1、門靜脈高壓癥 portal hypertension教學目標1.掌握門靜脈高壓癥的定義和臨床表現2.熟悉門靜脈高壓癥的處理和護理定義 門靜脈血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力持續升高 24cmH2O 時，稱為門靜脈高壓癥。正常門靜脈壓力:1324cmH2O 門脈解剖概要 肝是身體里唯一享受雙重血液供應的器官25%來自肝動脈,75%來自門靜脈. 門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持。門靜脈和肝動脈之間關系密切：當門靜脈血流增加，肝動脈血流就減少；如門靜脈血流減少，肝動脈血流即增加。門靜脈與腔靜脈之間的交通支 1、胃底、食管下段交通支2、直腸下端、

2、肛管交通支3、前腹壁交通支 4、腹膜后交通支病因 國內:肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁性占前三位國外:酒精性、肝炎后、膽汁性門靜脈高壓癥的病理變化1、脾腫大、脾功能亢進 門脈壓力增高，無靜脈瓣，血流淤滯充血性脾大長期充血纖維組織增生和脾組織再生脾功能亢進長期充血脾周圍炎，脾與膈肌的廣泛粘連和側枝血管形成最早出現2、交通支擴張門靜脈受阻交通支大量開放并擴張、扭曲靜脈曲張。直腸上下靜脈叢曲張可引起內痔。臍旁靜脈與腹壁上下深靜脈吻合支擴張，引起臍周靜脈曲張即海蛇頭征（caput medusae）。最有臨床意義：食管下段-胃底形成的曲張靜脈。門脈高壓血管內血容量增加食管曲張靜脈管壁張力不成比例地大幅度增

3、加。肝硬化胃酸反流反流性食管炎、堅硬粗糙食物損傷、腹腔內壓突然升高大出血。3、腹水 門脈系統毛細血管床的濾過壓增加、低蛋白血癥、膠體滲透壓下降及淋巴液生成增加。醛固酮分泌過多，鈉、水潴留腹水形成。 臨床表現脾腫大、脾功能亢進: 脾臟充血腫大、脾功能亢進，如貧血，血細胞及血小板減少等。嘔血和黑便: 曲張靜脈破裂出血是門脈高壓最兇險并發癥，。腹水: 肝功能嚴重受損表現。其他: 腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。診斷多見于中年男子，病情發展緩慢脾腫大、脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水體檢時如能觸及脾，就可能提示有門靜脈高壓。如有黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張等體征，表示門靜脈高壓嚴重。

4、還可有慢性肝病的其他征象如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發育、睪丸萎縮等。下列輔助檢驗有助于診斷1、血象：2、肝功能檢查：肝炎病原免疫學甲胎蛋白檢查3、腹部B型超聲：顯示腹水、肝密度、質地、門靜脈擴張（門靜脈內徑1.3cm）；腸系膜上靜脈和脾靜脈內徑1.0cm；血管開放情況，測定血流量。4、X線檢查或胃鏡檢查：5、直接或間接肝靜脈造影：鑒別診斷 根據病史和三個主要臨床表現：當急性大出血時，應與胃十二指腸潰瘍大出血等鑒別。治療要是針對門靜脈高壓癥的并發癥進行治療曲張靜脈出血是治療的重點和難點基本治療仍然是內科治療1、食管胃底曲張靜脈破裂出血 肝硬化病人中僅有40%出現食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲

5、張的病人中約有50%60%并發大出血。 對有食管胃底靜脈曲張但沒有出血的病人，不宜作預防性手術，重點是內科的護肝治療。外科治療的主要目的在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血。 評價肝功能儲備，可預測手術的后果和非手術病人的長期預后。Child肝功能分級目前常用Child肝功能分級來評價肝功能儲備。Child A級、B級和C級病人的手術死亡率分別為0%5%、10%15%和超過25%。 A B C血清膽紅素（mol/L)血漿清蛋白（g/L）腹水肝性腦病營養狀態34.235無無優34.251.33035易控制輕良51.330難控制重、昏迷差、消耗性（1）非手術治療 食管胃底曲張靜脈破裂出血，

6、對肝功能儲備Child C級的病人，盡可能采用非手術治療1）初步處理：輸液、輸血、防治休克2）血管加壓素3）內鏡治療4）三腔管壓迫止血:5）介入放射療法（2）手術療法可在食管胃底曲張靜脈破裂出血時急診施行，也可能為預防再出血擇期手術。手術治療可分兩類：通過各種不同的分流手術，以降低門脈壓力；阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達到止血目的。1.分流手術 由于能有效的降低門靜脈壓力，是預防大出血的較為理想的方法。 （1）門腔分流術 （2）脾腎分流術 （3）脾腔分流術 （4）腸系膜上靜脈下腔靜脈H橋式分流術 2. 斷流術 阻斷門靜脈、奇靜脈的反常血流達到止血的目的，止血效果好，復發率高。 斷流手術方式很

7、多，阻斷部位和范圍也各不相同。 其中以賁門周圍血管離斷術最為有效，不僅離斷了食管胃底的靜脈側支，還保證了門靜脈入肝血流胃底橫斷手術并發癥肝性腦病:分流后血氨增高。術后再出血:分流再出血57%，斷流較高。各種感染:術中出血:肝腎功能減退:乳糜腹水:單純行脾切除術 嚴重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進，最多見于晚期血吸蟲病，也見于脾靜脈栓塞引起的左側門靜脈高壓癥。對于這類病人單純行脾切除術效果良好。手術并發癥 靜脈血栓:脾切除血小板增高。 原位肝移植 最徹底治療門靜脈高壓癥的手術方法。適用于其他各種治療方法失敗的病人，尤其是原發肝病已處于終末期的病人。 國外5年生存率可達70%。護 理 護理診斷潛在并

8、發癥:上消大出血、術后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。焦慮或恐懼:營養失調(低于機體需要量):與肝功能損害、蛋白攝入不足、消化吸收障礙有關。有感染危險:與免疫力低下和手術有關。知識缺乏:出血預防、飲食要求、出院后自我照顧。護理措施1.術前護理臥床休息，增加肝血流。心理護理:改善營養，保肝:觀察病情，防治曲張靜脈破裂出血:避免腹內壓增高。避免干硬、刺激性、過熱飲食。分流術前準備:預防感染:術前2天選用廣譜抗生素。營養保肝低脂、低鈉、低蛋白(肝功低下)、高糖、高維生素飲食。營養不良、低蛋白血癥者靜脈支鏈氨基酸、白蛋白或血漿。貧血及凝血機制障礙者可輸鮮血、肌肉或靜脈維K。肌苷、輔酶A、肝泰樂(葡萄糖醛

9、酸內脂)等保肝藥，補充維B、C、E，避免巴比妥類、鹽酸氯丙嗪、紅霉素等損肝藥。休克及嚴重感染時吸氧。減少腹水形成或積聚注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在500800mg（氯化鈉1.22.0g）內，進液量約為1000ml；少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。測量腹圍和體重：每天測腹圍一次，每周測體重一次；標記腹圍測量部位。按醫囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。急性出血的護理1.一般護理2.恢復血容量3.止血三腔管壓迫止血原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下

10、段的曲靜脈，以達止血目的；適應證：對血管加壓素或內鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效的病人；構造：一腔通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經此腔行吸引、沖洗和注入止血藥。用法: 先充胃氣囊150200ml 再充食管氣囊100150ml。 將充氣囊置于水下，證實無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內；邊插邊讓病人做吞咽動作，直至插入5060cm，抽得胃內容為止。 先向胃氣囊充氣150-200ml后，將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時予以固定或利用滑車裝置在管端懸以重量約0.5kg的物品，作牽引壓迫。三腔管止血護理 觀察止血效果，

11、如仍有出血，再向食管氣囊注氣100-150ml（壓力10-40mmHg)； 放置三腔管后，應抽出胃內容，并用生理鹽水反復灌洗，觀察胃內有無鮮血吸出；如無鮮血，同時脈搏、血壓漸趨穩定，出血已基本控制。 病人應側臥或頭部側轉，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎； 用液體石蠟滑潤鼻腔，觀察調整牽引繩松緊度，防止食管或胃底粘膜發生潰爛、壞死，每隔12小時應將氣囊放空1020分鐘。 床旁備剪刀慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息。 放置時間不宜持續超過3天，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察1224小時，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml才拔管。預防再出血休息與活動：合理

12、休息與適當活動，避免過于勞累，如出現頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。飲食：禁煙酒、少喝咖啡和濃茶；避免進食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發上消化道出血。避免引起腹壓升高的因素：劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力排便等。分流術前準備 術前2-3天口服腸道制菌劑，防止術后肝性腦病。 術前晚清潔灌腸，避免術后腸脹氣壓迫血管吻合口。 脾-腎分流者術前明確腎功是否正常。術后護理觀察病情:防止分流術后血管吻合口破裂出血:48小時內平臥位或15低半坐臥位；翻身動作宜輕柔；術后臥床1周，不宜過早下床，以防血管吻合口破裂出血；保持大小便通暢；分流后短期下肢腫脹可適當

13、抬高。術后護理防止脾切除后脾靜脈血栓 術后2周內定期或必要時隔天復查一次血小板計數，如超過60萬/mm3，應給抗凝處理，注意用藥前后凝血時間的變化。脾切除后不再使用維生素K及其他止血藥。腹腔引流管護理:飲食護理: 腸蠕動恢復給流質，逐漸過渡到普通飲食；分流術后限制蛋白質飲食；忌粗糙、過熱飲食；禁煙酒。術后護理保護肝臟:繼續采取保肝措施。預防感染:嚴防肝昏迷: 術后神志淡漠、譫妄、肝性口臭，應立即報告并查血氨濃度，對癥使用谷氨酸鉀、鈉降低血氨；限制蛋白攝入，如牛奶、雞蛋、白蛋白、庫存血；用緩瀉劑灌腸，忌用肥皂水；口服乳果糖以排氨氣；定期喚醒病人并觀察意識。健康教育 向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥的發病有密切的關系，避免勞累和較重的體力活動。 禁酒、