1、2019 年心肺復(fù)蘇 (cpr) 指南2010年心肺復(fù)蘇（CPR）指南解讀新指南 20 條核心建議（1）進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)胸部按壓的重要性，建議盡量減少胸部按壓的中斷；2） 強(qiáng)調(diào)跟蹤和觸發(fā)系統(tǒng)可以檢測病情正在惡化的患者，且能預(yù)防院內(nèi)的心搏驟停；（3） 增加了在院外設(shè)置心源性猝死相關(guān)的警告標(biāo)識(shí)的認(rèn)識(shí)；（4） 對于院外、 非急診醫(yī)療服務(wù)人員目擊的電除顫， 不推薦特殊的 CPR 時(shí)間點(diǎn)；（5） 在除顫器充電時(shí)持續(xù)行胸部按壓，減少電擊前后的間隔。（6） 不再強(qiáng)調(diào)心前區(qū)捶擊的作用；（7） 在心導(dǎo)管室或心臟外科術(shù)后立即出現(xiàn)的室顫和無脈室速，可使用 3次快速、連續(xù)電擊； （8） 在不能建立靜脈通路時(shí)，不再建議氣管插

2、管內(nèi)給藥，可通過骨髓腔途徑給藥；（9） 在治療室顫或室速時(shí)， 應(yīng)在第 3次電擊后、 胸部按壓再次開始時(shí)給予腎上腺素，然后每 3 5 min給藥1 次。第 3 次電擊后， 也應(yīng)給予 300 mg 的胺碘酮；（10） 在心室靜止或無脈電活動(dòng)時(shí)，不再建議應(yīng)用阿托品。（11） 早期行氣管插管的重要性下降；（12） 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了 CO2 圖的重要性， CO2 波形圖能夠證實(shí)氣管插管的位置， 持續(xù)監(jiān)測氣管插管的位置和 CPR 的質(zhì)量， 能為恢復(fù)自主循環(huán)提供一個(gè)早期標(biāo)識(shí)；（13） 超聲成像在高級生命支持中的潛在作用得到認(rèn)可；14） 自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC） 后高氧血癥的潛在危害也得到了認(rèn)可。一旦自主循環(huán)恢復(fù)

3、， 應(yīng)認(rèn)真監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度。吸入的氧氣濃度應(yīng)該被滴定，以使動(dòng)脈血氧飽和度達(dá)到94 98；（15） 對于心臟驟停后綜合征進(jìn)行了更多的細(xì)化和強(qiáng)調(diào)。（16） 一個(gè)有結(jié)構(gòu)的復(fù)蘇后治療計(jì)劃可改善ROSL 后心搏驟停患者的存活率，這一點(diǎn)已得到認(rèn)可；（17） 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)初期經(jīng)皮冠脈介入術(shù)在ROSL后患者（包括昏迷）的應(yīng)用；（18） 修訂了血糖控制的建議：ROSC后成人血糖值超過10 mmol/L應(yīng)進(jìn)行治療，但要避免低血糖；（19） 應(yīng)用治療性低體溫治療心搏驟停后昏迷的存活者；20） 承認(rèn)目前許多公認(rèn)的預(yù)測因子不可靠， 尤其對已用治療性低體溫進(jìn)行治療的情況下。關(guān)鍵點(diǎn)一 成人基本生命支持 初始人工呼吸 CPR

4、 的成人中， 心搏驟停更多可能是來自于心臟的原因，在需要行所以 CPR應(yīng)從胸部按壓開始。最佳的胸部按壓技術(shù)包括：1） 按壓胸部至少 100 次/ 分， 深度至少為 5 cm ， 但按壓深度不應(yīng)超過 6 cm；（2）在每一次按壓后要讓胸廓充分回彈； （3）按壓與放松的時(shí)間應(yīng)大致相等。只行胸部按壓的 CPR 對接受過培訓(xùn)的救援者及相關(guān)專業(yè)人員來說， 胸部按壓聯(lián)合人工呼吸是實(shí)施 CPR 的首選方法。如果旁觀者不能或者不愿意進(jìn)行人工呼吸， 則應(yīng)鼓勵(lì)他們只進(jìn)行胸部按壓， 或者是在急救電話中指導(dǎo)他們進(jìn)行胸部按壓。搶救者的危險(xiǎn)搶救人員應(yīng)每 2 min進(jìn)行輪換，以免因搶救者疲勞而引起按壓質(zhì)量的下降。變換搶救人

5、員不應(yīng)中斷胸部按壓。自動(dòng)體外電除顫未接受過培訓(xùn)的普通人和專業(yè)人員使用自動(dòng)體外電除顫器均安全有效。在專業(yè)人員到達(dá)前的很長一段時(shí)間內(nèi)，普通人可以使用自動(dòng)體外電除顫進(jìn)行電除顫。公共場所行電除顫程序自動(dòng)體外除顫器程序應(yīng)在公共場所廣泛應(yīng)用。研究表明，警務(wù)人員作為第一反應(yīng)人行CPR， 可使存活率達(dá)49 74。自動(dòng)體外電除顫器使用 盡管證據(jù)有限， 但為了早期電除顫（目標(biāo)為在發(fā)病后 3 min 之內(nèi)） ， 應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)使用自動(dòng)體外電除顫器。應(yīng)使足夠的醫(yī)療保健人員接受培訓(xùn)，從而保證在醫(yī)院內(nèi)任何地點(diǎn)發(fā)生心搏驟停的患者能夠在3 min內(nèi)接受第一次電擊。手動(dòng)與半自動(dòng)模式電擊許多自動(dòng)體外電除顫器能夠以手動(dòng)模式與半自動(dòng)模式

6、進(jìn)行操作，但在已經(jīng)證實(shí)的研究中，兩者在ROSC、 存活率、出院率等方面沒有總體差異。盡量減少電擊前間隔停止胸部按壓與實(shí)施電除顫之間的延遲必須保持在一個(gè)絕對的最小值范圍內(nèi)；即便是 5 10 s 的延遲也可降低電擊的成功率。通過以下兩點(diǎn)可將電擊前間隔縮短到5 s以內(nèi)：一是在除顫器充電時(shí)持續(xù)進(jìn)行胸部按壓；二是由指揮者進(jìn)行協(xié)調(diào)， 組成一個(gè)高效的團(tuán)隊(duì)，在電擊后立即開始胸部按壓，將電擊后間隔最小化。整個(gè)除顫過程不應(yīng)使胸部按壓中斷大于5 s 。除顫前的CPR回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，如果患者發(fā)病已超過5 min ， 則急診醫(yī)療人員在除顫前應(yīng)先進(jìn)行約2 min的 CPR。在除顫器恢復(fù)與充電時(shí)進(jìn)行胸部按壓，已被證實(shí)可

7、以改善存活率。對于沒有目擊的心搏驟停的患者， 在除顫器恢復(fù)、 應(yīng)用和充電時(shí)， 急診醫(yī)療人員應(yīng)進(jìn)行高質(zhì)量的 CPR， 但是不再建議在除顫前進(jìn)行常規(guī)的 CPR（如 2 3 min ） 。次電擊對 3 次連續(xù)電擊 在需要電擊除顫時(shí)， 進(jìn)行數(shù)次電擊除顫， 并且在除顫后立即行胸外按壓。不要延誤時(shí)間進(jìn)行節(jié)律分析或脈搏檢測。如果室顫 / 室速發(fā)生在心臟導(dǎo)管介入或早期的心臟外科手術(shù)后（這時(shí)胸部按壓可能引起血管縫合的破裂） ， 在開始胸部按壓前可給予最多 3 次臨床電擊除顫。單向波與雙向波除顫目前， 雙向波除顫已代替了單向波除顫器。與單向波除顫相比， 雙向波除顫首次除顫效果更好。在房顫的電轉(zhuǎn)復(fù)方面， 雙向波電除

8、顫也優(yōu)于單向波。雙向直方波首次電擊能量不應(yīng)低于120 J ， 雙向截頂指數(shù)波首次電擊能量不應(yīng)低于150 J 。理想情況下，運(yùn)用各種波形的雙向波進(jìn)行電擊除顫，其首次電擊能量不應(yīng)低于150 J 。植入性心臟復(fù)律除顫器如果考慮患者有威脅生命、需要電擊的心律失常危險(xiǎn)或曾經(jīng)發(fā)生過此類情況，則應(yīng)植入心臟復(fù)律除顫器。ICD釋放電量水平較低，對救援者無任何傷害。危重癥的處理通常由急救醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)以及重癥監(jiān)護(hù)外展隊(duì)對重癥或可能成為重癥的患者進(jìn)行救治。重癥監(jiān)護(hù)外展隊(duì)的主要基礎(chǔ)是單個(gè)的護(hù)士或一組護(hù)理人員。薈萃會(huì)析表明，快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)（急救醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）可使院外心肺呼吸驟停的發(fā)生率下降，但對院內(nèi)死亡率沒有影響。院

9、內(nèi)復(fù)蘇的設(shè)備要求所有的臨床區(qū)域應(yīng)能立即獲得復(fù)蘇設(shè)備及藥物，以利于對心跳呼吸驟停的患者進(jìn)行快速復(fù)蘇。理想情況下，在全院范圍內(nèi)， CPR 所用的設(shè)備以及藥品應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化地?cái)[放。關(guān)鍵點(diǎn)二高級生命支持治療程序新指南對可電擊節(jié)律及不可電擊的節(jié)律進(jìn)行了區(qū)分。每一個(gè)循環(huán)大致相近，在評估節(jié)律、感觸脈搏前應(yīng)先給予2min 的 CPR。每 3 5 min 給予腎上腺素 1 mg ，直到獲得 ROSC。心前區(qū)捶擊 只有醫(yī)師在現(xiàn)場目擊了監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測到的心搏驟停， 且手邊無除顫器可用時(shí)，心前區(qū)捶擊方為一種合適的治療。在臨床實(shí)踐中，這僅在重癥監(jiān)護(hù)的環(huán)境中可行。靜脈通路如仍無靜脈通道，則應(yīng)建立靜脈通道。外周給藥后必至少給予20

10、ml 液體沖洗。如靜脈通道難以建立或不可能建立，應(yīng)考慮骨髓腔通道。阿托品 心室靜止通常是由原發(fā)性的心肌病變所致， 與過高的迷走神經(jīng)張力無關(guān)。不再常規(guī)推薦在心室靜止或無脈電活動(dòng)時(shí)使用阿托品。高級生命支持超聲應(yīng)用如果有接受過超聲訓(xùn)練的臨床醫(yī)師，應(yīng)用超聲檢查有助于發(fā)現(xiàn)心搏驟停潛在的可逆性病因， 有助于對這些病因進(jìn)行治療。超聲進(jìn)入高級生命支持治療需要大量的培訓(xùn)， 應(yīng)盡量減少胸部按壓的中斷。指南已推薦使用劍突的探頭位置， 應(yīng)在胸部按壓暫停（計(jì)劃進(jìn)行心臟節(jié)律評估） 之前放置探頭， 一個(gè)受過良好培訓(xùn)的操作者在 10之內(nèi)可獲得檢查結(jié)果。氣道管理與通氣數(shù)據(jù)表明， ROSC 后高動(dòng)脈血氧飽和度對預(yù)后不利。準(zhǔn)確測定

11、動(dòng)脈氧飽和度后就應(yīng)吸入氧氣，使動(dòng)脈血氧飽和度在94%98%。確認(rèn)氣管插管的位置之進(jìn)行連續(xù)性監(jiān)測的最敏感、CO2 波形圖是證實(shí)氣管插管位置并對最特異的方法， 可以補(bǔ)充臨床評估（聽診與氣管插管通過聲帶時(shí)的視診）的不足。現(xiàn)有的手提 CO2 波形監(jiān)測儀可以在各種環(huán)境條件下證實(shí)氣管插管是否到位。如無 CO2 波形監(jiān)測儀， 建議高級氣道管理措施最好應(yīng)用聲門上氣道裝置。關(guān)鍵點(diǎn)三復(fù)蘇后治療自主循環(huán)恢復(fù)成功僅僅是心搏驟停后完全復(fù)蘇的第一步。心搏驟停后綜合征常并發(fā)于復(fù)蘇后期，包括心搏驟停后腦損傷、心搏驟停后心肌功能損傷、全身性缺血 / 再灌注反應(yīng)、持續(xù)進(jìn)行性損傷。心搏驟停后常可發(fā)生嚴(yán)重的心肌功能障礙，但一般在 2

12、 3 d后即可恢復(fù)正常。心搏驟停后全身性缺血再灌注反應(yīng)可激活免疫系統(tǒng)及凝血系統(tǒng)，這兩個(gè)系統(tǒng)的激活可導(dǎo)致多器官功能衰竭， 并增加感染的機(jī)會(huì)。因此，心搏驟停后綜合征與膿毒癥常有許多相同之處。循環(huán) 對于所有懷疑存在冠心病的心搏驟停患者， 都應(yīng)考慮行冠脈介入術(shù)。研究表明， 對于急性心肌梗死所致的心搏驟停， 聯(lián)合應(yīng)用治療性低體溫及 PCI 安全可行。血糖控制基于目前的證據(jù)，自主循環(huán)恢復(fù)后血糖值應(yīng)被控制在 10 mmol/L ， 并應(yīng)避免低血糖。對心搏驟停后自主循環(huán)恢復(fù)的患者，嚴(yán)格控制血糖可增加低血糖癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦應(yīng)用嚴(yán)格的血糖控制策略。治療性低體溫 動(dòng)物及人體研究表明， 輕微的低溫有神經(jīng)保護(hù)作用，

13、 可以改善全腦缺血、 缺氧的預(yù)后。低溫可以抑制許多可以引起細(xì)胞死亡的途徑、 降低腦組織氧代謝率和減少心搏驟停后綜合征相關(guān)的炎癥反應(yīng)。動(dòng)物數(shù)據(jù)表明，在自主循環(huán)恢復(fù)后，越早進(jìn)行降溫，預(yù)后越好。在體溫維持期，可首選有效體溫監(jiān)測的降溫方法，避免體溫波動(dòng)。復(fù)溫必須緩慢地進(jìn)行，目前的共識(shí)推薦每小時(shí)復(fù)溫0.25 0.5 。胸痛觀察規(guī)程使用脈氧計(jì)監(jiān)測動(dòng)脈血氧飽和度有助于判定是否需要給氧。如果患者不存在低氧血癥，就不需要額外的氧氣。有限的數(shù)據(jù)表明，高流量吸氧對于不復(fù)雜的心肌梗死患者有害。動(dòng)脈血氧飽和度的目標(biāo)值為94%98%，如患者存在高碳酸性呼吸衰竭危險(xiǎn)，則動(dòng)脈血氧飽和度的目標(biāo)值為88%92%。關(guān)鍵點(diǎn)四兒科生命

14、支持在心搏驟停后10 s內(nèi)， 醫(yī)務(wù)人員可以通過增加脈搏的觸診來診斷心搏驟停，從而決定是否應(yīng)該開始胸部按壓。根據(jù)兒童的年齡，可以應(yīng)用頸動(dòng)脈（兒童）、 臂動(dòng)脈（嬰幼兒） 或者是股動(dòng)脈搏動(dòng)（兒童或者是嬰幼兒）檢測， 但必須在 10s 內(nèi)決定是否進(jìn)行CPR。兒童的按壓通氣比率取決于是單一搶救者，還是多個(gè)搶救人員。非專業(yè)救援者應(yīng)該采用30 ：的按壓通氣比。對于不能或不愿進(jìn)行口對口人工通氣的搶救者， 應(yīng)鼓勵(lì)他們進(jìn)行胸部按壓的 CPR。強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的按壓應(yīng)該有足夠的深度， 而且應(yīng)盡量減少按壓的中斷和無血流時(shí)間。在所有的兒童中， 按壓胸部深度至少為胸部前后徑的 1/3 （在嬰幼兒接近 4 cm， 兒童接近 5

15、cm） ， 每一次按壓后應(yīng)完全放松。對于嬰幼兒和兒童，按壓次數(shù)至少為 100 次/ 分， 但不應(yīng)超過次/ 分。按壓技術(shù)包括單人兩手指按壓和雙人或多人的兩拇指圍繞方法。對于更大的兒童， 單手或雙手技術(shù)均可使用。對于 1 歲以上的兒童， 應(yīng)用自動(dòng)體外電除顫安全有效。對于 18 歲的兒童，建議使用相關(guān)性能分析系統(tǒng)或軟件，將機(jī)器的輸出能量減少至5075 J 。如果電擊能量不能減少或者不能進(jìn)行手動(dòng)調(diào)整，未修改的成人體外自動(dòng)除顫器也可以在1 歲以上的兒童中應(yīng)用。在一些少見病例中，對于 1歲以下的兒童應(yīng)用體外自動(dòng)除顫器進(jìn)行電擊也是合理的（最好使用劑量衰減器）。為了減少無血流時(shí)間，在應(yīng)用手動(dòng)除顫器除顫和對電極

16、板充電時(shí)應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行胸部按壓（如果兒童胸部的大小允許）。一旦除顫器充電完畢準(zhǔn)備實(shí)施電擊時(shí)，胸部按壓可以暫停。建議在兒童除顫中應(yīng)用單次電擊策略，劑量為 4 J/kg （最好為雙向波，但是單向波也可應(yīng)用）。在嬰幼兒和較小兒童中應(yīng)用套囊氣管插管是安全的。可以應(yīng)用驗(yàn)證公式來選擇氣管插管的尺寸。在氣管插管過程應(yīng)用環(huán)狀軟骨按壓的安全性及價(jià)值不明。如果環(huán)狀軟骨按壓阻礙了通氣， 或者是降低了氣管插管的速度、增加了氣管插管的難度， 應(yīng)該修改或中斷環(huán)狀軟骨按壓。監(jiān)測呼氣末 CO2（可通過 CO2 波形圖實(shí)現(xiàn)） 有助于證實(shí)氣管插管的位置。在 CPR 過程中監(jiān)測呼氣末 CO2 有助于評估按壓的質(zhì)量， 優(yōu)化按壓過程。一旦

17、發(fā)生 ROSC， 吸入氧氣的濃度應(yīng)該被滴定， 以限制高氧血癥的危害。在兒科住院環(huán)境中， 應(yīng)用快速反應(yīng)系統(tǒng)可以減少院內(nèi)心搏驟停和呼吸驟停的發(fā)生率， 亦可減少院內(nèi)死亡率。關(guān)鍵點(diǎn)五 嬰兒分娩時(shí)的復(fù)蘇 （1）對于未受到損傷的嬰兒，指南建議完全分娩后應(yīng)至少延遲 1 min 再剪斷臍帶。對于分娩時(shí)受到嚴(yán)重?fù)p傷的嬰兒， 目前尚無足夠證據(jù)推薦剪斷臍帶的合適時(shí)間。（2） 對于足月的嬰兒，分娩時(shí)復(fù)蘇應(yīng)使用空氣。如已給予通氣，但氧合仍難以接受，則應(yīng)考慮給予高濃度的氧氣。（3） 妊娠少于 32 周的早產(chǎn)兒，在空氣中不能獲得與足月嬰兒相同的經(jīng)皮血氧飽和度。因此， 應(yīng)慎重地給予氧氣與空氣的混合氣體，并可使用脈氧計(jì)進(jìn)行指導(dǎo)

18、。如果不能獲得空氣與氧氣的混合氣體，就應(yīng)使用可獲得的氣體。（4） 妊娠少于 28 周的早產(chǎn)兒，在出生后應(yīng)立即使用食品級的塑料包裝或塑料袋完全包裹起來（直至頸部）， 勿需擦干。然后應(yīng)在輻射加熱器下面對他們進(jìn)行護(hù)理，直至穩(wěn)定。早產(chǎn)兒的產(chǎn)房溫度至少應(yīng)在26以上。（5） 建議新生兒復(fù)蘇的按壓與通氣比例為3 ：1。（6） 當(dāng)嬰兒頭部仍在會(huì)陰部時(shí)，不建議從未出生的嬰兒口鼻中抽吸胎糞。如果嬰兒出生后表現(xiàn)為肌力松馳、窒息， 則應(yīng)迅速檢查嬰兒的口咽部，并盡可能移除阻塞物。氣管插管與吸痰可能有益。然而， 如果氣管插管時(shí)間太長或氣管插管不成功，尤其是存在持續(xù)的心動(dòng)過緩時(shí)，應(yīng)立即給予面罩通氣。（7） 如需靜脈給予腎上

19、腺素，推薦的劑量為 10 30 g/kg 。如果經(jīng)氣管插管給藥，可能的劑量為 50 100 g/kg ， 此劑量可能與靜脈劑量的療效相當(dāng)。（8） 除臨床評估外，對于 ROSC 的新生兒，建議監(jiān)測呼氣末 CO2， 這是證實(shí)氣管插管位置恰當(dāng)與否的最可靠方法。（9） 足月或接近足月出生的新生兒，如伴有中 - 重度缺血缺氧性腦病，如有可能，應(yīng)考慮使用治療性低體溫進(jìn)行治療。關(guān)鍵點(diǎn)六ACS 初始化管理（1） 非 ST 段抬高型心肌梗死急性冠脈綜合征已被引申為非 ST 段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。（2） 病史、 臨床查體、 生物標(biāo)記、 心電圖標(biāo)準(zhǔn)和風(fēng)險(xiǎn)評分對于患者的早期安全識(shí)別并不可靠。（3） 胸痛觀

20、察門診是為了鑒別那些需要住院接受侵入性治療的患者， 可用的方法包括反復(fù)的臨床查體、 心電圖及生物標(biāo)記檢測。對部分患者也可使用激發(fā)試驗(yàn)及成像措施 （如心臟 CT 掃描、 核磁共振等） 。（4） 避免使用非甾體類抗炎藥。（5） 硝酸鹽不應(yīng)作為診斷性目的。（6） 氧補(bǔ)充療法僅適用于有低氧血癥、 氣促或肺淤血的患者； 高氧血癥對于一些不復(fù)雜的心梗患者可能有害。（7） 使用阿司匹林治療急性冠脈綜合征 （ACS） 變得更寬泛。不管有無急診醫(yī)療服務(wù)人員的幫助， 阿司匹林都可以通過旁觀者給予。（8） 指南對應(yīng)用抗血小板和抗凝療法治療ST 段抬高型心肌梗死和非 ST 抬高型急性冠脈綜合征進(jìn)行了修訂。（9） 不建

21、議在血管造影或者是經(jīng)皮冠脈介入術(shù)前應(yīng)用血小板 b/ a 受體拮抗劑。（10） ST 段抬高型心肌梗死的再灌注策略更新如下：如果直接 PCI （ PPCI）由一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)完成，其可作為首選的再灌注策略；如果直接 PCI無需太長延遲時(shí)間即可獲得， 則醫(yī)務(wù)人員可以繞過一個(gè)附近的醫(yī)院；在開始溶栓與第一次球囊擴(kuò)張之間可接受的延遲變動(dòng)非常大，這個(gè)時(shí)間通常在45 180min， 這取決于梗死的位置、 患者的年齡和癥狀持續(xù)的時(shí)間；如果溶栓治療失敗則應(yīng)該進(jìn)行搶救性PCI ， 溶栓后不建議常規(guī)行 PCI（易化 PCI ） ； 如果醫(yī)院不能進(jìn)行 PCI治療， 則在溶栓成功后再轉(zhuǎn)運(yùn)到其他醫(yī)院進(jìn)行血管造影術(shù)和最終PCI。最佳的時(shí)間為溶栓后6 24 h （藥物侵入性方法）； 對于心搏驟停后 ROSC的患者， 血管造影術(shù)和 PCI （如果必需） 是合理的，它們是心搏驟停后標(biāo)準(zhǔn)化治療計(jì)劃的一部分；為了達(dá)到這些目標(biāo)，創(chuàng)立醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)是有益的；建議更為嚴(yán)格地應(yīng)用 - 受體阻斷劑：目前沒有證據(jù)證實(shí)靜