1、河南省建設(shè)項(xiàng)目水資源論證簡(jiǎn)表建設(shè)項(xiàng)目名稱： 編制單位（蓋章）： 主要編制人員： 聯(lián)系人及電話： 編 制 時(shí) 間：年月日河南省水利廳監(jiān)制填 表 說 明1.本表適用于農(nóng)村飲水安全工程，以及年取地下水3萬立方米、地表水5萬立方米以下的建設(shè)項(xiàng)目。地?zé)崴⒌V泉水、地溫空調(diào)等特殊用水，以及地下水禁采區(qū)、限采區(qū)非應(yīng)急供水除外。2“取水申請(qǐng)基本情況”頁有關(guān)內(nèi)容填寫說明：（1）“建設(shè)項(xiàng)目基本情況”：填寫建設(shè)項(xiàng)目批復(fù)情況（須附批復(fù)文件或營業(yè)執(zhí)照）；建設(shè)項(xiàng)目規(guī)模；建設(shè)項(xiàng)目取水水源；建設(shè)項(xiàng)目供水對(duì)象；已建項(xiàng)目近三年取水情況；建設(shè)項(xiàng)目近三年繳納水資源費(fèi)（稅）情況等。（2）“取水地點(diǎn)”：指取水工程所在地點(diǎn)名稱，須填寫到村

2、或街道一級(jí)，同時(shí)應(yīng)填寫取水口的經(jīng)緯度坐標(biāo)。（3）“取水水源名稱”：取地表水的填寫江河湖庫名稱;取地下水可不填；取中水（再生水）與礦井疏干水的填相應(yīng)的再生水供應(yīng)單位和礦坑名稱。（4）“取水方式”：取地表水填蓄、引或提水；取地下水填單井、井群。（5）“取水用途”：按照生活、工業(yè)、農(nóng)業(yè)、其它等填寫，多種用途的一并注明。（6）“退水地點(diǎn)”：填寫退入江河湖泊的名稱、具體地點(diǎn)及經(jīng)緯度坐標(biāo)，具體填寫到村鎮(zhèn)一級(jí)；退入市政污水處理廠的，須填寫污水處理廠的名稱。3.“取用水情況”頁有關(guān)內(nèi)容填寫說明：（1）“取用水合理性”：說明項(xiàng)目是否符合產(chǎn)業(yè)政策、相關(guān)規(guī)劃；項(xiàng)目取水、用水過程；用水定額與河南省地方標(biāo)準(zhǔn)的符合性情況

3、；水源配置合理性情況等。（2）“水質(zhì)評(píng)價(jià)情況”：說明水質(zhì)化驗(yàn)報(bào)告結(jié)論是否符合取水水源水質(zhì)要求。（3）“地表水取水工程情況”：說明：取水口門大小、對(duì)第三者的影響、是否符合河道范圍內(nèi)建設(shè)項(xiàng)目審批要求。（4）“地下水取水工程情況”：填寫：井深、井徑、地下水埋深、取水層位、井距等，須附水井柱狀圖。（5）“取退水影響”：說明退水地點(diǎn)、退水量。另須承諾：對(duì)第三者造成影響由自己承擔(dān)責(zé)任，或者讓四鄰簽字“無影響、不需要補(bǔ)償”。4根據(jù)審核需要提供下列附圖及附件：（1）附圖：管網(wǎng)布置圖、水井柱狀圖、地理位置圖等。（2）附件：項(xiàng)目合法性支撐文件、水質(zhì)化驗(yàn)報(bào)告、第三方意見或補(bǔ)償協(xié)議（如對(duì)第三方有影響）。5需要說明的其

4、他事項(xiàng)，可附頁說明。6本表一式二份。取水申請(qǐng)基本情況取水許可申請(qǐng)人名稱法定代表人職 務(wù)項(xiàng)目性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建 技術(shù)改造已建 其他項(xiàng)目類別審批制 核準(zhǔn)制備案制 其他項(xiàng)目主管部門：省級(jí)市級(jí)縣級(jí)其他申請(qǐng)日期 年 月 日通訊地址郵政編碼聯(lián) 系 人工作部門職務(wù)（職稱）聯(lián)系電話傳真電話電子信箱建設(shè)項(xiàng)目基本情況年申請(qǐng)取水總量 萬m3取水水源名稱取水用途地表水水源類型江河湖泊水庫其他年申請(qǐng)取水量（萬m3）取水地點(diǎn)取水方式蓄引提計(jì)量方式最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d） 退水地點(diǎn)退水量 萬m3地下水水源類型淺層地下水中深層地下水其他年申請(qǐng)取水量（萬m3）取水地點(diǎn)取水方式單井（ ）井群（ ）單井

5、（ ）井群（ ）單井（ ）井群（ ）計(jì)量方式最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）退水地點(diǎn)退水量 萬m3申請(qǐng)取水期限自 年 月 日至 年 月 日取用水情況取、用水合理性說明水質(zhì)評(píng)價(jià)情況 地表水取水工程情況地下水取水工程情況取、退水影響承諾書 單位（個(gè)人）鄭重承諾，我們提交的取水許可申請(qǐng)材料（復(fù)印件文檔與原件一致）全部真實(shí)、合法、有效，如有不實(shí)，愿承擔(dān)一切法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 承諾人（蓋章）： 年 月 日注：1.此表需參照建設(shè)項(xiàng)目水資源論證導(dǎo)則的要求填寫，可增加附頁。2.此表后可附有關(guān)圖件、表格。水資源論證審核表取水許可總量是否已經(jīng)超出用水總量控制目標(biāo)。 是 否是否在地下水禁采區(qū)、限采區(qū)取用地下水。 是 否是否在超采區(qū)、嚴(yán)重超采區(qū)內(nèi)取用地下水。 是 否是否在城市公共供水管網(wǎng)內(nèi)取水。 是 否（5）自來水是否能夠滿足用水需要。 是 否（6）是否對(duì)水功能區(qū)水域使用功能造成重大損害。 是 否（7）是否對(duì)第三者或者社會(huì)