1、關于非霍奇金淋巴瘤疾病與診斷第一張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月淋巴系統 淋巴系統以網狀的淋巴管分布于人體，將淋巴液從組織引流至中央靜脈。淋巴細胞是起源于胸腺和骨髓的造血干細胞，分布在淋巴結、血液和許多組織中。 淋巴細胞兩種主要類型為T細胞和B細胞。 淋巴結中的網狀細胞（組織細胞和巨噬細胞）從淋巴液中清除外來物質。 第二張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月淋巴瘤是一種起源于淋巴系統的惡性腫瘤，淋巴瘤可以發生在有淋巴細胞分布的任何部位。組織學可見淋巴細胞和組織細胞的腫瘤性增生。按腫瘤細胞特征，起病方式，結外受累，病程進展，分HD和NHL兩大類第三張，PPT共六十四頁，創作于202

2、2年6月霍奇金病主要發生于淋巴結有規律沿著淋巴管道擴散很少累及骨髓和其他結外器官85-90%應用化放療可治愈尤其為I或II期第四張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月非霍奇金淋巴瘤淋巴系統惡性增殖性疾病分為B和T細胞,B細胞占80-85%可起源于身體任何有淋巴細胞存在的部位 淋巴結 骨髓 脾 肝 胃腸道第五張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月NHL在常見腫瘤中分別占第9(男性),第10(女性)發達國家：121510萬中國：1.6/ 10萬男性高于女性每年發病率平均增加4NHL流行病學第六張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月估計2000年NHL的發病率(全世界范圍)010,000

3、20,00030,00040,00050,00060,000加勒比海澳大利亞/新西蘭北非西非北歐東南亞東歐南中亞北美第七張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月NHL病因環境- 化學制劑感染EB病毒: Burkitt 淋巴瘤, NK細胞淋巴瘤HCV 病毒: B細胞特別免疫細胞淋巴瘤HP: MALT淋巴瘤免疫抑制:AIDS,RA,器官移植輸血:NHL 1.5-2.5倍,與感染因子和輸血免疫抑制有關化療藥物: NHL 第八張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月臨床表現多種多樣,決定于病變范圍和程度無痛性淋巴結腫大肝脾腫大其他結外部位:胃,皮膚,骨,乳腺B癥狀:發熱,盜汗,體重減輕,搔癢第九張

4、，PPT共六十四頁，創作于2022年6月臨床表現淋巴結腫大 早期：無痛性頸部淋巴結腫大 其他部位 黃豆大棗大,中等硬度,堅韌,均勻,豐滿, 與皮膚無粘連 后期：變大 融合成塊 1/5患者起病即有多部位淋巴結腫大局部表現:第十張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月臨床表現縱隔易發部位之一X片:中,前縱隔分葉狀陰影上腔靜脈氣管,食管,膈神經受壓總發生率 20%好發于T細胞淋巴瘤,尤其是T淋巴母細胞瘤局部表現:第十一張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月臨床表現肝與脾較少見少數以肝脾腫大為首發癥狀發生于脾的預后較好有肝受侵的預后不佳局部表現:第十二張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月臨

5、床表現全身癥狀:約10%患者最早出現發熱,搔癢,盜汗和消瘦等癥狀隨病情的進展,全身癥狀可加重發熱長期發熱:周期性 持續性持續發熱,多汗和體重下降可能標志疾病進展,機體免疫功能的衰竭,因而預后不佳 全身表現:第十三張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月臨床表現皮膚病變:約13%-53%患者可有一系列非特異性皮膚表現: 丘疹,皰疹,剝脫性皮炎晚期患者因免疫功能低下,皮膚感染常經久潰破,滲液,形成全身性皮膚增厚,脫屑 全身表現:第十四張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月臨床表現貧血:約10%-20%患者就診時即有貧血發生貧血的原因:慢性失血利用鐵能力下降紅細胞壽命縮短骨髓侵犯脾功能亢進葉酸

6、下降 全身表現:第十五張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月2399例NHL首發部位部位 例數 % 部位 例數 %表淺淋巴結 1449 60.4 小腸 102 0.8 鼻咽 142 5.9 大腸 25 1.0扁桃體 170 7.1 肝 12 0.5舌跟 6 0.3 脾 12 0.5 眼及眼瞼 19 0.8 骨 68 2.8上頜竇 20 0.8 皮膚 62 2.6縱隔 127 5.3 神經系統 3 0.1肺 13 0.5 腹膜后淋巴結 15 0.6胃 58 2.4 腸系膜淋巴結 66 2.8第十六張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月診斷NHL可能進行性淋巴結腫大 尤其在部位、硬度、活動

7、度方面符合前述NHL特點時淋巴結結核,慢性淋巴結炎正常治療無效淋巴結腫大伴發熱進展性不明原因的長期或周期性發熱檢查主要:淋巴結活檢其他：CT,MRI,B超,同位素,PET第十七張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月鑒別診斷慢性淋巴結炎 腹股溝淋巴結腫大，尤其是長期無變化的扁平淋巴結，多無重要意義巨大淋巴增生（血管濾泡性Castleman?。?1）侵犯胸腔、縱隔、肺內、其他：頸、腹膜后、盆腔、腋窩 2）局限型，中心型。假性淋巴瘤 常發生于淋巴結外，一般為反應性增生（炎性）結核性淋結炎：腸結核、淋巴結質地不均勻，活動度差Ca轉移，很少為全身性淋巴結腫大結節?。弘p側肺門呈放射狀 伴長期低熱 全身

8、各淋巴結均可腫大 臨床上不易區別 靠皮膚試驗，活檢區別傳染性單核細胞增多癥:依據血象異常，嗜異性凝集反應陽性可鑒別第十八張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月NHL分類簡史1966年Rappaport形態學分類首次引入NHL-結節型或彌漫型 -淋巴細胞型或組織細胞型70年代免疫學發展-出現不同分類Kiel分類 (1974年)工作分類(IWF)(1981年)歐美淋巴瘤修正分類(REAL)(1994)WHO分類(2000年)第十九張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月NHL分類法(1974-1992)Kiel分類:在歐洲流行 1974,1988/1992工作分類(IWF):在美國最普遍 國

9、立癌癥研究所(NCI)對 1200例NHL評估分類第二十張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月淋巴細胞淋巴漿細胞中心細胞原始細胞原始中心細胞濾泡型濾泡和彌漫型彌漫型NHL的Kiel分類：B細胞低度惡性高度惡性原始中心細胞原始淋巴細胞Burkitt型曲核細胞型免疫母細胞型第二十一張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月NHL的Kiel分類優點: 描述多種生物學相關類型存在問題:未包括結外NHL未識別NK細胞NHL多種類型不能重復復制: T細胞NHL 原始中心細胞對免疫母細胞 第二十二張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月NHL的IWF分類低度惡性淋巴瘤 ： 原淋巴細胞 I 小淋巴細胞性

10、或漿細胞樣 A 曲核和非曲核狀細胞 濾泡性，小裂細胞為主性 B 小無裂細胞 J 濾泡性，小裂,大細胞混合性 C Burkitt, 濾泡型 中度惡性淋巴瘤： 濾泡性，大細胞為主性 D 其他: 彌漫性，小裂細胞 (硬化) E 彌漫性，大小細胞混合性 F 復合性 硬化 覃樣霉菌病 上皮樣細胞成分 組織細胞 彌漫性，大細胞（裂/無裂/硬化）G 髓外漿細胞瘤高度惡性淋巴瘤： 未分型 大細胞/免疫母細胞性 H 其他 漿細胞樣 透明細胞, 多型性 上皮樣細胞成分第二十三張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月工作分類法存在問題大多數類型均為異質性 如惡性淋巴瘤、小淋巴細胞包括 BCLL小淋巴細胞淋巴瘤 淋

11、巴漿細胞淋巴瘤 套狀細胞淋巴瘤 邊緣區B細胞淋巴瘤、結外結性 TCLL/PLL 周圍T細胞淋巴瘤（未分型、部分病例）第二十四張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月工作分類法存在問題無視免疫分型: 多數研究證實形態學可比較T細胞較B細胞進展嚴重預后分析所依據資料: 60-70年代診治的患者,隨治療 治療進展,臨床結果出現極大變化過去10-15年,研究進展,新型NHL被認識,占 所有NHL的21%第二十五張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月:新識別類型套細胞NHL (6%)邊緣區B細胞NHL: 結外(MALT型) (7.6%) 結性 (1.8%)脾邊緣區NHL (1%)縱隔大B細胞NHL

12、 (2.4%)間變型大細胞NHL(2.4%)工作分類法存在問題第二十六張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月NHL理想分類具備科學精確性重復性臨床相關第二十七張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月修改歐美淋巴瘤（REAL）分類（Harris et al Blood 1994）常用術語被保留，并應用可利用技術識別各類臨床病理亞型新的淋巴瘤分類范例以臨床、形態學、免疫表型和基因型特征以明確各亞型生物特征本分類并不基于假使的正常對應細胞進行分類，故一旦有新資料，可進行分類補充 第二十八張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月慢淋/小淋巴細胞淋巴瘤CLL/SLL結外邊緣區淋巴瘤/ 粘膜相關M

13、ALT淋巴瘤結內邊緣區淋巴瘤脾邊緣區淋巴瘤套細胞淋巴瘤MCL淋巴漿細胞樣淋巴瘤/ 華氏巨球蛋白血癥WM毛細胞白血病HCL濾泡中心淋巴瘤FL I 度:小細胞 II 度:大小細胞混合性NHL的REAL分類：B細胞濾泡中心淋巴瘤FL III度:彌漫性,大細胞為主彌漫大B細胞淋巴瘤DLBCL漿細胞瘤/漿細胞骨髓瘤前B淋巴母細胞細胞白血病 / 淋巴瘤Burkitt 淋巴瘤Burkitt 樣淋巴瘤惰性侵襲性高度侵襲性第二十九張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月REAL分類:現狀自制訂以后，REAL分類已被世界各國引用基于已出版資料，科學精確性不存在明顯問題經8個國家中9個機構所提供1378冽例資料，

14、已證實REAL分類可重復性和與臨床的相關性第三十張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月REAL分類:重復性較既往任何為高,達 85%某些分類僅需形態學就可診斷濾泡性,小淋巴細胞性結外邊緣區B細胞NHL(MALT)某些分類需借助免疫組化技術幫助套細胞,彌漫性大B細胞,T細胞僅3種亞型重復性較低(-60%)高度惡性B細胞Burkitt樣,淋巴漿細胞樣邊緣區B細胞(結節性)第三十一張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月REAL分類:臨床相關性各亞型確實顯示不同的臨床特征(年齡,性別 分期)和腫瘤生物行為對各亞型的預后較既往分類有更明確的預示周圍T細胞NHL(除間變型大細胞NHL)較 彌漫性大

15、B細胞NHL進展兇險 (5年OS:25% vs 46%)第三十二張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月REAL分類的進展各亞型的新資料繼續在積累，REAL分類也需不斷補充及完善WHO新分類提供了一個更適合方案： 世界世地50多個血液病理學家達成一國際性共識第三十三張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月NHL的WHO分類實際上是現代REAL分類包括白血病、MDS、MPD在疾病定義中更強調疾病部位同樣細胞類型淋巴瘤在不同部位可行為不一： 間變型大細胞（皮膚對系統性） 邊緣區B細胞（結外對淋巴結）上述現象在實體瘤尤為突出如鱗狀細胞癌皮膚和肺無論臨床和生物學均不相同第三十四張，PPT共六十四頁

16、，創作于2022年6月NHL的WHO分類前( B 或 T ) 淋巴細胞NHL/白血病成熟B細胞NHL成熟T細胞和NK細胞NHL第三十五張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月NHL的WHO分類：B細胞前B細胞腫瘤 濾泡性淋巴瘤前B淋巴母細胞白血病 - I級，0-5個中心母細胞/高倍鏡 /淋巴瘤 - II 級，6-15個中心母細胞/高倍鏡 - III級，15個中心母細胞/高倍鏡成熟(外周)B-細胞腫瘤 3a. 15個中心母細胞，B細胞CLL/SLL 但中心細胞還存在幼淋巴細胞性白血病PLL 3b. 來源于固有層的中心母細胞淋巴漿細胞淋巴瘤LPL 而無殘留中心細胞漿細胞瘤/漿細胞骨髓瘤PCM/P

17、CL - 變異型毛細胞白血病HCL 皮膚濾泡中心邊緣區B-細胞淋巴瘤 套細胞淋巴瘤結外邊緣區MALT型B細胞淋巴瘤 彌漫性大細胞淋巴瘤淋巴結邊緣區B細胞淋巴瘤 - 縱隔（胸腺）大B細胞淋巴瘤 （+/- 單核細胞樣B細胞） - 血管內淋巴瘤脾邊緣區B細胞淋巴瘤 - 原發性滲出性淋巴瘤 Burrkitt淋巴瘤/白血病第三十六張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月NHL的WHO分類：T細胞T細胞幼淋細胞白血病T細胞大顆粒淋巴細胞白血病侵襲性NK/T細胞NHL: 鼻和鼻型覃樣霉菌病/Sezary綜合癥血管免疫母細胞性T細胞NHL周圍T細胞NHL成人T細胞NHL/白血病間變型大細胞NHL(原發系統性

18、)原發皮膚退行性大細胞NHL皮下脂膜炎性T細胞NHL腸病型小腸T細胞NHL肝脾T細胞NHL第三十七張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月NHL的WHO分類:各亞型比例國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究24%5%6%6%6%22%31%彌漫大B細胞(DLBCL)型濾泡型小淋巴細胞(CLL)型套細胞型周圍T細胞邊緣區B細胞MALT余下各亞型第三十八張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月WHO分類存在問題臨床特征 形態學 診斷 免疫組化和生物學標志1）主要依據免疫組化生物學標志2）臨床資料不完整,影響分類第三十九張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月惰性淋巴瘤B細胞CLL/小淋巴

19、細胞NHL淋巴漿細胞NHL脾邊緣區B細胞NHL濾泡型NHL套細胞NHL:本組中最具侵襲性第四十張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月惰性淋巴瘤常為老年患者緩慢生長，偶爾時好時壞就診時往往為IIIIV，血和骨髓常累及若不治療，多年后患者死亡增生緩慢但不能治愈，治療雖可控制病情，但經常復發治療無法更改結局，故多采用觀望第四十一張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月不常見局限性惰性淋巴瘤結外邊緣區B細胞NHL( MALT型 )原發性皮膚間變型大(T)細胞NHL(ALCL)第四十二張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月不常見局限性惰性淋巴瘤為低度惡性NHL任何年齡就診時往往局限許多患者似可

20、治愈意味者有一長期存活平臺曲線但晚期有復發可能可達到緩解:MALT:抗HP治療ALCL:可自發緩解第四十三張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月侵襲性淋巴瘤彌漫性大B細胞NHL所有周圍T細胞/NK細胞NHL(除了覃樣霉菌病)T細胞LGL白血病第四十四張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月侵襲性淋巴瘤任何年齡,常為成人腫塊快速生長個期均勻發布,血/骨髓常不累及:若累及則預后差,但若濾泡型累及的預后尚可若不治療，自然病程1-2年高增生性,應用化療放療有治愈的可能第四十五張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月高度侵襲性淋巴瘤淋巴母細胞NHLBurkitt NHL第四十六張，PPT共六十四

21、頁，創作于2022年6月高度侵襲性淋巴瘤兒童青年非常快速生長，需緊急抗腫瘤治療常為IIIIV期，骨髓常累及，也可CNS累及若不治療數周數月患者死亡增生極快，對治療反應良好：標準治療，療效一般非常強烈治療，有治愈可能必須給予CNS預防第四十七張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月NHL的Ann Arbor分期I期累及單一淋巴結區域II期 累及位于橫膈一側的2個以上的淋巴結區域III期 累及橫膈兩側的淋巴結區域IV期 1個或1個以上的結外器官受累 或侵犯孤立性結外器官伴遠處淋巴結受累The Non-Hodgkins Lymphoma Pathologic Classification Proj

22、ect. Cancer. 1982;49:2112.第四十八張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月病變限于一個淋巴結區( I )或淋巴系統以外的一個器官或部位的局部侵犯(IE)病變侵犯二個或更多的淋巴結區(II) 一個結外器官或部位伴有一個以上的淋巴結區(II E).以上病變應限于橫隔的同一側.可注明受淋巴區的數目(如II3)病變涉及橫兩側的淋巴結區(III)或同時伴有結外器官或組織的局部侵犯(III E),或侵犯脾臟(IIIS),或兩者均受侵犯(IIISE).在淋巴結、脾臟、咽淋巴環之外，一個或多個結外器官彌漫性累及(IV)、伴有或不伴有淋結巴結腫大，如骨髓（M）、肺實質（L）、胸膜（P

23、）、肝臟（H）、骨骼（O）、皮膚（D）等，分別以符號標明。NHL的Ann Arbor分期第四十九張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月注：各期患者可再分為A組和B組，若有以下全身癥狀之一者屬B組：1）六個月不明原因的體重下降102）原因不明的發熱（38C以上）3）盜汗根據解剖部位，淋巴區確定如下： 膈上：咽淋巴環、頸部、縱隔或肺門、鎖骨下、腋下胸部、滑車上與臂部膈下：脾臟、腹主動脈旁、骼部、腹股溝與股部、腸系膜、腋窩。第五十張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月國際預后指數（IPI）年齡（Age）60y一般狀況（Performance state)2-4臨床分期（Stage) III-

24、IV淋巴結外浸潤（Extranodal Involvement）1血清乳酸脫氫酶（LDH）水平 增高若患者01 低危組（L） 2 低中危組（Li） 3 中高危組（Hi） 4 高危組（H） 所有患者第五十一張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月年齡調整國際預后指數（IPI）一般狀況（Performance state)2-4臨床分期（Stage) III-IV血清LDH水平 增高若患者 0 低危組（L） 1 低中危組（Li） 2 中高危組（Hi） 3 高危組（H） 60歲患者第五十二張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月其他預后指標NHL：增殖浸潤能力，分期LDH，腫瘤大小淋巴結腫大數目

25、，結外病灶，BH受累全身狀況：B癥狀，全身一般狀況。治療反應耐受化療能力第五十三張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月侵襲性NHL預后分組及其療效關系預后分組 CR(%) EFS(%) OS(%) 2年 5年 2年 5年L 87 79 70 88 73LI 67 66 50 66 51HI 55 59 49 54 43H 44 58 40 34 26注：EFS:無事件生存率；OS：總生存率第五十四張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月治療放療：輔助效應化療：以蒽環類藥物為核心的方案核苷類似物：Fludarabin免疫治療:干擾素,單克隆抗體移植治療第五十五張，PPT共六十四頁，創作于2

26、022年6月病灶直徑減少至少50，并且無疾病進展至少維持28天病灶直徑減少至少25，并且無疾病進展至少維持28天病灶直徑增大或減少不超過25，無新病灶出現病灶直徑增大超過50，出現新病灶 部分緩解 PR 無殘余病灶的證據至少維持28天，或殘余病灶直徑小于 1 x 1 cm 完全緩解 CRR疾病好轉 MR疾病穩定 SD疾病進展 PD療效判斷(治療結束)第五十六張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月療效判斷(長期觀察)總生存(Overall Survival)OS無事件生存(Event-free survival)EFS從治療開始到出現第一個與疾病相關事件:疾病進展,開始新治療無疾病生存(Di

27、sease-free survival)DFS從治療開始到出現第一個癥狀和體征無進展存活(Progression-free survival)PFS從治療開始到出現第一個原有病灶的惡化至治療失敗時間(Time to failure)TTF至疾病進展時間(Time to progress)TTP從疾病治療開始到疾病進展或任何原因死亡 第五十七張，PPT共六十四頁，創作于2022年6月以淋巴結受侵為主的NHL綜合治療方案低度惡性/惰性I、 Ia期 淋巴區照射4050Gy4.55周II、IIab期 全淋巴結照射3540Gy34周 COP或COPP 46周 COPP 46周干擾素治療腫塊5cm腫塊5cm 加淋巴區照射40Gy/4-5周+ CHOP4-6周期中度惡性/侵襲性I、II期根治性放射治療50-55Gy、5-6周+預防照射 45Gy/4-5周+