1、第 頁醫師職稱晉升專題報告單 位：*姓 名：*現任專業技術職務：*申報專業技術職務：*20*年*月*日醫師職稱晉升專題報告單肺通氣技術在胸科手術麻醉中的應用隨著胸科手術的發展，對胸外科手術的麻醉提出了更高的要求：不但肺部手術要求將雙肺分隔，保護健側肺，而且一些胸內其他手術也要求術側肺萎陷，以方便手術操作。目前多采用雙腔支氣管導管(DLT)插管，使健側肺和病側肺隔離通氣，便于手術操作。麻醉處理的關鍵：一是誘導插管時的雙腔氣管導管準確位置的調控；二是保持術中循環穩定、改善低氧血癥及防止術中及術后肺水腫。本人近幾年來完成13例胸科手術的臨床麻醉，現將麻醉管理體會總結如下：1臨床資料本專題報道共13例

2、：男性12例，女性1例。年齡2374歲，平均年齡56歲。ASA分級I-II級。其中肺癌根治術4例，食管癌根治術2例，肺大皰切除術4例，膿胸纖維板剝離術3例。2 術前訪視及麻醉前評估：13例病人均無心電圖順鐘向轉位，2例右心房室稍大的提示，1例有輕度肺性p波。血液檢查：13例中2例有輕度貧血及低蛋白血癥，(術前給予了糾正)。肺功能測定：用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、功能殘氣量(FRC)、肺總量(TLC);13例病人肺功能7例完全正常,5例接近正常.特殊的癥狀和表現：3例伴有炎癥感染，刺激性咳嗽，啰音，2例肺癌的類癌綜合癥（內分泌表現），淋巴結腫大。術前均作對癥治療,癥狀得以

3、緩解糾正。13例均無哮喘病史。13例病人均作了X線片和CT片，可以大致決定雙腔管的型號，有無氣管扭曲（偏移、受壓），預判插管的難度。是否存在其它困難插管的因素。特殊藥物準備：長托寧，異丙腎，腎上腺素，氨茶堿，氫化潑尼松、甲強龍。3.麻醉誘導：13例患者均采取左橈動脈置管測壓，右頸內靜脈置管輸液。麻醉誘導依次給予：長托寧0.2-0.5mg、咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3-0.5ug/kg、依托咪酯0.3mg/kg或丙泊酚1.0-2.0 mg/kg、阿曲庫銨0.5mg/kg，3到5分鐘后插管。插管前予2%的3毫升的利多卡因和5mg地塞米松喉噴。本組13例病人中11例病人誘導平穩、2例病

4、人誘導時血壓下降明顯（病人為老年高齡誘導藥量可能偏大的緣故），麻黃堿5 mg靜注加上快速補液后糾正。4.雙腔管的選擇、塑形與定位：目前我院多選用羅伯修Robertshaw DLT雙腔導管。無隆突鉤，損傷小，操作比較容易，與普通單腔導管相似。13例病人根據病人胖瘦、鼻腔大小及結合X 線片和CT片,選擇大小合適的型號。平均深度29 cm（女性應為27cm），身高每增加10 cm可酌情加深l cm。2例選擇35號管、9例選擇37號管、2例選擇39號管。雙腔導管有左右側之分，右側雙腔管支氣管套囊上有一側孔，用于右上肺葉通氣，因右上肺葉支氣管開口距隆突較近，且變異較多，故右側支氣管插管定位比較困難，容易

5、堵塞右上肺葉支氣管開口，所以有人主張盡量選用左雙腔導管，左側開胸也可選用左雙腔導管插管。本組病人右插3例，左插10例。在雙腔氣管導管的塑形方面：應注意前后軸線的一致，前段左右擺向插管側，且上翹似魚鉤，便于插入聲門，避免插管時導管遮擋視線。使用無菌液態石蠟油充分潤滑導管，檢查導管外表有無粗糙毛刺。準備兩根細吸痰管，標記細吸痰管進入氣管導管時的深度。插管時，窺喉，藍套囊進聲門后助手拔導絲，調整導管的方向回正后，將病人頭偏向患側，送導管時可以感受到主管前端對氣管壁的摩擦、阻力感，當導管頭端進入支氣管時，常常有輕微的落空感，繼續送1-2cm，或送到有阻力為止。氣管在聲門后的一段是斜向脊柱的，因此有時會

6、有送管困難，可順勢調整，然后回正導管。藍套囊充氣，主管連接螺紋管（單頭），手控通氣，觀察胸廓，健側有起伏，患側沒有為正確。聽診，健側有呼吸音，患側沒有為正確。如是插右管，注意聽診比較右上肺葉和右下肺葉。如右上沒有，可能是插深了，可以退管直到一致。白套囊充氣，副管連接螺紋管，同樣聽診。注意氣道壓，過高可能是位置不對、導管扭曲、或氣管痙攣、哮喘；過低可能是套囊充氣不夠、支氣管損傷。如果是主管的氣道壓比較低，也可能是沒進入支氣管。觀察呼末CO2（曲線）也有助于判斷是否到位。術中體位變動后雙腔管有可能移位，需重新聽診定位。本專題右插3例，左插10例。13例中有3例開始定位不太理想,后聽診定位調節得以改

7、善。5.麻醉維持及術中管理：麻醉維持以微量泵輸注丙泊酚2-4mg/kg/h、持續吸入1%2%七氟醚、瑞芬太尼0.2-0.25ug/kg/min和阿曲庫銨0.01-0.02mg/kg/min。為避免損傷胸膜，13例病人均在開胸前即單肺通氣。術中設定單肺VT10ml/kg，RR12-16次/min氣道壓15-30cmH2O,維持PETCO230-40mmHg。13例雙腔管的術中位置良好，均靜吸復合麻醉維持。因為吸入麻醉藥可以松弛支氣管平滑肌，有助于解除支氣管痙攣。其中9例單肺通氣后健肺給予適當的PEEP?？捎兄诟纳仆?血流比例失調。準備一根吸痰管，3升/分鐘左右的純氧吹入患側肺，可有助于改善氧

8、合，對復張性肺水腫有一定預防作用。單肺通氣時，有3例肺塌陷或萎陷不夠好，我們松開主套囊使患肺氣體的排出。也用吸痰管適當的吸引一下，發現是支氣管被痰或血塊堵塞形成活瓣，導致氣體可以進去，卻不能靠自身回彈力排出。開胸后，斷開呼吸，我們讓術者以棉墊壓住肺，充分排出患側肺內氣體，然后以小潮氣量通氣，注意一開始時一定不能快速通氣。胸腔未關之前，一定是控制呼吸，而非自主呼吸，否則可產生縱隔擺動及反常呼吸，嚴重的影響循環。警惕手術醫生損傷健側的胸膜，積血流到健側胸腔也可發生血胸壓迫健肺。我們術中多次聽診，和手術醫生溝通。所有病例術畢，膨肺之前務必充分吸引，避免將痰、血吹到支氣管深處。膨肺緩慢，輕柔，保持一定

9、的正壓通氣，避免復張性肺水腫。術中盡可能進行雙肺通氣，將OLV的時間縮短到最小限度，超過lh，情況允許時雙肺通氣5min后再行OLV，盡量降低術中低氧血癥及HPV的發生。注意維持術中病人合適的晶膠比的輸注。因病人術中生命體征平穩及麻醉科條件的限制，所以沒有對每例病人作術中、術后的血氣分析測定。6.結果：13例患者均雙腔支氣管插管成功，術中需要隔離側肺隔離良好，單肺通氣期間SpO2和P ET CO2正常、術中各項生命體征平穩，手術順利，術后患者康復順利，痊愈出院。7.麻醉體會與分析7.1 單肺通氣（OLV）的臨床適應證及方法：防止病側肺的分泌物或血液流入健側肺的手術如：支氣管擴張、肺膿腫、膿胸、

10、支氣管胸膜屢、肺囊腫合并感染、支氣管肺癌、大咯血等；控制通氣分布如：支氣管胸膜屢、單側肺大泡等；胸腔鏡手術、肺移植手術。相對適應癥：方便手術操作如食道手術、胸主動脈瘤、全肺或肺葉切除術等。本組選擇的13例手術均符合適應癥范圍。OLV的方法有三種：雙腔管法；支氣管堵塞法；單腔支氣管插管。目前施行支氣管內麻醉首選雙腔管法，對使用雙腔管相對禁忌證的患者，可選用支氣管堵塞或單腔支氣管插管。本組選擇的13例病人均適用雙腔管法，而且取得良好效果。7.2雙腔管的選擇、塑形與定位：麻醉處理的關鍵之一是誘導插管時的雙腔氣管導管準確位置的調控，避免導管管端錯位，如：置管過深、過淺或導管發生旋轉。正確的導管位置是單

11、肺通氣成功所在。7.3單肺通氣的生理變化單肺通氣時非通氣側肺完全萎陷，但仍接受部分右心室射血，因而產生肺內分流，通氣側肺由于重力作用接受大部肺血流和全部肺通氣，由于體位等影響，通氣側可能也有部分肺組織通氣/灌流比例失調。在單肺通氣時全部肺內分流量可達20%40%，可致靜脈血摻雜，導致低氧血癥。肺內分流量的大小首先受到缺氧性肺血管收縮(HPV)的影響，HPV可減少血流進入萎陷肺，可使通氣/血流比例失調達到一定緩解，但吸入麻醉藥，血管擴張藥可抑制HPV，靜脈麻醉藥對HPV影響較小。在進行單肺通氣時，一般認為PaO2(67.570)mmHg，是可以接受的低限。7.4 單肺通氣的呼吸管理(1)盡可能雙

12、肺通氣，盡量縮短單肺通氣時間，在不影響手術的前提下，爭取在術側肺大血管結扎后再開始單肺通氣。(2)在由雙肺通氣改為單肺通氣時應先進行手法通氣，以使機體迅速適應肺順應性的變化，并觀察肺隔離效果，在明確肺的順應性情況和術側肺萎陷后，再行機械通氣。(3)單肺通氣的潮氣量l0 ml/kg，過低可致通氣側肺萎陷，過高則可使非通氣側肺血流增加，吸入氧濃度為100%，平均氣道壓小于(3050)cm H2O。(4)調整呼吸頻率使PaCO2維持(3740)mmHg，頻率可增加20%，但應避免過度通氣。(5)監測SpO2和P ET CO2行血氣分析。(6)如發現PaO2降低或低氧血癥，可作以下處理：停用N2O、檢

13、查導管位置、麻醉機是否故障，糾正血流動力學異常狀態，吸除支氣管內分泌物等；如仍無效，可試用以下措施改善非通氣側肺的通氣/血流比值。如經該側氣管置入的細管進行高頻噴射通氣；或用另一Mapleson環路以(510)cmH2O壓力作CPAP；或用純氧充氣吹脹上肺，然后關閉呼氣口，約20 min 重復一次。亦可采用通氣側肺PEEP，但壓力不超過l0 cmH2O以免更多的血液被驅入非通氣側肺。若仍無效，應通知術者行雙肺通氣，如低氧血癥持續存在，術者可壓迫或鉗夾術側肺動脈或其分支以改善通氣/血液比值，個別氧合極度障礙的病人需行部分心肺轉流。(7)由單肺通氣恢復雙肺通氣時，應進行手法通氣，并適當延長吸氣時間

14、，使萎陷的肺組織膨脹。7.5單肺通氣的循環管理：術中循環功能的維護主要處理好心泵功能、血容量、血管的完整性和相適應的血管張力之間的關系。胸科手術循環管理的難點在于術中心泵功能、血容量、血管張力變化大，檢測指標受干擾因素多，容易造成判斷失誤而導致錯誤治療。胸科手術中心臟常受到手術操作影響，受壓、異常起搏或反射性傳導阻滯甚至停博，可造成心臟收縮力下降、冠脈供血受影響，術中失血、手術操作引起大血管受壓或扭曲均可造成循環血量的下降。所以中心靜脈壓（CVP）的測定值易受手術體位及手術操作影響，故應動態觀察各項檢測值，綜合判斷，從而維持循環的穩定。7.6充分的術后鎮痛，可以避免因患者懼怕咳痰而引起的肺部并

15、發癥。雙腔支氣管插管最初的目的主要是肺隔離，保護健康肺，發展到現在的主要目的是通過單肺通氣技術，使術側肺萎陷，方便手術操作，減輕手術損傷。所以不僅肺手術需要肺隔離，胸內其他手術也需要肺隔離單肺通氣。隨著雙腔支氣管導管的改進，肺隔離及單肺通氣技術的進步，此項技術的應用，既保護了健康肺，又能顯著改善開胸條件，推動了胸外科手術的發展，深受胸外科醫生的歡迎，所以支氣管插管及單肺通氣技術的適應證在不斷擴大。但必須權衡利弊；并采取有效措施糾正單肺通氣引起的動脈低氧血癥，確保患者安全。病例之一:徐孝松：男、66歲、體重69kg，因咳嗽、咳痰一月余，于2009年8月7日入院。入院診斷：左上肺中央型腺鱗癌，經過內科治療及外科的術前準備后，術前麻醉評估：ASA評級II級，心肺功能良好。與2009年8月17日，在全麻插管（右插）下行左上肺癌根治術。入室測量血壓15080mmHg，心率68次/分，局麻下橈動脈置管測壓，頸內靜脈置管輸液。麻醉誘導依次給予：長托寧0.3mg、咪達唑侖2mg、舒芬太尼30ug、依托咪酯15mg、阿曲庫銨50mg，純氧吸入3分鐘后插管。插管前予2%的3毫升的利多卡因和5mg地塞米松喉噴。導管插入順利，聽診定位良好。安置好體位后，麻醉維持以微量泵輸注丙泊酚2mg/kg/h、瑞芬太尼0.2ug/kg/min和阿曲庫銨0.01mg/kg/min持續吸入1%2%七氟醚