1、低血容量性(Xing)休克病人的護(hù)理第一頁，共四十一頁。一(Yi)、容量的概念血容(Rong)量是指全身有效循環(huán)血量紅細(xì)胞容量和血漿容量構(gòu)成全血容量血液相當(dāng)于體重的78%，即每公斤體重有7080ml血液，比如體重為60公斤的人血量為4.24.8L.血量=血漿量/（1-Hct）第二頁，共四十一頁。二、體液(Ye)分布60%體(Ti)液100%體重 血漿細(xì)胞內(nèi)液組織間液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液5%15%40%20%40%第三頁，共四十一頁。全(Quan)血容量5000ml血(Xue)漿3/5紅細(xì)胞 2/53000mlHct=40%2000ml第四頁，共四十一頁。三、維持血容量(Liang)的重要意義有效循

2、環(huán)血量是維持機(jī)體正常代謝的基本保證，可為組織、細(xì)胞提供營(yíng)養(yǎng)和帶走廢物。膠體滲透壓是保持血管內(nèi)容量有效因素之(Zhi)一血液的粘度同樣不容忽視。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為要保證組織氧供應(yīng)積極提高病人Hb濃度，但過分提高Hb濃度必然導(dǎo)致血液粘度升高，導(dǎo)致微循環(huán)不暢，反而影響組織代謝。中等程度血液稀釋（Hct在30左右），心輸出量代償性增加，可使氧輸送能力明顯提高。第五頁，共四十一頁。四、低血容量性休(Xiu)克的概 述低血容量性休克是指各種原因引起短時(shí)間內(nèi)大量出血或體液積聚在組織間隙而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減(Jian)少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。低血容量性休克的主要死因是組織

3、低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)。創(chuàng)傷失血是發(fā)生低血容量休克最常見的原因。創(chuàng)傷失血性休克死亡者占創(chuàng)傷總死亡例數(shù)的10-40 第六頁，共四十一頁。失血性休克：急性大量出血所引起的休克稱為失血性休克。在泌尿外科較常見。最常見的是腎損傷出血.腎結(jié)石取石術(shù)后出血.前列腺術(shù)后出血.尿道膀胱破裂出血等。主要表現(xiàn)為面(Mian)色蒼白.表情淡漠.反應(yīng)遲鈍.呼吸淺促血壓下降.脈壓差小.皮膚濕冷.表淺靜脈萎縮.尿少或無尿。五(Wu)、低血容量性休克分 類第七頁，共四十一頁。創(chuàng)傷性休克：由于嚴(yán)重創(chuàng)傷使血液和血漿減少引起的休克稱為創(chuàng)傷性休克。多見于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷，如大范圍

4、組織挫傷.大面積撕脫傷或大手術(shù)等，體內(nèi)血液與血漿同時(shí)丟失，加上損傷處炎性腫脹和體液滲出，導(dǎo)致低血容量性休克。臨床表現(xiàn)除與失血性休克類似外，嚴(yán)重?fù)p傷還可刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起疼痛和一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反(Fan)應(yīng)，影響心血管功能，使周圍血管收縮，靜脈回流減少。五、低血容量性(Xing)休克分 類第八頁，共四十一頁。六、低血(Xue)容量性休克病因顯性丟失：1、嚴(yán)重腹瀉、大量嘔吐2、大量排尿或廣泛燒傷時(shí)、大量丟失水、鹽或血漿3、食管靜脈(Mai)曲張破裂、胃腸道潰瘍引起大量出血4、創(chuàng)傷性的肌肉挫傷、骨折、肝脾破裂引起的大出血不顯性丟失： 指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量

5、進(jìn)入體腔以及其他方式的不顯性體外丟失。第九頁，共四十一頁。七、容量不足的原(Yuan)因直接原因：出(Chu)血休克燒傷電解質(zhì)紊亂各種疾?。贺氀?、嗜鉻細(xì)胞瘤、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良、垂體功能低下等。間接原因疼痛麻醉結(jié)束體溫恢復(fù)尿量恢復(fù)術(shù)中補(bǔ)液的欠缺與外科緊密相關(guān)第十頁，共四十一頁。八、容量不足的(De)臨床表現(xiàn)心率增快(Kuai)，細(xì)弱血壓的下降少尿甚至無尿微循環(huán)不足的表現(xiàn)：皮膚、四肢組織灌注不足：pO2下降等第十一頁，共四十一頁。九、失(Shi)血的分級(jí)分級(jí)失血量(mL)失血量占血容量比例()心率(次分)血壓呼吸頻率(次分)尿量(mLh)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)75030輕度焦慮II750-150015-3

6、0100下降20-3020-30中度焦慮III1500-200030-40120下降30-405-20萎靡IV200040140下降 40無尿昏睡第十二頁，共四十一頁。十、低血(Xue)容量性休克病理生理低血容量休(Xiu)克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。有效循環(huán)血容量丟失觸發(fā)機(jī)體各系統(tǒng)器官產(chǎn)生一系列病理生理反應(yīng)以保證體液維持灌注壓保證心腦等重要器官的血液灌流。第十三頁，共四十一頁。十、低血容量性休克病理(Li)生理(Li)1、低血容量交感神經(jīng)-腎上腺軸兒茶酚胺類激素釋放并選擇性的收縮皮膚肌肉

7、及內(nèi)臟血管。動(dòng)脈系統(tǒng)使外周阻力血壓。毛細(xì)血管前括約肌收縮毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓 促進(jìn)組織間液回流。靜脈系統(tǒng)收縮使血液趨向中心(Xin)循環(huán)回心血量。第十四頁，共四十一頁。2、低血容量興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮分泌同時(shí)刺激壓力感受器垂體后葉分泌抗利尿激素腎小管對(duì)水(Shui)和鈉的重吸收尿液保存體液。十、低血容量性休克(Ke)病理生理第十五頁，共四十一頁。3、代償反應(yīng)在保證心腦等重要生命器官的血液灌注時(shí)，也有潛在風(fēng)險(xiǎn)。腎臟持續(xù)缺血導(dǎo)致腎功能損害。胃腸道粘膜缺血可誘發(fā)細(xì)菌毒素異位。代謝免疫，腎上腺皮質(zhì)激素和前列腺分泌增(Zeng)加與泌乳素分泌減少可以造成免疫功能抑制，病人易受到感染侵襲。凝

8、血功能：缺血缺氧.再灌注損傷等病理過程導(dǎo)致凝血功能紊亂并有可能發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血。十、低血容量性休(Xiu)克病理生理第十六頁，共四十一頁。十、低血容量性休克(Ke)病理生理組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌注和細(xì)胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無氧酵解增強(qiáng)，三磷酸腺苷(ATP)生成(Cheng)顯著減少，乳酸生成(Cheng)顯著增多并組織蓄積，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而造成(Cheng)組織細(xì)胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生MODS。第十七頁，共四十一頁。組織氧輸送與(Yu)氧消耗 氧 輸 送下 降心輸出量 血紅(Hong)蛋白 氧分壓氧 消 耗未 知 氧攝?。ㄑ鯏z

9、取率和動(dòng)靜脈氧分壓差）血紅蛋白下降時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)對(duì)血氧含量的影響增加，進(jìn)而影響D02。通過氧療增加血氧分壓應(yīng)該對(duì)提高氧輸送有效。 氧含量第十八頁，共四十一頁。十一、低血容(Rong)量性休克的監(jiān)測(cè) 一般監(jiān)測(cè)皮溫與色澤心率、血壓尿量精神(Shen)狀態(tài) 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)MAP監(jiān)測(cè)CVP和PAWP監(jiān)測(cè) CO和SV監(jiān)測(cè)低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并動(dòng)態(tài)觀察其變化，對(duì)于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)第十九頁，共四十一頁。氧代謝監(jiān)測(cè)脈搏氧飽合度(Sp02) 動(dòng)脈血?dú)?Qi)分析 DO2、SvO2的監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測(cè) phi和PgCO2的監(jiān)測(cè) 十一(Yi)、低血容量

10、性休克的監(jiān)測(cè) 第二十頁，共四十一頁。病因治療液體復(fù)蘇輸血治療血管活性藥與正性肌力藥酸中毒的處理腸粘膜屏障(Zhang)功能的保護(hù)體溫控制十二、低(Di)血容量休克的治療第二十一頁，共四十一頁。病因治(Zhi)療休克所導(dǎo)致的組織器官損害的程度與容量丟失和休克持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)。如果休克持續(xù)存在，組織缺氧不能緩解，休克的病理生理狀態(tài)將進(jìn)一步加重。所以，積極糾正低血容量性休克的病因是治療的基本措(Cuo)施。第二十二頁，共四十一頁。液體(Ti)復(fù)蘇晶體液：生理鹽水、乳(Ru)酸林格液膠體液：羥乙基淀粉(HES) 白蛋白 右旋糖酐 明膠若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，應(yīng)注意：1.血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下

11、降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。2.生理鹽水的特點(diǎn)是等滲但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒。3.大量輸注乳酸林格液應(yīng)該考慮到對(duì)血乳酸水平的影響。第二十三頁，共四十一頁。輸血(Xue)治療濃縮紅細(xì)胞為保證組織的氧供，Hb70g/L應(yīng)考慮輸血(Xue)。對(duì)于有活動(dòng)性出血(Xue)的病人，Hb保持在較高水平更為合理。血小板血小板輸注主要使用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計(jì)數(shù) 50109/L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血功能異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善凝血效果。新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋

12、白原和其他凝血因子。有研究表明，多數(shù)失血性休克病人在搶救過程中糾正了酸中毒和低體溫后，凝血功能仍難以得到糾正。因此，應(yīng)在早期積極改善凝血功能。大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿冷沉淀對(duì)大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時(shí)輸注冷沉淀可提高循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮凝血時(shí)間、糾正凝血異常。第二十四頁，共四十一頁。血管(Guan)活性藥低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)(Feng)險(xiǎn)。臨床通常僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病，才考慮應(yīng)用血管活性藥。1.容量復(fù)蘇無效或效果不佳時(shí)使用

13、2.選擇合適的靜脈途徑3.根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及時(shí)調(diào)整第二十五頁，共四十一頁。酸(Suan)中毒的處理 處理酸中毒的基(Ji)本措施是快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，適時(shí)和適量的給予堿性藥物。糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。第二十六頁，共四十一頁。腸粘膜(Mo)屏障功能的保護(hù)失血性休克時(shí)，胃腸道粘膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生的最早、最嚴(yán)重。胃腸粘膜屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)增加。此過程即細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位，該過程在復(fù)蘇后仍持續(xù)存在。近年來，認(rèn)為腸道是應(yīng)激的中心器官，腸粘膜的缺血再灌注損傷是休克與創(chuàng)傷病理發(fā)展的不利因素。保護(hù)腸粘膜功能，減少

14、細(xì)菌與毒素易位，是低血量性休克治療和研究工(Gong)作的終歸要內(nèi)容。第二十七頁，共四十一頁。體(Ti)溫控制低溫的危害保暖，維持正常體溫中心溫度與體表溫度差嚴(yán)重低血容量性休克伴低體溫的病人應(yīng)(Ying)及時(shí)復(fù)溫，維持正常體溫。第二十八頁，共四十一頁。低血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治成功率(Lv)的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。 第二十九頁，共四十一頁。十三、低(Di)血容量休克病人的護(hù)理第三十頁，共四十一頁。1、護(hù)理評(píng)(Ping)估了(Liao)解外傷史如果是術(shù)后病人大出血，應(yīng)

15、評(píng)估病人手術(shù)部位，手術(shù)方式，引流管引流液的顏色.量.性狀及傷口是否滲液滲血。評(píng)估病人循環(huán)系統(tǒng)的情況 脈搏是否細(xì)速過摸不到；血壓是否下降，脈壓差是否縮小，皮膚顏色是否蒼白，口唇.肢端是否發(fā)紺，四肢厥冷與否，體溫是否不升，毛細(xì)血管回流（正常時(shí)間未12秒）試驗(yàn)是否延長(zhǎng)，以判斷是否存在組織灌注不足。評(píng)估病人的意識(shí)情況 在無頭部外傷的情況下，有無明顯意識(shí)狀態(tài)改變：精神緊張.興奮過煩躁不安，過神情淡漠.反應(yīng)遲鈍，甚至意識(shí)模糊或昏迷，以判斷腦組織是否有嚴(yán)重灌注不足或低氧血癥。第三十一頁，共四十一頁。1、護(hù)理(Li)評(píng)估評(píng)估病人的呼吸情況 呼吸的頻率.深淺度是否有改變，呼吸音及雙側(cè)胸廓的擴(kuò)張情況，判斷是否合并

16、有呼吸道梗阻。評(píng)估病人的尿量 有無血尿.尿少，甚至無尿。了解病人的局部(Bu)情況 傷口局部(Bu)有無疼痛.腫脹.出血。了解病人的既往健康狀況 有無高血壓.心臟病.糖尿病潰瘍史，有無藥物過敏史等。了解輔助檢查情況：（1）X線檢查 以確定是否有肋骨.腰椎.骨盆等骨折。（2）B超檢查 有無腎裂傷.尿道斷裂.膀胱破裂等。第三十二頁，共四十一頁。疼痛組織灌注量(Liang)不足體溫過低軀體移動(dòng)障礙恐懼第三十三頁，共四十一頁。2、常見的護(hù)(Hu)理問題1.體液不足 與大量失血、失液有關(guān)2.心輸出血量減少 與體液不足、循環(huán)血量減少或心功能不全有關(guān)3.組織灌注量改變 與大量失血、失液引起循環(huán)血量不足所致的

17、心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)4.氣體交換受損 與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關(guān)5.有感染的危險(xiǎn) 與免疫力降低有關(guān)6.體溫過低 與外周組織血流量減少、大量輸入低溫庫存血有關(guān)7.有受傷(Shang)的危險(xiǎn) 與煩躁不安、神志不清、疲乏無力等有關(guān)第三十四頁，共四十一頁。3、護(hù)理措(Cuo)施補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1.專人護(hù)理 2.建立靜脈通路（建立2條）3.合理補(bǔ)液先快速輸入晶體，后膠體（根據(jù)血壓及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)情況調(diào)整輸液速度）4.記錄出入量 5.嚴(yán)密觀察病情變化改善組織灌注1.休(Xiu)克體位 2.抗休克褲的使用 3.血管活性藥物的應(yīng)用第三十五頁，共四十一頁。3、護(hù)理措(Cu

18、o)施增強(qiáng)心肌功能保持呼吸道通暢1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓私馊毖醭潭取＃ㄗ襻t(yī)囑給予吸氧，鼻導(dǎo)管給氧時(shí)用40%50%氧濃度，每分鐘68ml的氧流量。必要時(shí)氣管插管或切開。）2.昏迷病人，頭偏一側(cè)，及時(shí)清理分泌物預(yù)防感染1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。3.協(xié)助病人咳嗽、咳痰(Tan)。及時(shí)清理呼吸道；必要時(shí)用a-糜蛋白酶作霧化吸入，防肺部感染。4.保持環(huán)境清潔，病情允許時(shí)，勤翻身拍背，防壓瘡。第三十六頁，共四十一頁。3、護(hù)(Hu)理措施調(diào)節(jié)體溫1.密切觀察體溫變化2.保暖 休克時(shí)體溫降低，應(yīng)給予保暖。切忌用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，防(Fang)燙傷。3.庫存血的復(fù)溫 輸血時(shí)