫（疫苗）暫無乙肝疫苗被動免疫暫無HBIG1.兒童CHC中男性明顯多于女性，年齡以學齡期多見。大部分兒童CHC為輸血傳播獲得2.病毒基因1b型為兒童CHC的主要基因型。不同基因型的慢性丙型肝炎患兒性別組成、年齡、病程相似3.兒童CHC臨床表現較少，發病隱匿，肝臟病理：部分患兒炎癥及纖維化程度在2級及2級以上；CHC在兒童期有一定的比例發展為肝硬化兒童慢性丙肝臨

5、床特征感染時不同年齡的患者感染20年后肝硬化的發生率感染時年齡 50歲感染20年后肝硬化發生率26103763 魏來，北京大學學報.醫學版, 2002,34(5)574-578兒童慢性CHC診斷臨床診斷病原學診斷病理診斷HCV早期診斷是早期治療的關鍵丙肝治療目標清除病毒主要目標清除病毒 SVR預防肝硬化或肝纖維化的發生次要目標延緩肝硬化和肝纖維化的進展防止失代償性性病變防止肝癌的發生病毒學反應定義RVR* 治療4周時，HCV RNA 轉陰 (50 IU/mL) EVR*cEVR(完全EVR)治療4周時，HCV RNA 陽性，但是12周時轉陰（低于檢測低限50 IU/mL ）pEVR(部分EVR

6、)治療12周時，HCV RNA 陽性，但是相對于治療前基線下降 2 log10非EVR治療12周時，HCV RNA 下降 2 x 106 copies/mL：48% vs 26%; P 0.05基因2/3型SVR率與基線病毒載量無關基因2/3型SVR率明顯高于基因1型84% vs 36%; P 0.001年齡5-12 歲的SVR率明顯高于年齡在12歲以上的青少年 57% vs 26%; P .001Gonzalez-Peralta RP, et al. Hepatology. 2005;42:1010-1018.不良反應最常見的不良反應頭痛(69%) 發熱 (61%) 乏力 (58%) 精神神

7、經 (50%)19% 的不良反應3級及4級中性粒細胞減少精神不良反應 1 例嚴重抑郁1 例自殺未遂，1例有自殺企圖31% 需要減量；7% 停止治療結論干擾素-2b + 利巴韋林治療兒童慢性丙肝，安全性良好 基因2/3型或基因1型低載量者獲得更高應答率不良反應多為輕中度少數有精神神經不良反應干擾素加利巴韋林治療兒童慢性丙肝的療效可與成人相比PEG IFN -2b+RBV治療兒童丙肝（1）N=62年齡 2-17歲 佩樂能 1.5 g/kg，一周一次利巴韋林15 mg/kg/天，分兩次服療程 48周61例完成治療根據試驗設計，6個月后，23例停止治療PEG IFN -2b+RBV治療兒童丙肝（2）基

8、因1型，22/46獲得SVR (47.8%)基因2/3型，13/13獲得 SVR (100%) 基因4型，1/2SVR耐受性良好83%的病人有白細胞減少，只有3例需要減量10.3%出現甲狀腺自身抗體及甲狀腺功能障礙 PEG-IFN治療小兒CHC的安全性和療效的研究 (302 n=151 2003-2008)Age: mean (range)12（518）Male sex（%）122（80.8%）Weight kg : mean (range)5728(16115)transfusions：101(66.9%)ALT IU/L: mean (range)7661(10344)HCVRNA：mea

9、n log10 (range)6.4(3.17.5)HCVRNA Genotype：1b124(82.1%) 1b +2a6 2a10 other11Initiate treatment（%）133（88.1%）肝臟病理特征Age(yr)Inflammation and fibrosis of liverNG2G2F2F25777/77/77125337/5316/5350/533/5312189178/9113/9185/916/91Peg-INF + RBV療效GroupNHCVRNA(-)4W（%）12W（%）24W（%）48W（%）HCVRNA 1b13077/130(59.2)102

10、/130(78.5)109/130(83.9)112/130(86.2)HCVRNA2a108/10(80)9/10(90)9/10(90)9/10(90)Other116/11(54.6)8/11(72.7)8/11(72.7)9/11(81.8)Relapse115(45.5)7(63.6)9(81.8)HCVRNA1b +2a 6 caseHCVRNA:ROCHE COBAS 100IU/ml隨訪分組NFollow up6MFollow up 12MFollow up 12MnHCVRNA+nHCVRNA+nHCVRNA+HCVRNA 1b130112101020960HCVRNA2a1

11、0909090Other11918080不良反應輕度流感樣癥狀53.6%，發熱45.7%，多為低熱，乏力53.2%，食欲下降90.4%，皮疹3.3% 血中性粒細胞計數2.0109/L為92.3%，其中1.0109/L為37.85%，2例血紅蛋白降低至需要調整利巴韋林劑量 1例甲亢，同位素治療后完成療程1218歲組6例出現輕中度抑郁，均通過心理干預完成療程 結論Peg-IFN- + RBV治療小兒CHC可取得較高的SVR，初治與再治療效與Peg-IFN-的劑量和療程相關 小兒對Peg-IFN-的依從性比成人高，沒有發生嚴重的不良反應PEG-IFN+RBV治療兒童丙肝經驗分享兒童的療效肯定并具有良

12、好的安全性劑量要定期調整處理好年齡和體重的關系注意不良反應，加強依從性青少年治療期間要高度關注精神狀態初始評估開始IFN治療前立即開始評估治療中篩查在整個治療過程中至少每8周(最好每4周) 對抑郁狀況進行一次評估對于發生了抑郁事件，或者正接受抗抑郁治療的患者進行更頻繁的評估初始階段至少每周一次何時對患者抑郁狀況進行評估精神檢查的主要內容情緒興趣疲勞感、活力減退或消失思維及言語焦慮或激越癥狀軀體癥狀（食欲、體重、睡眠、性欲等）自殺觀念、自殺企圖與自殺慢性疼痛其他與丙肝治療相關的精神副作用隨治療時間變化情況月抑郁疲勞流感樣癥狀焦慮12340發作頻率及嚴重程度的增長Dan A, et al. J Hepatol. 2006;44:491-498. Constant A