1、頭頸部腫瘤的放射治療 Radiation therapy of Head and Neck cancers概述 頭頸部腫瘤占全身惡性腫瘤的5%，是世界范圍內第6大惡性腫瘤，列腫 瘤 相關死亡原因的第8位。 頭頸部癌的發病依次為喉（32.1%) 、甲狀腺（19.6%) 、口腔（16.1%) 、鼻咽（14.9%) 、副鼻竇（6.6%)、大涎腺（4.2%) 、口咽 (3.3%) 、眼 （1.52%) 、下咽(1.5%)。頭頸部腫瘤的患者中,以年齡50歲的男性多見,值得注意的是近10年女 性發病呈明顯上升趨勢。吸煙、嗜酒是口腔、口咽、咽喉及喉部癌癥的共同危險因素。大約50%的口咽癌與人乳頭狀瘤病毒（H

2、PV）感染相關；雖然目前鼻 咽癌的致病因素尚未完全明確，但已有充分的證據表明EB病毒（EBV ）感染與鼻咽癌的發病相關。第一節 概論頭頸部腫瘤病理形態以鱗狀上皮細胞癌為主。頭頸部解剖結構復雜，器官密集，腫瘤病種多，病理復雜， 臨 床需要頭頸外科、口腔科、眼科、放療科的協作與配合，對醫師 的素質和技術要求較高。 頭頸部腫瘤對患者的基本生理功能（包括咀嚼、吞咽、呼吸等） 、感覺功能（包括味覺、嗅覺和聽覺）、語言功能及容貌等影響 較大； 在爭取腫瘤控制的同時，最大限度地保全頭頸部腫瘤患者的生理功能 和生活質量。 重視治療期間患者的營養支持和心理疏導。治療原則：惡性腫瘤的分期是指導臨床治療和判斷預后的

3、重要指標早期病變 T1N0-1或部分T2N0（早期）： 均可單獨用根治性放療 或手術治療，生存率大致相當，但放療保存功能較好。中晚期病變（T1-4N1-3M0，T3-4N0M0）：由于腫瘤范圍廣泛，單 純手術和單純放療均無法達到控制腫瘤的目的，而且對患者的 功能和美容的影響很大 ，采用多學科綜合治療。綜合治療常使 得器官功能得以保留，大大提高了患者生存質量。（1）術前放療： 對部分不可切除的或手術可能對功能、容貌造成較大影響的頭頸部鱗癌，經術前放療可以提高手術切除率； 對于放療至腫瘤組織劑量50Gy時原發灶完全緩解或接近緩解的病例則不行手術治療而行單純放療+挽救性手術，使部分患者的器官得以保留

4、。（2）術后放療： 術后對淋巴結包膜侵犯、切緣不凈 的病例行同步放化療（順鉑）可以提高生存率； 其他的如：原發腫瘤pT3, pT4,N2或N3，IV或V區有淋巴結，神經周圍侵犯、脈管癌栓（淋巴血管侵犯）：可單純放療。（3）同步放化療： 不可切除患者的標準治療，較單純放療和序貫放化療提高局控和生存率，同步較序貫提高5年生存率由5%至8%。 對于可手術切除的晚期喉癌，同步放化療可以提高保喉率和5年局部控制率； 需要喉全切的喉癌（T3、T4a） 、下咽癌（T2、T3、T4a） 可首選同步放化療，爭取更多地保留喉功能。 （4）誘導化療： 對可手術切除的晚期喉癌、下咽癌和口咽癌，誘導化療+同步放化療不僅

5、可以提高保喉率，而且可以提高患者2-3年生存率。（5）靶向治療 ： 表皮生長因子受體（EGFR）過度表達，預示著腫瘤的侵襲性、遠處轉移率和對放療和化療的抗性增加，是不良預后因素。 SCCHN的表達率可達95%以上，EGFR單抗與放療共同使用，可明顯增加放療的敏感性。 EGFR單抗（西妥昔單抗）聯合放療5年生存率36.4%提高至45.6%，中位生存期23.9個月提高至49個月。 放射治療的預期目的（1）根治性放療 Radical Radiotherapy ：目的爭取放療后能存活5年以上，即以治愈為目的。腫瘤靶區高劑量，70Gy/7W； （2）姑息性放療 Palliative Radiothera

6、py ：目的暫時控制腫瘤生長，延長生存期，提高生存質量。按腫瘤情況及全身狀況不同分高、低姑息性放療，30-50Gy/2-5W放療注意事項放療前準備放療中觀察放療后隨訪第二節 鼻咽癌 Cancer of Nasopharynx 鼻咽位于顱底與軟腭之間，垂直徑與橫徑各3-4cm，前后徑2-3cm， 由前、頂、后、底和左右兩側壁等6個壁構成； 緊鄰鼻腔、顱底（蝶竇、篩竇）、C1、2椎體； 借破裂孔、卵圓孔與顱內相通；舌下神經管外耳道Oculomotor n 動眼神經滑車神經外展神經三叉神經眼支三叉神經上頜支鼻咽癌的特點 鼻咽癌發病具有地域聚集性，種族易感性和家族高發傾向，以華南、西南各省為高發區；地

7、域聚集性： 西南太平洋地區即中國及東南亞各國發病率高，北非次之，歐美大 陸及大洋洲發病率低于1/10萬； 我國，鼻咽癌的發病也有明顯的地域差異，呈南高北低趨勢。以華 南、西南各省高發，如廣東、廣西、海南、港澳及江 西一帶較多， 華北、西北地區較少；種族易感性： 發病有明顯的人種差異，蒙古人種高發，同屬蒙古人種但已世代居 住于北極地區的愛斯基摩人鼻咽癌發病率仍高，移居歐美大陸多年 的華僑及在歐美出生的華裔后代發病率仍明顯高于當地人群；家族高發傾向： 廣東、香港、海南、臺灣等地的流行病學調查顯示有鼻咽癌高發家 族的存在； 40-59歲為發病高峰，男女發病率為:2.4-2.8:1； 較為肯定的致病因

8、素：EB病毒感染：鼻咽癌活檢瘤細胞中檢出EB病毒的DNA和病 毒抗原；鼻咽癌患者的血清中大多有EB病毒抗體效價升高 ，且效價水平常與病變好轉或 惡 化呈正相關；血清EB V DNA定量水平與預后呈正相關。化學致癌因素：高發人群嗜食的咸魚、腌肉、腌菜中致癌 物質亞硝酸 鹽的含量非常高，二亞硝基哌嗪（DNP）已被 證實可誘發小鼠鼻咽黏膜上皮增生、原位癌、浸潤癌，誘 發率高達40%。環境因素：地區自然環境造成人群對某種微量元素攝入失 衡，如 鎳攝入過多而硒攝入量較少亦可促進癌的發病。過 量攝入鎳，可促進亞硝胺誘發實驗動物鼻咽癌。遺傳因素：種族特異性和家族高發傾向，中山大學為主的 研究小組把鼻咽癌的易

9、感基因定位于4p15.1-q12的14CM區 域內。病理類型 大體表現： 外生型和粘膜下浸潤型 （結節型、菜花型、潰瘍型、 粘膜下浸潤型） 1978年WHO: I型為鱗狀細胞癌，經典型；II型，非角化型癌； III型為未分化癌 2003年WHO：角化型鱗狀細胞癌（I型），非角化型癌（非 角化 性又分 化為分化型和未分化型兩個亞型）（相當于II型 和III型） 及基底細胞樣鱗狀細胞癌 其他少見的病理類型：腺癌、腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及惡性多 形性腺瘤，其具體形態特點與涎腺同樣類型的癌一致，不包括在內。高分化鱗癌：占不到10。其特點：局部侵潤廣泛，顱底侵范多（上行型）。淋巴結轉移相對較少，放療

10、敏感性較差，局部控制較難。低分化鱗癌：占8590。其特點：淋巴結轉移多見，常早期出現大而多的頸淋巴結腫大（下行型）。對放療較敏感。局部控制及預后均較好。未分化癌：約占5%，特點：淋巴結轉移及遠處轉移均較多見，對放療雖然敏感，但常常死于遠處轉移其他類型：約占5%，包括腺癌，粘液表皮樣癌，基底細胞癌，惡 性多形腺瘤，惡性混合瘤，淋巴瘤等，這些類型淋巴結轉移少見除淋巴瘤放療抗拒，局部放療控制困難，常需要配合綜合治療基底細胞樣鱗狀細胞癌 角化型鱗狀細胞癌非角 化型癌 ( 分化型 )非角化型癌（未分化型） 鼻咽癌的局部侵犯 鼻咽癌的血行轉移較為常見，最常見部位是骨，其次是肺或肝 鼻咽癌的通常的淋巴引流途

11、徑主要有：頸靜脈鏈和副神經鏈臨床表現原發灶引起的臨床表現 回吸性血涕 耳鳴及聽力下降：原發于鼻咽側壁咽鼓管咽口、隆突的 腫瘤常引發 咽鼓管通氣及內耳淋巴液循環障礙，造成鼓室負 壓，出現一側耳悶、堵塞感、耳鳴及聽力下降 鼻堵 頭痛：合并感染；腫瘤侵及筋膜、骨膜、顱底骨、三叉神經腦膜支、 鼻竇、血管等；顱內受侵 面部麻木：三叉神經受侵或受壓所致的淺感覺異常，皮膚的蟻爬感、 觸覺過敏或麻木 復視：腫瘤侵至眶內或侵及顱底、海綿竇、眶尖及眼外肌支配神經 而致復視 張口困難：為晚期癥狀，腫瘤侵及翼內、外肌及翼腭窩所致 軟腭麻痹：因鼻咽部腫瘤侵犯耳咽管周圍，造成腭帆張肌、腭帆提肌 功能損害以至上提不能，周圍

12、腫瘤浸潤所致 顱底受侵引發顱神經麻痹綜合癥：眶上裂綜合征；垂體蝶竇綜合征；巖碟綜合征；頸靜脈孔綜合癥；舌下神經孔癥狀。轉移淋巴結引起的臨床表現： 發生率高，初診時以頸部腫塊為主訴的達40-50%，檢查發現頸部淋巴結轉移的達70%以上，但頦下、頜下淋巴結轉移則少于2%。 一般無癥狀，若轉移腫塊巨大，侵透包膜并與周圍軟組織粘連固定可引發血管、神經受壓的表現： 頸內動靜脈受壓或受侵：出現與脈率一致的搏動性頭痛或回流障礙的面頸脹痛 頸深上組淋巴結轉移：壓迫或侵犯頸動脈竇而致頸動脈竇過敏綜合癥，表現為發 作性突然暈厥，常在頭頸部扭動、低頭等轉動體位時發生。 頸深上組的后上組淋巴結轉移：即在頸動脈出入顱處

13、或乳突深面淋巴結轉移，可 壓迫或侵犯后四對腦神經和頸交感神經節，臨床有頭痛、第IX、X、XI、VII支腦神經 麻痹及Horners征 ，如有雙側喉返神經麻痹，則可出現重度呼吸困難而窒息遠地轉移及臨床表現： 遠處淋巴結轉移：縱隔淋巴結轉移：胸悶、通氣不暢； 腹膜后淋巴結轉移：持續性發熱、白細胞不增多，抗炎無效 血行轉移：骨轉移引起局部疼痛、固定壓痛或局部包塊， 病理性骨折或壓縮性骨折； 肝、肺轉移。臨床表現可概括為：七大癥狀，三大體征七大癥狀 鼻阻，血涕，耳鳴，耳聾，頭痛，面麻，復視三大體征 鼻咽腫物，頸部腫塊，顱神經麻痹。診斷一、病史及體檢二、專科檢查 （一）五官檢查 1.眼 2. 耳 3.鼻

14、 4.鼻咽檢查：間接鼻咽鏡及內鏡檢查 （二）口腔：牙及牙周、口咽側壁和后壁有無隆起或腫瘤 （三）頸部檢查 （四）腦神經的檢查 12對腦神經 （五）鏡檢 1.后鼻鏡（間接鼻咽鏡）；2、前鼻鏡；3、纖維鼻咽鏡三、影像檢查 （一）X線平片檢查 （二）CT/MRI （三）B超 （四）放射性核素骨顯像 ECT （五）正電子發射體層掃描 PET-CT四、血清學檢查 ( 一) 鼻咽癌患者常伴有血清EB病毒抗體VCA-IgA和EA-IgA效價增高，其效價水平常隨著病 情 進展而升高，隨病情好轉而下降； (二)EBV-DNA定量：對初治鼻咽癌的診斷、治療效果觀察、復發及轉移的診斷有意義， 建議在治療前檢查、診斷

15、以及治療中增加EBV DNA定量檢測。五、病理學檢查 (一) 腫瘤活病理組織檢查是確診鼻咽癌的唯一定性手段，無論是初診還是治療后復發再治必須先取病理學證據； (二)鼻咽、頸部都有腫物時，活檢取材部位首選鼻咽，方便快捷、損傷小、對預后影響小，一次活檢陰性可重復再取； (三)鼻咽重復活檢陰性或鼻咽鏡未發現原發灶時才行頸淋巴結活檢； (四) 頸淋巴結切取或穿刺活檢會增加遠轉率，最高可達20%，對預后有明顯的影響。 治療原則（一）放療 Radiotherapy 世界上仍公認放射治療的療效最佳，首選放療。? 目前觀點：強調以放療為主的綜合治療。 鼻咽癌首選放射治療的原因： （1） 鼻咽癌在病理上分化差，

16、對放射中等敏感，放療有效。 （2） 鼻咽腔及周圍組織能耐受較高劑量的射線。耐受性好 （3） 鼻咽部位置較深，有重要的血管、神經相鄰，淋巴結轉移率高， 手術治療受限制。 （4） 目前還沒有理想的化療藥，達到根治目的。 （5） 放療避免了手術的破壞性，提高了生存質量。 （二）化療 Chemotherapy 化療聯合放療（同步、序貫放化療）。 局部晚期頭頸部腫瘤同步與序貫比較提高5年生存率 8%：5%。 紫杉醇+鉑類；氟尿嘧啶+鉑類 個體化治療原則。（三）靶向治療 Targeted Therapy EGFR單抗（西妥昔單抗：C225、愛必妥，尼妥 珠單抗：泰欣生） 聯合放療5年生存率36.4%提高至

17、45.6%，中位生 存期23.9個月提高至49個月。費用昂貴。 （四）手術治療 Surgical Therapy 鼻咽部活檢； 足量放療后頸部孤立及殘留淋巴結可推動經3-6月觀察確認原發灶已經控制者，可行淋巴結局部切除術。放射治療 目前鼻咽癌公認和有效的根治性治療手段為放射治療，或以放療為主的綜合治療，早期一般采用單純放射治療，晚期采用同步放化療 。殘存或復發病例在符合手術治療條件時行挽救手術可取得較好的臨床效果。靶區：臨床檢查及影像學檢查可見的腫瘤及鄰近可能受侵部位和亞臨床 灶，即鼻咽、咽旁間隙、鼻腔及上頜竇的后1/3（包括翼腭窩），并且顱底及頸部淋巴引流區均需包括在照射野內。 原發灶的照射

18、范圍，應根據具體病變情況而異：（1）T1-2病變，照射范圍應包括：后組篩竇、翼板基部翼腭窩、上頜竇后壁及后鼻孔水平前1.5-2cm；后界至椎體約2/3-1/2；上界包括蝶骨體及枕骨體、破裂孔巖尖；下界包括鼻咽后壁約在舌骨水平。（2）T2以上的超腔病變，應在上述照射范圍的基礎上按不同超腔部位再適當擴大該處的照射邊界，例如： 蝶竇底受侵時，蝶竇應當包括在內；鼻腔侵犯的要包括全部骨性鼻腔；眶內、球后和后組篩竇侵犯的要適當將側野前界前移，必要時可加前面篩竇野（根據具體情況包括患側眼眶全部或部分、前后組篩竇）；海綿竇、枕骨體、顱內侵犯時則應參考CT或MRI的冠狀或矢狀位影像提供的信息上界適當上移（但要在

19、36-40Gy/3.5-4W）后縮野避開脊髓。（2）頸部照射范圍：無論頸部有無轉移，均應照射全頸。淋巴結轉移的頸區給予治療劑量，無淋巴結轉移的頸區給予預防性 照射。鼻咽癌的淋巴結預防照射應至鎖骨上區。對于淋巴結巨大、融合固定、皮膚浸潤、既往有頸部手術史等導致 逆流轉移可能 時，或病理屬于未分化癌者還應行頜下或頦下淋巴結 預防照射。頸部照射范圍： 上起頸靜脈孔水平； 下至鎖骨上緣或鎖骨下緣下及胸骨切跡下2-3cm； 外側至肩關節囊內側（注意避開肩關節囊）。在采用面頸聯合野時，咽后淋巴結及上頸淋巴結包括在面頸聯合野內，頸部野包括中、下頸及鎖骨上區一：常規放射治療（一）體位及體位固定 仰臥位、平架、

20、頭部置于合適角度的頭枕（B枕或C枕），患者身體的水平面平行于床面，身體的矢狀面垂直于床面，特別要注意頸部要與體中線在一條直線上。 采用常規照射技術，則體位固定采用U型熱塑面罩； （二）模擬定位1.面頸聯合野 ：一般采用兩側水平野等中心照射，透視下確定照射野的 前、后、上、下界及射野中心。2.頸部鎖骨上野 ：采用源皮距垂直照射技術，其上界與面頸野下界共線， 下界沿鎖骨下緣走形，兩側界位于肩鎖關節內側緣（以 避開肩鎖關節），將射野中心置于體中線與1/2野長的交點。面頸聯合野的推薦劑量為：36-40Gy，然后縮野為小面頸野推量至50Gy，結合治療前和50Gy MRI/CT檢查結果，如果治療前口咽、咽

21、旁間隙受侵，咽喉淋巴結（-），或咽旁、口咽僅為輕度受侵，而且50Gy時腫瘤完全消退者，則縮野為耳前野+“L”形頸部電子線野，耳前野推量至70Gy，反之，根據具體病變情況仍需采用適當縮野后的小面頸聯合野推量至60Gy，進一步縮野后推量至70Gy。放療前準備影像檢查固定裝置定位CT放療前準備影像檢查鼻咽癌靶區勾畫必須以MRI作為基本的影像學參照二、調強放射治療（IMRT）放療前準備影像檢查PET/CT：功能與形態相結合、多學科多層面綜合的一種先進的影像學檢查手段鼻咽癌原發腫瘤侵犯范圍的界定以及頸部轉移淋巴結的診斷等方面的意義及準確性尚未完全明確目前為非強制性影像學檢查，不可替代頭頸部MRI作為靶區

22、勾畫的主要參照放療前準備固定裝置建議采用頭頸肩熱塑面膜固定放療前準備定位CT掃 描 方 式：平掃+增強掃 描 范 圍：頭頂至胸骨切跡下2cm層 厚、層 距：包含治療靶區的區域3mm 靶區外可5 mm 放療前準備圖像處理要求勾畫靶區盡可能采用MRI和CT的融合圖像如CT和MRI掃描體位不一致，則按骨性標志匹配行原發灶圖像融合，頸部靶區可依據CT掃描圖像勾畫 三、靶區命名： 靶區名稱定 義GTVnx影像學及臨床檢查可見的原發腫瘤部位及其侵犯范圍 GTVrpn咽后轉移淋巴結GTVnd頸部轉移淋巴結CTV1包括(GTVnx+ GTVrpn )+5-10mm*+鼻咽腔粘膜及粘膜下5mmCTVnd包括GT

23、Vnd+需預防照射的頸部淋巴結分區CTV2涵蓋CTV1, 同時根據腫瘤侵犯的具體位置和范圍適當考慮包括下列結構：鼻腔后部，上頜竇后部，翼腭窩，部分后組篩竇，咽旁間隙，顱底，部分頸椎和斜坡* PTV上述對應各靶區外放2-5mm（外放具體數值按各單位擺位誤差確定）說明： * 外放的具體范圍根據臨床和解剖結構的特殊性可做適當的調整 * CTV2：涵蓋CTV1，主要是根據鼻咽解剖及腫瘤的生物學行為確定相應的CTV2具體解剖界限與范圍可參照如下： 前界：鼻腔后部及上頜竇后壁前5mm； 后界：前1/3椎體和斜坡； 上界：部分后組篩竇，顱底區（蝶竇底壁、破裂孔 和卵圓孔）； 下界：第二頸椎椎體下緣，包括整個

24、鼻咽腔； 側界：包括翼突區、咽旁間隙，顱底層面包括卵圓 孔外側緣。靶區設置原發灶靶區設置咽后淋巴結 由于咽后淋巴結緊鄰原發灶，當咽后淋巴結轉移時，不論是否包膜外侵，局部預防照射的靶區（CTV）界定按原發灶CTV1、CTV2處理。靶區設置頸淋巴結CTV淋 巴 結需預防照射的頸部淋巴引流區域CTVndN0無任何腫大或可疑轉移的淋巴結 雙側、a區未達診斷標準的高危的淋巴結同側區，對側、a區靶區設置頸淋巴結CTV淋 巴 結需預防照射的頸部淋巴引流區域CTVnd單頸淋巴結轉移同側區，對側、a區雙頸淋巴結轉移雙側區靶區設置頸淋巴結CTV b區包括在CTVnd內的指征： 1）Ib區有轉移性淋巴結，或該區陽性

25、淋巴結切除術后 2）a區轉移性淋巴結包膜外侵或直徑3cm 3）同側全頸多個區域（4個區域）有轉移淋巴結 4）鼻咽腫瘤侵犯鼻腔后1/3、軟硬腭、齒槽等靶區設置注意事項除淋巴結術后或皮膚受侵犯者，與CTV相應頸部處的PTV不應超出皮膚，一般距皮膚下2-3mm行計劃性新輔助化療后MRI確認腫瘤縮小明顯者，應以化療前的病灶影像勾畫GTVnx，鼻咽腔內腫瘤突出部分可按化療后實際退縮情況的影像勾畫GTVrpn、GTVnd包膜無受侵者，按化療后實際退縮情況的影像勾畫；包膜受侵者，按化療后的影像勾畫，同時還應包括化療前影像顯示的外侵區域CTVnd包括需預防照射的頸部淋巴結分區處方劑量限制要求PTV接受110%處方劑量的體積20%；PTV接受115%處方劑量的體積 5%；PTV接受93%的處方劑量的體積1%；OAR限制要求OAR名稱OAR劑量限定（ Gy ）PRV擴邊PRV劑量限定腦 干Brainstem最高劑量541mm超過60Gy1%脊 髓Spinal Cord455mm超過50Gy1%視神經Optic Nerves501mm最高劑量54Gy視交叉Optic Chiasm501mm最高劑量54GyOAR限制要求OAR名稱劑量限定（GY）顳 葉Temporal