1、關于腸結核和結核性腹膜炎詳解第一張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月病因是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染結核分枝桿菌侵犯腸道主要是經口感染。腸結核也可由血行播散引起，見于粟粒性結核。腹腔內結核病灶直接蔓延引起，如女性生殖器結核。患者多有結核病史，包括現在的活動性肺結核或既往感染史（如肺部陳舊病灶）。結核分枝桿菌進入腸道后，多在回盲部引起結核病變。 含結核分枝桿菌的腸內容物在回盲部停留較久，增加了局部腸粘膜的感染機會 結核分枝桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部有豐富的淋巴組織，因此成為腸結核的好發部位。結核病的發病是人體和結核分枝桿菌相互作用的結果。當人體免疫功能低下、腸功能紊亂引起局部抵

2、抗力削弱時，才會發病。第二張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月發病部位腸結核主要位于回盲部，即回盲瓣及其相鄰的回腸和結腸。 其次為升結腸、回腸、空腸、其他部位非常少見，如橫結腸、降結腸。胃結核（胃酸的作用）、食管結核（結核菌不易停留）罕見。回盲部升結腸回腸空腸闌尾橫結腸降結腸十二指腸乙狀結腸、直腸第三張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月第四張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月正常回盲部及回腸末段第五張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月病理（大體病理分型）(一)潰瘍性腸結核 腸壁的淋巴組織、呈充血、水腫及炎癥穆出性病變，進步發展為干酷樣壞死，隨后形成潰瘍。潰瘍邊緣不規則，

3、深淺不一，可達肌層或漿膜層，并累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結。因在慢性發展過程中，病變腸段常與周圍組織緊密粘連，所以潰瘍一般不發生急性穿孔，在病變修復過程中，大量纖維組織增生和癲痕形成可導致腸管變形和狹窄。(二)增生型腸結核 病變多局限在回盲部，可有大量結核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁增厚、僵硬，亦可見瘤樣腫塊突入腸腔，上述病變均可使腸腔變窄，引起梗阻。(三)混合型腸結核第六張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月病理特征 ？第七張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月臨床表現(一)腹痛 多位于右下腹或臍周，間歇性發作，多為陣痛伴腹鳴，于進餐后加重，排便或排氣后緩解。痛的發生與進餐引起

4、胃腸蠕動及腸痙攣，腸道狹窄有關。 體檢常有腹部壓痛，部位多在右下腹。 (二)大便習慣改變（腹瀉與便秘） 腹瀉是腸結核的主要臨床表現之一。排便次數因病變嚴重程度和范圍不同而異，一般每日24 次，糞便呈糊樣，一般不含服血，不伴有里急后重。有時患者會出現腹瀉與便秘交替，這與病變引起的胃腸功能紊亂有關。增生型腸結核可以便秘為主要表現。(三)腹部腫塊 腹部腫塊常位于右下腹，一般比較固定，中等質地，伴有輕度或中度壓痛。腹部腫塊 多為腸段和周圍組織帖連，或同時有腸系膜淋巴結結核存在。(四)全身癥狀和腸外結核表現 結核中毒癥狀：表現為不同熱型的長期發熱（午后低熱多見），伴有盜汗，消瘦、貧血，第八張，PPT共三

5、十一頁，創作于2022年6月輔助檢查（一）實驗室檢查 貧血，炎性指標（ESR，CRP），PPD，結核抗體，ADA，結核菌培養（二）X 線檢查 X 線小腸頓劑造影對腸結模的診斷具有重要價值。病變腸段呈現激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段鋇劑充盈良好，稱為影跳躍征象。病變腸段如能充盈，則顯示粘膜粗亂、腸壁邊緣不規則，有時呈鋸齒狀，可見龕影。也可見腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常結構消失。（三）結腸鏡檢查 結腸鏡可以對全結腸和回腸末段進行直接觀察，因病變主要在回盲部，故常可發現病 變，對本病診斷有重要價值。內鏡下見病變腸粘膜充血、水腫，環形潰瘍形成，亦可見大小及形態各異的炎癥息肉

6、，腸腔變窄等。鏡下取活體組織送病理檢查具有確診價值。第九張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月典型腸結核圖片第十張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月診斷思路第十一張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月診斷思路有腸外結核病史，主要是肺結核。臨床表現有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹塊、原因不明的腸梗阻。伴有發熱、盜汗等結核毒血癥狀。PPD (結核菌素試驗強陽性。結腸鏡檢查發現主要位于回盲部的腸粘膜炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸腔狹窄。X 線小腸鋇劑檢查發現跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔挾窄等征象。對懷疑腸梗阻的病例，應先行腸鏡檢查。如活體組織病檢能找到干酷性肉芽腫具確診意義.活檢組織中找到

7、抗酸染色陽性桿菌有助珍斷。對高度懷疑腸結核的病例.如抗結核治療數周(26 周癥狀明顯改善， 2 至3 個月后腸鏡檢查病變明顯改善或好轉，可作出腸結核的臨床診斷。對診斷有困難而又有手術指征的病例行手術剖腹探查。第十二張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月鑒別診斷克羅恩 Crohn disease 本病的臨床表現、X 線及內鏡所見常和腸結核酷似.兩者鑒別有時非常困難.然而兩病治療方案及預后截然不同. 對鑒別有困難不能除外腸結核者，應先行診斷斷性抗結核治療。克羅恩病經抗結核治療26 周后癥狀多無明顯改善。有手術指征者可行手術探查.同時對病變腸段及腸系膜淋巴結進行病理組織學檢查。第十三張，PPT共

8、三十一頁，創作于2022年6月鑒別診斷第十四張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月Crohn disease第十五張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月鑒別診斷腸結核有時還應與腸惡性淋巴瘤鑒別。其他，如，耶爾森桿菌腸炎，非典型分枝桿菌多見于艾滋病患者、性病性淋巴肉芽腫、梅毒侵犯腸道、腸放線菌病等鑒別。第十六張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月鑒別診斷結腸癌 本病比腸結核發病年齡大，一般無發熱、盜汗等結核毒血癥表現。結腸鏡檢查及活檢一般可容易確定結腸癌診斷。第十七張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月治療（一）休息與營養 休息與營養可加強患者的低抗力.是治療的基礎。營養對結核病

9、的治療是非常重要的，必要時可用腸內或場外營養。（二）抗結核化學藥物治療 是本病治療的關鍵。（三）對癥治療 對不完全性腸梗阻患者，有時需進行胃腸減壓。在有效的抗結核治療過程中，腸梗阻有時會加重。（四）手術治療 適應證包括:完全性腸梗阻;急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘤管形成經內科治療而未能閉合者:腸道大量出血經積極搶救不能有效止血者:診斷困難需剖腹探查者。第十八張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月結 核 性 腹 膜 炎Tuberculous peritonitis中日友好醫院 張明剛第十九張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月病因 結核分枝桿菌感染腹膜的途徑以腹腔內的結核病直接蔓延為主，腸系

10、膜淋巳結結核、輸卵管結核、腸結核等為常見的原發病灶。少數病例由血行播散引起，常可發現活動性肺結核。第二十張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月病理(一)滲出型 腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物.有許多黃白色或灰白色細小結節，可融合成較大的結節或斑塊。腹腔內有漿被纖維蛋白滲出物積聚，腹水少量至中等量，呈草黃色，有時可為血性，偶見乳廉性腹水。(二)粘連型 有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸拌相互粘連，井和其他臟器緊密纏結在一起，腸管常因受到壓迫與束縛而發生腸梗阻。大網膜也增厚變硬，卷縮成團塊。本型常由滲出型在腹水吸收后逐漸形成，但也可因起病隱襲，病變發展緩慢，病理變化始終以粘連

11、為主。(三)干酪型 以干酪樣壞死病變為主，腸管、大網膜、腸系膜或腹腔內其他臟器之間相互粘連，分隔成許多小房，小房腔內有渾濁積液，干醋樣壞死的腸系膜淋巳結參與其中，形成結核性膿腫。小房可向腸管、腹腔或陰道穿破而形成竇道。本型多由滲出型或粘連型演變是本病的重型，并發癥常見。第二十一張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月臨床表現 一般起病緩慢，早期癥狀較輕;極少數起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主要表現，有時起病隱襲，無明顯癥狀，僅因和本病無關的腹部疾病在手術進入腹腔時，才被意外發現。(一)全身癥狀 結核毒血癥常見，主要是發熱與盜汗，消瘦。 (二)腹痛 早期腹痛不明顯，以后可出現持續性隱痛或鈍痛

12、，也可始終沒有腹痛。疼痛多位于臍周、下腹，有時在全腹。當并發不完全性腸梗阻時，有陣發性絞痛。偶可表現為急腹癥，系因腸系膜淋巳結結核或腹腔內其他結核的干酷樣壞死病灶潰破引起，也可由腸結核急性穿孔所致。第二十二張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月(三)腹部觸診 腹壁柔韌感（揉面感）系腹膜受輕度刺激或有慢性炎癥的一種表現，是結核性腹膜炎的常見體征。腹部壓痛一般輕壓痛，且有反跳痛。(四)腹水腹水以少量至中量多見，患者常有腹脹感 。(五)腹部腫塊 腫塊多由增厚的大網膜、腫大的腸系膜淋巴結、粘連成團的腸曲或干酣樣壞死服性物積聚而戚，其大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結節感，活動度小。(六)其他

13、腹瀉常見，一般每日不超過3-4 次，糞便多呈糊樣。有時腹瀉與便秘交替出現。同時存在結核原發病灶者，有結核原發病灶相應癥狀、體征及相關檢查表現。 并發癥以腸梗阻為常見，多發生在粘連型。第二十三張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月實驗室和其他檢查(一)血象、紅細胞沉降率與結核菌素(PPD) 試驗(二)腹水檢查 對鑒別腹水性質有重要價值。本病腹水一般為黃色滲出液，少數為淡血色，偶見乳廉性，比重一般超過1. 018 ，蛋白質含量在30g/L 以上，白細胞計數超過500 X 106 /L ，以淋巴細胞為主。但有時因低自蛋白血癥，腹水蛋白含量減少，檢測血清-腹水白蛋白梯度有助診斷。結核性腹膜炎的腹水

14、腺苷脫氨酶（ADA）活性常增高，有一定特異性。 結核分枝桿菌培養的陽性率很低。腹水細胞學檢查目的是排除癌性腹水，宜作為常規檢查。第二十四張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月(三)腹部B 型超聲檢查 少量腹水需靠B 型超聲檢查發現，并可提示穿刺抽腹水的準確位置。 (四)X 結檢查 腹部X 線平片檢查有時可見到鈣化影，提示鈣化的腸系膜淋巴結結核。(五)腹腔鏡檢查 對診斷有困難者具確診價值。一般適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網膜、內臟表面有散在的灰白色結節，漿膜失去正常光澤。活組織檢查有確診價值。第二十五張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月診斷及鑒別診斷中青年患者，有結核病史。結核

15、中毒癥狀腹水為滲出液，以淋巴細胞為主。腹壁柔韌感或腹部包塊。 X 線胃腸頓餐檢查發現腸粘連等征象; PPD 試驗呈強陽性。可以排除腫瘤性腹水 典型病例可作出臨床診斷，予抗結核治療(2 周以上有效可確診。不典型病例，主要是有游離腹水病例，行腹腔鏡檢查并作活檢，符合結核改變可確診。第二十六張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月鑒別診斷(-)以腹水為主要表現者1.腹腔惡性腫瘤 包括腹膜轉移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。 腹水細胞學檢查如果方法得當，陽性率較高且假陽性少，如腹水找到癌細胞，腹膜轉移癌可確診。可同時通過B 超、CT、內鏡等檢查尋找原發癌灶(一般以肝、膜、胃腸道及卵巢癌腫常見)。原發性

16、肝癌或肝轉移癌、惡性淋巴瘤在未有腹膜轉移時，腹水細胞學檢查為陰性，此時主要靠B 超、CT 等檢查尋找原發灶。對腹水細胞學檢查未找到癌細胞而結核性腹膜炎與腹腔腫瘤鑒別有困難者，腹腔鏡檢查多可明確診斷。第二十七張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月鑒別診斷2. 肝硬化腹水 肝硬化腹水為漏出液，且伴失代償期肝硬化典型表現，鑒別無困難。肝硬化腹水合并感染，腹水可為滲出液，但腹水細胞以多形核為主，腹水普通細菌培養陽性。肝硬化腹水合并結核性腹膜炎時容易漏診或不易與原發性細菌性腹膜炎鑒別，如患者腹水白細胞計數升高但以淋巴細胞為主，普通細菌培養陰性，特別是有結核病史、接觸史或伴其他器官結核病灶，應注意肝硬化合并結核性腹膜炎的可能，必要時行腹腔鏡檢查。第二十八張，PPT共三十一頁，創作于2022年6月(二)以腹部包塊為主要表現者 腹部出現包塊應與腹部腫瘤及克羅恩(Crohn) 病等鑒別。(三)以發熱為主要表現者 結核性腹膜炎有時以發熱為主要癥狀而腹部癥狀體征不明顯，需與引起長期發熱的其他疾病鑒別。(四)以急性腹痛為主要表現者 結核性腹膜炎可因干酷樣壞死灶由