1、 常用急救護理知識1、護理評估的護理體檢原則：（ 1）盡量不移動病人，以免加重病情。（ 2）注意“三清” 聽清：病人或旁人的主訴（發病經過、表現）；問清：與發病或創傷有關的細節；看清：與主訴相符合的癥狀及局部表現。恰當應用基本物理檢查，尤其側重于對生命體征的觀察及發現可用護理方式解決的問題。 TOC o 1-5 h z 2、體溫、脈搏、呼吸和血壓是身體內在活動的一種客觀反映,在正常情況下變化很小,但在患病時有不同程度的改變。通過體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察與測量,可以了解機體各重要臟器的機能活動情況.對了解病情,診斷治療都有重要意義.體溫：人體的溫度是由代謝活動,骨骼肌肉的運動等產生熱量形成的

2、，腋溫一般在36-37 度之間.脈搏：隨著心臟的每一次跳動,在淺的動脈管上可摸到動脈管壁的搏動.一般60-80次 .搏動飽滿有力,富有彈性.呼吸：是機體與外界環境之間的氣體交換,也就是吸人氧氣排除二氧化碳的過程，一般 16-20 次 /分血壓：是指血管內流動的血液對血管壁的壓力。它是血流動力變化的主要表現.一般成人收縮壓90-130毫米汞柱,舒張壓60-90毫米汞柱,脈壓差30-40 毫米汞柱.瞳孔： 正常瞳孔在自然光線下直徑平均為2.5 4mm， 5mm為散大，正常瞳孔邊緣整齊，等大等圓。對光反射靈敏。3、尿液的觀察：正常尿液呈淡黃色、澄清、透明，PH值為5-7 呈弱酸性，成人24 小時尿量

3、為1000-2000ml，尿量每日少于400ml 為少尿，每日少于100ml為尿閉或無尿，是衰竭的基礎診斷依據。4、尿毒癥的觀察：如病人出現血壓增高、頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷等腦水腫表現，或出現進行性呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等肺水腫表現，應及時報告醫生給予強心、利尿、降壓等急救措施。5、心電監護的意義：及早發現心律失常或其先兆；評估心律失常的性質和程度；指導抗心律失常的治療；了解心肌供血情況。6、急救護理措施：給病人合理而舒適的體位，保持呼吸道通暢，防止誤吸。保持安靜，合理休息，減輕心理壓力。建立有效的靜脈通路：護士必須執行三清一核對的用藥原則：聽清、問清、看清（藥物的名稱、劑量、濃度

4、），與醫生核對，切忌出現用藥差錯。松解或去除病人的衣服。配合醫生進行現場搶救。7、心臟驟停的臨床表現：突然暈厥、意識喪失、四肢抽搐；心音、脈搏、血壓突然消失：大動脈觸摸不到搏動，血壓測不到，心音聽不到；呼吸停止、紫紺，呈嘆息樣呼吸，一般發生在心臟驟停20-30 秒內，紫紺是心臟和呼吸停止的體征；瞳孔散大、反射消失、大小便失禁。深淺反射消失，大小便失禁，處于臨床死亡狀態。8、心臟驟停的臨床表現：意識突然喪失或抽搐；頸動脈搏動消失、心音消失；嘆息樣呼吸或呼吸停止；瞳孔散大固定；早期診斷應注意以下兩點：意識突然喪失；頸動脈搏動消失。據此兩點就可確定心臟驟停的診斷，應立即進行急救。9、診斷和急救時的注

5、意事項：不要反復心臟聽診，以免延誤搶救時機；不要等待心電圖檢查；不要等待輸血。10、心肺腦復蘇（簡稱CPR） ，其目的是保護腦和心臟等重要臟器，并盡快恢復自主呼吸和循環功能。11、基本生命支持又稱現場急救，包括ABC三個主要步驟，即：開放氣道、人工呼吸和胸外心臟按壓.12、判斷呼吸是否存在時間小于5 秒，人工呼吸每次吹氣量約800-1200ml, 頻率成人14-16 次 / 分，兒童18-20 次 / 分，嬰幼兒30-40/ 分。單人胸外心臟按壓和人工呼吸之比為15： 2，雙人為5： 1。頸動脈位于頸中線環狀軟骨外側，胸鎖乳突肌中點處，觸摸頸動脈用力不可過大，以免頸動脈受壓，影響頭部血液供應。

6、進行胸外心臟按壓時兩手手指交叉重疊，兩臂伸直，借助身體的重力垂直下壓，使胸骨下陷4-5cm,5-13 歲兒童下陷3cm，嬰幼兒下陷 2cm,按壓頻率100次 /分。14、心肺復蘇有效指征：能摸到頸、股動脈搏動；收縮壓在60mmHg（8Kpa以上； ）患者的面色、口唇、皮膚等色澤轉紅；擴大瞳孔縮小；呼吸改善或出現自主呼吸；昏迷變淺，出現反射或掙扎；心電圖可見波形改善。15、終止心肺復蘇指征：患者已恢復自主呼吸和心跳；確定病人心跳呼吸停止，瞳孔散大固定30 分鐘以上，施行心肺復蘇持續30 分以上，心電活動不恢復（無脈搏）；家屬拒絕復蘇要求；醫務人員確認患者已經死亡。16、常用藥物：腎上腺素（付腎素

7、）心肌興奮藥，使心肌收縮力增強，心排出量增加全身小動脈收縮，增加冠狀動脈血流灌注量，有利心臟復跳。腎上腺素在心肺復蘇過程中可早期、大劑量、連續使用。目前推薦每次1mg靜脈推注，每3-5 分鐘重復給藥1 次。利多卡因：抗心律失常藥，主要用于心室顫動及復蘇后出現的室性心動過速。用法：首次劑量50-100mg靜脈注射, 之后以 1-4mg/min 的速度持續靜脈點滴。阿托品：主要治療緩慢性心律失常。用法：每次0.5-1 mg 靜脈注射，每3-5 分鐘重復給藥一次。5%碳酸氫鈉溶液（250ml） ：用于糾正代謝性酸中毒。胺碘酮： 心臟驟停患者，如出現頑固性室顫或室速，在除顫和應用腎上腺素無效時，可使用

8、胺碘酮。首次劑量150mg，緩慢靜脈注射。維持量0.5-1mg 靜脈注射。17、電除顫：心室顫動是引起心臟驟停最常見的原因，而終止室顫最為迅速、有效的方法即為電除顫。1 分鐘內電擊除顫心搏恢復率可達90%， 4-6 分鐘內除顫心搏恢復率達觀50%。18、何為電除顫：當心室顫動時，用一定量的電流使全部或絕大部分的心肌細胞在瞬時間內同時除極化，繼而均勻一致地復極，然后由竇房結或房室結發放沖動，從而恢復有規律的、協調一致的收縮，稱為電除顫。14、單相波電除顫成人首次電擊能量為200J，第二次為200-300J，第三次為360J。逐漸增加能量的目的是既增加成功的可能性，又盡量降低電擊損傷。15、電除顫

9、操作方法：在準備電除顫之前，連接心電監護儀，記錄心電圖以明確心室顫動；成人首次選擇電擊能量為200J；按充電按鈕，當增加至所需電能時，機器自動停止充電；電極板均勻涂導糊或包上浸有生理鹽水的紗布，一電極板放于心尖部（左乳頭下腋前線第五、六肋間），另一電極板放于心底部（右鎖骨下第二、三肋間），電極板緊貼電擊部位皮膚；任何人和金屬等其他導電物質不可接觸病人及床沿；操作者雙臂伸直固定電極板，兩拇指同時按下放電按鈕，進行除顫；放電后立即觀察示波屏心電活動，了解除顫效果。無效時可重復電擊除顫，最大電擊能量為360J。16、電除顫操作注意事項：除顫前應仔細檢查器械和設備，做好一切搶救準備；電極板的安放位置必

10、須準確，并與病人皮膚緊密接觸，保證導電良好；電擊時，任何人不得接觸病人及病床，以免觸電；對細顫型室顫者，應先進行心臟按壓、氧療及靜脈注射1-2mg 腎上腺素等處理，使之變為粗顫，再進行電擊除顫；電擊部位皮膚可有輕度疼痛、紅斑，約3-5 天可自行緩解；開胸除顫時，電極板直接放在心臟前后壁，除顫能量為5-10J 。17、 休克是機體在各種嚴重致病因素的作用下引起有效循環血量急劇減少、組織血液灌注不足和急性微循環障礙，導致重要器官廣泛細胞受損為特征的綜合征。休克可分為低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克、神經源性休克。18、休克的診斷要點：病因和病史：有創傷、失血、脫水、急性心肌梗死、

11、嚴重感染、藥物過敏或麻醉藥過敏等病史。心率超過100次 /分，脈搏細弱甚至不能觸及。器官低灌注表現，如皮膚濕冷，毛細血管充盈時間超過2 秒， 尿量少于30ml/小時。低血壓收縮壓低于90mmHg脈壓差低于,30 mmH。或是原有高血壓者，血壓下降g幅度超過基礎血壓的30%。缺氧和酸中毒的表現。19、 尿量減少是早期休克和休克復蘇不完全的表現，隨著血液灌注的進一步減少應該高度警惕急性腎衰竭發生的可能。當尿量維持在30ml/小時以上時，一般說明休克已糾正。20、臨床觀察中，應特別注意休克早期的表現，如煩躁不安、心率加快、脈壓縮小及尿量減少等。如果病人出現神志淡漠、反應遲鈍、皮膚蒼白、出冷汗、呼吸淺

12、快、收縮壓低于90mmH及尿少時，則認為病人已進入休克晚期。g21、休克的護理要點：一般護理協助病人取休克臥位，松解衣扣和褲帶，使病人放松，有利于靜脈回流和減輕呼吸負擔。注意保暖，高熱病人給予降溫處理。保持呼吸道通暢給予氧氣吸入，氧流量為每分鐘6-8L。對有各類外傷和過敏引起的喉頭水腫的病人，應注意防止氣道梗阻，徹底清除病人口腔、鼻腔的分泌物，使病人側臥或平臥時頭偏向一側，心要時建立人工氣道，以保證呼吸道暢通。補充血容量開放兩條或兩條以上大口徑靜脈通道，可選用靜脈留置針，必要時可做靜脈切開或深靜脈穿刺。輸液前即應采集血標本進行相關化驗檢查及輸血前準備。根據病情變化，合理調整靜脈補液速度和補液量

13、與質。低血容量型休克時，如病人無心肺疾患，補液順序可適當加快老年人或有心肺疾患的病人，防止發生急性肺水腫。按照補液原則，合理安排補液順序是成功搶救休克病人保證。嚴密監測病情變化在血壓不穩定情況下或剛用升壓藥物時，應每 5-10 分鐘監測生命體征一次，并詳細記錄。當使用血管活性藥物時，注意觀察輸液穿刺部位的皮膚情況，以防止藥液外滲致局部組織壞死。留置導尿管，觀察并記錄單位時間的尿量，以了解腎功能及休克進展情況如尿量穩定在每小時30ml 以上時，提示休克好轉。嚴格執行查對制度，準確記錄24小時出入液量。在搶救休克的過程中，常有大量的臨時醫囑，執行前必須認真核對，避免差錯。在輸液瓶上注明病人姓名、床

14、號、藥物名稱及劑量等。在使用升壓藥時應根據藥物的濃度與劑量調整滴速，并嚴格交接班。加強基礎護理，預防并發癥。休克病人病情重不宜頻繁翻動，且末梢血運差，因此須加強皮膚護理。當病情允許時每1-2 小時翻身一次，以預防壓瘡的發生。保持口腔清潔，及時吸出口鼻分泌物。如有氣管切開，按氣管切開護理常規要求做好護理。平穩轉移病情穩定后將病人轉入病房繼續治療。轉送途中應持續監測生命體征、吸氧、擴容、保暖等。22、 發熱 是指人的體溫因為各種原因超過正常高限。一般成人正常體溫是：腋表平均 36.5 ，口表37.1 ，肛表37.5 ，24小時溫差波動在1 以內。發熱程度分為低熱37.4-38 ； 中度發熱38.1

15、-38.9 ； 高熱 39-40 ； 超高熱40。發熱的急救措施：物理降溫法局部冷療法臨床常用于體溫達39者，給予冰袋、冰帽、冷毛巾等，在頭部、腋下和腹股溝處冷敷；全身冷療見于體溫高達39.5 的患者，通常采用酒精擦浴、冰水灌腸等方法。目前使用電動冰毯降溫效果好。藥物降溫法酌情使用解熱劑使機體散熱，達到降溫目的。發熱的護理要點：臥床休息；做好患者口腔護理；補充營養和水分；心理護理；進行健康宣教：加強體育鍛煉，增強機體抗病能力。23、低血糖昏迷是由于某些病理和生理原因，使血糖降低至2.78 l/L 以下的異常特殊化狀態, 引起以交感神經興奮和中樞神經異常為主要表現的臨床綜合征。常見原因 ： 不恰

16、當使用磺胺類、降糖藥物或過多的使用胰島素。進食過少、過遲。運動量增加后未及時增加食物的攝入。過量飲酒。臨床表現：出冷汗、煩燥、面色蒼白、手足震顫、心悸、血壓升高及脈壓差增大；嗜睡及定向障礙；昏迷、抽搐。急救措施：急救原則是積極糾正低血糖，應立即推注50%葡萄糖液40-100ml ，在 3 分鐘內推完，若患者仍未清醒，可重復推注一次，然后給予10%葡萄糖液500-1000ml 靜脈滴注。待患者清醒后，應鼓勵進食，對于反復低血糖發作者，有足夠的肝糖原，而無肝病者，皮下或肌肉注射胰升糖尿病素1mg或用氫化可的松100-200mg靜脈滴注。在長期治療過程中應嚴密監測血糖水平，低血糖昏迷者常在6 小時以

17、內恢復，若昏迷時間過長（超過6 小時） ，則會有不可逆的腦組織損害。護理要點 ：密切觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，并做好記錄。密切監測血糖、尿糖的變化。注意治療前后的病情變化，患者清醒后，應鼓勵其進食，避免誘發低血糖。昏迷的護理：取仰臥位，頭偏向一側，如有活動的假牙應取下，及時清除口、咽部分泌物，防止誤吸、注意保持氣道通暢，吸氧時，氧流量以2L/ 分鐘為宜。昏迷時間較長者，要定時翻身拍背，并用50%酒精按摩局部，防止支氣管肺炎和壓瘡的發生。同時應做好口腔、眼部、皮膚、尿道口的護理、防止細菌感染。24、急性尿潴留：是指膀胱以下部位因機械性和動力性梗阻導致尿液排出障礙，使尿潴留在膀胱內。自覺癥狀

18、有恥骨不適感、極度疼痛等。臨床表現 ：由于膀胱內積存的大量尿液不能排出膀胱容積可增至3000-4000ml，膀胱高度膨脹。患者腹部膨隆，有下腹部脹痛，可出現焦慮、急躁、昏迷者常有躁動不安的表現。急救措施 ：導尿是治療急性尿潴留最有效的方法；有明確病因者，應立即去除病因，恢復排尿。如包皮口狹窄者，可做局部切開；尿道結石者可做手術取石等；針灸治療；膀胱穿刺：不能插入導尿管者，可在恥骨上緣穿刺膀胱，抽出尿液。護理要點 ：心理護理：消除緊張情緒，尋找尿潴留的原因。提供排尿環境，如聽流水聲、用毛巾熱敷下腹部、溫水坐浴等。一般情況較好者，可采用按摩法協助排尿。留置尿管時應注意無菌操作，膀胱充盈過度者，一次

19、放尿量以800-1000 ml 為宜。每日應做尿道口護理，并定時更換引流袋。觀察患者排尿前后的情況，并詳細記錄尿量。25、心電監護儀：安裝袖帶的上肢不宜作血氧氧飽和度監護。影響無創血壓測量準確值的因素：袖帶大小，袖帶放置過高、過低或不規則心率、血壓急劇變化、連接呼吸機的病人，休克、低體溫的病人，病人移動、顫抖、痙攣。五導聯裝置的電極安放位置：白色電極：右鎖骨中點下緣黑色電極：左鎖骨中點下緣綠色電極：右側第六、七肋間紅色電極：左側第六、七肋間棕色電極：胸前（V1-V6的任一位置）三導聯裝置的電極安放位置白色電極：右鎖骨中點下緣黑色電極：黑色電極：左鎖骨中點下緣綠色電極：左鎖骨中線，第六、七肋間。

20、心電監護儀的清潔與維護：用海綿浸濕溫水和肥皂水擦洗電纜，然后擦干。不能將電纜浸入水中，或用乙醇擦洗，因其會損壞乙烯基的電纜。電纜應處于懸掛或平放放置，以防損傷。儀器外殼和參數模塊可用70%乙醇擦拭，不能用戊二醛。血壓袖帶可手洗，手洗前取下乳膠橡皮袋。26、 膀胱穿刺術膀胱位于恥骨聯合后方，其下方由泌尿生殖膈支持腹膜覆蓋在膀胱上方及后方，周圍受骨盆、肌肉組織保護。操作方法 ：平臥位。穿刺部位：恥骨聯合上緣一橫指正中處。方法：常規消毒下腹部皮膚術者戴無菌手套，鋪治療巾做局部浸潤麻醉；左手固定繃緊皮膚，右手持注射器在恥骨聯合上緣一橫指正中為穿刺點刺入，穿刺針向下傾斜刺入膀胱腔，拔出針芯，即有尿液溢出

21、，將尿液抽盡并及時送檢；拔出穿刺針，按壓局部片刻，用無菌下敷料覆蓋。注意事項 ： 穿刺前膀胱內必須有一定的尿液。過分膨脹的膀胱，抽吸尿液宜緩慢，以免膀胱內壓力降低過速而出血或發生休克。如用套管針穿刺作恥骨上膀胱造瘺者，在上述穿刺點局麻后先作一皮膚切口，將套管針刺入膀胱，拔出針芯，再將導管經套管送入膀胱，觀察引流通暢后，拔出套管，妥善固定引流導管；嚴格無菌操作，防止感染。27、留置導尿術注意事項 ：嚴格執行無菌技術操作原則，以防感染；必須保持導尿管的無菌，若不慎污染必須更換；切不可將拔出的導尿管再行插入。為尿潴留病人導尿時，須緩慢排空膨脹的膀胱，以免膀胱內壓力突然減低引起粘膜急劇充血，導致血尿。應間斷放尿，首次放出的尿液不宜超過1000ml。應選擇適當的導尿管，成人以 16 號為宜，導尿管過細引起不暢，過粗不易插進，甚至造成尿道損傷，增加感染的機會。尿管插入深度應足夠長，否則氣囊未全部進入膀胱，當向氣囊內注水（或 空氣）時，易使氣囊壓迫局部組織，引起缺血性損傷，一旦發生此類事件時，病人多表現為疼痛，應及時處理，妥善插入。氣囊注入要適量，過少尿管脫出，過多由于重力作用，使飽脹的氣囊壓迫尿道內口，引起病人疼痛憋脹等不適。拔管困難原因及處理：氣囊輸入管阻塞：表現為不能抽出氣囊內的液、氣體，可用導引鋼絲經氣囊注入孔輕輕插入，以刺破氣囊壁，放出氣、液體