1、關于高血壓指南講座幻燈片第一張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月全 球 血 壓 控 制 情 況美國 27% (JNC VI, 1997)英國 6% (J. Hypertension 1998)中國 4.1% (Chinese J. hypertension, 1991) 6.1（ Chinese J. hypertension）2002）第二張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月一、 為什么要大力宣傳控制高血壓?（一）、高血壓的現狀與流行趨勢 4次全國抽樣普查高血壓患病率情況1959年 5.11%1979年 7.03%1991年 11.26% 2002年 18.8%我國 20

2、02年有高血壓病人9500萬，目前估計患病 人數 1.6 億。患病率上升 31 % 。第三張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月1991年,2002年中國高血壓患者知曉率,治療率和控制率 年份 知曉率 服藥率 控制率中國1991 26.3% 12.1% 2.8%2002 30.2% 24.7% 6.1%美國80年代 60% 40% 25%2000 70% 59% 34%第四張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月希望您是其中之一!70%的患者不知道自己有高血壓15%的患者知道自己有高血壓而不治療 只有0.4%的患者，也就是說100位患者中只有4位患者，能將自己的血壓控制在140/

3、90mmHg以下。（2002年統計）14.6%的患者進行治療，但不足夠有效41萬6650萬1425萬1384萬第五張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月一、 為什么要大力宣傳控制高血壓?（二）高血壓帶來的危害 全國每年有100萬人死于高血壓及其相關疾病 高血壓患者中只有30%知曉自己患有高血壓 知曉自己患有高血壓中只有50%進行了治療 進行高血壓患者中血壓控制在140/90mmHg以 下者只有2.9%第六張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月我國人群腦卒中的流行病調查表明，腦卒中發病率25010萬人，而冠心病發病率約5010萬人。腦卒中發病率是冠心病發病率的 5 倍。我國心血管

4、病的重點是預防腦卒中的發生，腦卒中的主要危險因素是高血壓，積極控制高血壓是預防腦卒中的重要措施。我國人群血壓水平與血壓 110 / 75mmhg比較：血壓水平 在120129/8084 mmHg時，心血管發病危險增加 1 倍；血壓水平在 140149/9094 mmHg時，心血管發病危險增加 2 倍；血壓水平 大于180/110mmHg時，心血管發病危險增加 10 倍。第七張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月二、什么是血壓和高血壓?動脈血壓（簡稱血壓）是指：動脈內的血液對血管壁的側壓，通常以毫米汞柱（mmHg）表示。高血壓是一種以動脈壓升高為特征，可伴有心臟、血管、腦、腎等臟器功能性

5、或器質性改變的全身性疾病。人群中血壓水平為正態分布，正常血壓和血壓升高并無明確界線，高血壓的標準是根據臨床及流行病學資料人為界定的。120/7080mmHg較理想，“只要無血液動力學影響，血壓越低越好”。第八張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月正常血壓的診斷標準理想血壓 收縮壓120mmHg 舒張壓 80mmHg正常血壓 收縮壓130 mmHg 舒張壓 180mmHg 舒張壓110mmHg第十一張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月三.血壓會波動嗎？血壓有一日內周期性變化的特征 在夜間睡眠中下降，早晨醒來后血壓開始升高，呈現白晝升高，夜晚降低的晝夜節律性血壓有一年內熱低冷高的

6、周期性變化的特征 在夏季下降；春季、秋季、冬季升高第十二張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月病因高血壓是遺傳因素和環境因素相互作用之結果。 分別占40%和60%。 遺傳因素：有明顯家族聚集性。60%高血壓患者有高血壓家族史。有關因素肥胖也有遺傳。 環境因素：（一）飲食 ：高血壓患病率與鈉鹽攝入量顯著正相關（對鹽敏感人群），鈉鹽攝入量越多，高血壓患病率越高。鉀攝入量與血壓負相關。高蛋白質、飲酒、飽和脂肪酸與血壓正相關。（二）精神應急：腦力勞動者，從事緊張度高的職業，噪音環境。第十三張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月其他因素：（一）體重 超重和肥胖是血壓升高之重要危險因素。體

7、重-BMI（體重Kg/身高m2) 2024為正常范圍。高血壓患者1/3有肥胖。腹型肥胖更易發生高血壓。 （二）避孕藥 所致高血壓多為輕度，35歲婦女易出現，且可逆轉，停藥3-6月血壓恢復正常。 （三）阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS） OSAS患者50%有高血壓，常伴重度打酣。第十四張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月發病機制至今沒有完整統一的認識。MBP=CO X PR（總外周血管阻力），高血壓是PR相對或絕對增高。針對PR增高，目前有以下幾個環節：（一）交感神經系統活性亢進 各種病因因素使大腦皮層下神經中樞功能變化，各種神經遞質的濃度與活性異常，導致交感神經系統活性亢進 ，兒茶

8、酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強，血壓增高。（二）腎性水鈉潴留 各種原因引起腎性水鈉潴留，機體為避免心輸出量增高致組織過度灌注，適應性全身阻力小動脈收縮增強，導致外周血管阻力增高。 第十五張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月（三） RAAS 激活 有循環RAAS 激活 和組織RAAS 激活 。而后者對心臟、血管功能和結構的作用影響更大，在高血壓的發生和維持中作用更大。（四） 細胞膜離子轉運異常 鈉 、鈣 活性降低，細胞內鈉、鈣升高，膜電位降低，激活平滑肌細胞興奮收縮藕聯，阻力小動脈收縮反應增強。（五） 胰島素抵抗（insulin resistance） 指必須以高于正常的血胰島素釋放

9、水平來維持正常的糖耐量。約50%高血壓存在不同程度的 IR ，在肥胖、高脂、高血壓、糖耐量減退常同時并存。近年來認為：胰島素抵抗是2型糖尿病和高血壓的共同病理生理基礎。第十六張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月病理早期無明顯病理改變，長期高血壓因起小動脈中層平滑肌細胞增殖和纖維化，管壁增厚、管腔狹窄，致心、腦、腎靶器官組織缺血，還可促進動脈粥樣硬化之形成。 心臟 左室肥厚和擴大，最終導致心力衰竭。 腦 腦血管缺血變性，易形成微動脈瘤，導致腦出血。而長期高血壓又促使腦動脈粥樣硬化，可并發腦血拴。腦小動脈閉塞，引起腦腔梗。 腎臟 長期高血壓使腎小球內囊壓力增高，腎小球纖維化、萎縮，腎動脈

10、硬化，腎單位減少，最終腎功能衰竭。第十七張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月視網膜 視網膜小動脈早期發生痙攣，以后出現硬化改變，血壓驟高時，可引起視網膜滲出和出血。 第十八張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月臨床表現及并發癥1. 癥狀 頭暈、頭痛、疲勞、心悸等。重時可視力模糊、鼻出血。1/5無癥狀，就醫時發現。體征 冬季血壓高，夏季較低，清晨血壓迅速升高至高峰（易發生腦卒中），夜間血壓較低。查體A2心音亢進，SM雜音、少數頸部或腹部有血管雜音。惡性或急進型高血壓 病情急驟發展，DBp130mmHg，有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視乳頭水腫，腎臟損害突出（蛋白尿、血尿、管

11、型尿）。病情迅猛發展，不及時治療，預后差，常死于腎衰竭、腦卒中、心衰竭。腎小動脈纖維樣壞死為病理特征。第十九張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月 4.并發癥A.高血壓危象 因緊張、疲勞、寒冷、突然停藥、嗜鉻細胞瘤等誘因，致小動脈痙攣，血壓急劇增加，影響重要臟器血液供應而產生危急癥狀。危象時出現頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視力模糊、被累及的靶器官缺血癥狀（椎動脈、冠狀動脈、內頸動脈等）。B.高血壓腦病 過高血壓使腦組織灌注過多引發腦水腫。出現嚴重頭痛、煩躁、惡心、嘔吐、意識障礙，精神錯亂，直到昏迷、全身抽搐。以“腦病癥狀及體征”為特點。第二十張，PPT共一百七十七頁，創作

12、于2022年6月4.并發癥C.腦血管病 腦出血、腦血栓、腔梗、TIA。D.心衰 E.慢性腎衰F.主動脈夾層 血滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并不斷延伸剝離之嚴重血管急癥。疼痛使心動過速，血壓更高，迅速處現夾層血腫破裂可致猝死。常有劇烈胸痛而誤診斷AMI。第二十一張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月継發性高血壓定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高， 占高血壓的 5%。線索提示：1.中、重度血壓升高的年輕人； 2.肢體脈搏搏動不對稱 、腹部聽到血管雜音；近期內怕熱、多汗、消瘦；血尿、蛋白尿；3.降壓藥聯合治療效果差；或近期血壓明顯升高；4.急進性和惡性高血壓患者； 第二十二張，P

13、PT共一百七十七頁，創作于2022年6月継發性高血壓的主要疾病和病因1.腎臟疾病腎小球腎炎(急、慢性）慢性腎盓腎炎多囊腎結締組織病、糖尿病腎病；腎動脈狹窄腎腫瘤2.內分泌疾病皮質醇增多癥原醛嗜鉻細胞瘤甲亢甲減甲旁亢垂體前葉功能亢進絕經期綜合癥3.心血管病變完全性AVB主動脈縮窄主動脈瓣關閉不全多發性大動脈炎4.腦部病變腦腫瘤腦外傷腦干感染5.其他妊高癥RBC增多征藥物(避孕藥、激素、甘草、）第二十三張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月實驗室檢查一、常規檢查 尿常規、腎功能、血尿酸、ECG、GLU、CHO、TG等。進一步做眼底、電解質、UCG、LDL-C、HDL-C。二、特殊檢查 AB

14、PM、IMT（35歲的居民應當做到至少每年找醫生測量1次血壓35歲的但有危險因素（吸煙、肥胖、高脂血癥、家族有高血壓史）的居民歲應當做到至少每年找醫生測量1次血壓已患高血壓的病人無論年齡應當做到至少每月找醫生測量1次血壓第二十五張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月新的高血壓的分類及定義更體現 高血壓治療的需要 第二十六張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月第二十七張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月 2005年最新血壓的定義與分類類別 收縮壓mmHg 舒張壓mmHg 正常血壓 180 110單純收縮期高血壓 140 7.0 腦血管疾病男性55歲 心電圖/超聲 餐后血

15、糖11.1 (TIA,卒中,出血)女性65歲 心血管病吸煙 動脈壁增厚 (MI,心絞痛,心衰,重建術)血脂異常 斑塊 或（超聲IMI 0.9mm） 腎臟病(TC5.7,LDL-C3.3, 血肌酐輕微增高： (糖尿病腎病, HDL-C2.0mg/dl )一級親屬發病年齡50歲 男1.3-1.5mg/dl 女1.21.4mg/dl腹型肥胖: WC男性85cm 女性80cm 外周血管疾病或肥胖:BMI 28 視網幙病變 視乳頭水腫CRP 1mg/l男性115-133mol/L女性107-124mol/L微量蛋白尿蛋白尿 30300mg/24h第三十一張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月第三

16、十二張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月在危險因素方面(2005指南）對1999年指南更新：1增加了腹型肥胖指征（腹圍）：男性90cm,女性80cm.歐洲男性95cm，女性85cm. ”代謝綜合癥“之重要體征。2增加了高敏C反應蛋白1mg/dl 的指標3同時將血脂中的LDL-C和HDL-C的量化指標作為新增內容3糖尿病移到了相關的臨床疾病中第三十三張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓的危險因素原發性高血壓是一種原因不明的疾病，其發生是由遺傳因素和環境因素兩方面共同作用引起的，可能與下列因素有關：遺傳 過量攝鹽第三十四張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓

17、的危險因素酗酒吸煙第三十五張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓的危險因素 超 重 精神緊張第三十六張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓的危險因素缺乏鍛煉第三十七張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓與高血脂的關系高血脂是指血漿中脂質的升高。血脂包括：總膽固醇和甘油三脂。膽固醇需與體內的蛋白質結合稱為膽固醇脂蛋白因此血脂分為：總膽固醇（）和甘油三脂（）第三十八張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月血脂的正常值 總膽固醇（TC） 240 mg/dl (6.2 mmol/L) 甘油三脂（TG） 45mg/dl 或1.16mmol/L 低密度脂蛋白

18、膽固醇（LDL-C） 140mg/dl 或3.6mmol/L第三十九張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月當反復測量血脂超過上述范圍時，我們稱為高脂血癥高膽固醇血癥 TC ： 單純總膽固醇增高，即LDL增高高甘油三脂血癥TG ： 單純甘油三脂增高混合性高脂血癥 ： 有膽固醇及甘油三脂的同時增高 因：高密度脂蛋白（HDL-C）是保護性脂蛋白，其降低具有危險 第四十張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓與高血脂的關系高血壓可以出現血管內壁功能失常 ,增加血管的通透性易使膽固醇脂蛋白聚集在血管壁上引起 動脈粥樣硬化高血脂可使過多的脂肪粘附在血管壁上， 使血管腔變小，從而使心臟壓

19、力負荷增加 心肌肥厚第四十一張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月第四十二張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月第四十三張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓與高血脂的關系因此，高血壓與高血脂是一個相輔相成的關系，過高的血壓可以導致動脈硬化，過高的血脂也易形成動脈硬化，最終將引起對于心臟血管/腦血管的損害，導致心臟病的發生第四十四張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月第四十五張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月第四十六張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月第四十七張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓與糖尿病的關系糖尿病后主

20、要出現以下病癥 眼睛出現白內障 皮膚、肺部及支氣管易受感染 出現高血壓及心肌缺血 心力衰竭 肢體壞疽 周圍神經炎，出現肢體麻木及蟲爬癥第四十八張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月第四十九張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓與糖尿病的關系高血壓對糖尿病的影響高血壓可以導致血管壁增厚，使周圍血管床減少。阻礙了胰島素及葡萄糖與周圍組織的接觸和利用。從而逐漸使血糖增高產生糖尿病糖尿病病人如果對血壓控制不良易發生腎病，腎病反過來又能增加高血壓的發生第五十張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓與糖尿病的關系 糖尿病對高血壓的影響高血糖可促進鈉的吸收，增加血管的高鈉反

21、映，刺激平滑肌細胞的增殖，加重高血壓的發展。因此，高血壓病人應將血糖控制在滿意的水平，才能使血壓得到控制。第五十一張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月第五十二張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月第五十三張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓、高血脂和糖尿病導致的心臟病心肌肥厚 使心臟不能有規律的舒張，而逐漸出現心房擴大 ，心律失常 ，房顫（心跳不規則） 出現心房血栓 ， 脫落后易出現中風。第五十四張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月第五十五張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓、高血脂和糖尿病導致的心臟病心力衰竭心臟的心腔擴大，心肌收縮

22、力下降患者出現運動耐力下降，胸悶、喘息重者出現夜間不能平臥，下肢浮腫，呼吸困難 第五十六張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月第五十七張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月第五十八張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月 在靶器官損害方面（2005）與歐洲高血壓指南相同，增加了血管損傷的中間終點內容即：頸動脈內膜中層厚度(IMT) 0.9mm，或超聲顯示有動脈粥樣硬化斑塊的形成，則定義為有靶器官損害增加了微量白蛋白尿第五十九張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月 在相關的臨床疾病方面（2005）將糖尿病作為主要的心血管臨床疾病對腎臟相關疾病根據血肌酐水平分為糖尿病

23、腎病和腎功能不全兩個級別 第六十張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月 按危險分層，量化地估計預后（2005） 血壓(mmHg)其它危險因素和病史1級SBP140-159或DBP90-992級SBP160-179或DBP100-1093級SBP180或DBP 110 無其它危險因素低危中危高危 1-2個危險因素中危中危很高危 3個危險因素 靶器官損害或糖 尿病高危高危很高危 并存臨床情況很高危很高危很高危第六十一張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月JNC7報告新增內容(1)關于高血壓定義和其重要性增加新分類高血壓前期：收縮壓120-139或舒張壓80-89mmHg，除非患者患

24、有糖尿病或慢性腎病(目標血壓130/80mmHg)，次期不需要藥物治療。2級及3級高血壓被合并。40-70歲人群，血壓在115/75至185/115mmHg范圍內，收縮壓每增加20mmHg，或舒張壓每增加10mmHg，心血管病危險性增加 1倍。收縮壓是50歲以上人群比舒張壓更重要的心血管病危險因素。第六十二張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月JNC7報告新增內容(2)關于高血壓治療基本治療目標應集中于目標收縮壓同ACE抑制劑(ACEI)、beta受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑(CCBs)一樣，血管緊張素II受體抑制劑(ARBs)是具有“優秀臨床試驗結果數據”的抗高血壓藥物類別之一。噻嗪類利

25、尿劑應該用于大多數無并發癥的患者，單獨或聯合其它類別藥物(ACEI、ARBs、beta受體抑制劑及CCBs)使用。多數患者需要2種或更多的藥物聯合治療，才能達到目標血壓。第六十三張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月JNC7報告新增內容(3)關于必須用藥指征(Compelling Indication)心力衰竭：ACEI、ARBs、醛固酮阻滯劑被推薦用于有癥狀的心室功能不全或終末心臟疾病，與袢利尿聯合用藥糖尿病高血壓：噻嗪類利尿劑、Beta受體阻滯劑、ACEI、ARBs及CCBs有益于降低心血管病(CVD)和中風發病率。ACEI或以ARBs為基礎的治療可以有效阻止糖尿病腎病的進展，減輕

26、白蛋白尿（ARB的證據水平更高）。并且ARBs被發現可以阻止微量白蛋白尿的進展慢性腎病：ACE抑制劑及ARBs被證實有益于阻止糖尿病腎病和非糖尿病腎病的進展（ARB的證據水平更高）第六十四張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月JNC7報告新增內容(4)關于血管緊張素抑制劑(ARB)及伊貝沙坦（安博維）即使噻嗪類利尿劑被推薦為多數病人的一線治療，現在ARBs與其它主要類別藥物處于同一水平，因為長期數據證實ARBs能夠降低死亡率和患病率。ARBs被考慮用于心力衰竭的治療，并在此適應癥中被提到與ACEI及腎上腺素能阻滯劑同一水平。由于重點放在收縮期高血壓，以及定劑量聯合逐漸被重視，ARBs/

27、雙氫克尿噻聯合用藥的有效性被確定。伊貝沙坦/雙氫克尿噻(效果被證實優于氯沙坦/雙氫克尿噻)聯合用藥的療效處于前列。與ACEI一起，ARBs已成為糖尿病腎病和慢性腎病的治療標準，但是ARBs的證據優于ACEI。第六十五張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓的治療第六十六張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月降壓治療的益處（1）眾多大規模臨床試驗（HOT研究、FEVER研究等）所提供的循證醫學證據顯示，血壓在正常理想范圍內越低越好，只要緩慢而平穩地將血壓降至目標水平以下，既可明顯降低各種心腦血管事件的危險，也可減輕癥狀 第六十七張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月降

28、壓治療的益處（2）一項對國際許多大型試驗的薈萃回顧研究發現： 收縮壓每下降10-14 mmHg，舒張壓每下降5-6 mmHg，可以減少38% (2/5) 的腦卒中發病危險和16%（1/6) 的冠心病發病危險。 第六十八張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月降壓治療的益處（2）我國4項臨床試驗綜合分析： 收縮壓每下降 9 mmHg，舒張壓每下降4 mmHg，腦卒中發病危險減少36，冠心病發病危險減少3， 總的主要心血管事件減少34。 第六十九張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月血壓控制的目標值各年齡組的高血壓患者：糖尿病及腎病高血壓患者：(85)無論病人年齡長幼，均應盡早治療，

29、以免發生器官損傷兼患腎衰或心衰的高血壓患者，血壓應降至他們能耐受的最低水平5. 老年高血壓患者血壓目標收縮壓應當150，如能耐受，還可進一步降低。第七十張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月降壓治療的實施過程高血壓患者臨床評價后，首先進行危險分層 （低危、中危、高危、很高危）2. 所有患者均采用非藥物治療制訂降壓藥治療計劃，確定控制血壓目標值.很高危、高危者：立即開始藥物治療。5. 中危；隨訪監測個月，若血壓仍然升高，開始藥物治療；6. 低危：隨訪監測個月，如果血壓仍然升高,則藥物治療7. 治療隨訪，調整劑量和方案第七十一張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月降壓治療目標主要目

30、的是最大限度地降低心血管發病、死亡和病殘的總危險。要求在降壓同時，干預所有可逆性危險因素，并適當處理同時存在的各種臨床情況。不同人群血壓的目標值不同（見前）第七十二張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓的非藥物治療第七十三張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓降壓治療原則(一).改善生活行為 所有高血壓患者.1.減輕體重: BMI252.減少鈉鹽攝入:每天食鹽6.0克3.補充鈣和鉀鹽:每天牛奶500ml、蔬菜400-500克。4.減少脂肪攝入:脂肪熱量占總熱量的25%.5.限制喝酒:每天160/100MMHG)；EHT合并糖尿病，或已有心、腦、腎損害和并發癥者；血壓

31、持續性升高6個月,非藥物治療效不好者；高危和極高危患者必須立即使用降壓藥治療。；第七十四張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月（三）血壓控制目標值：各年齡組的高血壓患者：糖尿病及腎病高血壓患者：(85)無論病人年齡長幼，均應盡早治療，以免發生器官損傷。兼患腎衰或心衰的高血壓患者，血壓應降至他們能耐受的最低水平。5.老年高血壓患者血壓目標收縮壓應當SBP150，如能耐受，還可進一步降低。要求DBP65-70，90 mmHg。第七十五張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月 高血壓的藥物治療第七十六張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月降壓治療的策略大多數慢性高血壓病人應該在

32、幾周內逐漸降壓至目標水平，對遠期事件的減低有益。推薦應用長效制劑，每日一次，作用長達24小時。減少血壓波動、降低CVD的發生和靶器官的損害，提高病人服藥的依從性。達到有效、平穏、長期控制的要求。聯合治療：目的增加藥物協同治療作用而相互抵消不良作用。起始即用低劑量兩種藥物。 ASCOT研究推薦應用鈣拮抗劑和血管緊張素轉換酶抑制劑。第七十七張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月目前常用抗高血壓藥物簡介一、利尿劑二、受體阻滯劑三、鈣拮抗劑四、血管緊張素轉換酶抑制劑五、血管緊張素受體阻滯劑六、受體阻滯劑第七十八張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓治療藥物的選擇 不同類降壓藥在某

33、些方面的相對優勢預防卒中：ARB優于阻滯劑；鈣拮抗劑優于利尿藥；預防心衰：利尿藥優于其他類；延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全：ACEI或ARB優于其他類；改善左心室肥厚：ARB優于利尿藥或阻滯劑延緩頸動脈粥樣硬化；鈣拮抗劑優于利尿藥或阻滯劑戒煙：可樂定對于戒煙有效。第七十九張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月選擇抗高血壓藥物至關重要由于高血壓病人需要長期堅持服藥，故如何選擇抗高血壓藥物至關重要。第八十張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月第八十一張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月主要降壓藥物選用的臨床參考 類別 適應證 禁忌證 強制性 可能利尿劑(噻嗪類） C

34、HF,ISH 痛風 妊娠(袢利尿劑） 腎功不全，CHF(抗醛固酮藥） CHF,POST-MI 腎功衰竭，高鉀阻滯劑 心絞痛，MI后，CHF 哮喘 周圍血管病 快速心律失常，妊娠 度AVB,COPD, 糖耐量減低 經常運動者CCBs(二氫吡啶） 老年高血壓，周圍血管病， 妊娠，心絞痛，ISH 快速心律失常 頸動脈粥樣硬化。 CHF （非二氫吡啶類） 心絞痛，頸動脈粥樣硬化， AVB, 室上性心動過速。 CHF第八十二張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月主要降壓藥物選用的臨床參考 類別 適應證 禁忌證 強制性 可能 ACE-I CHF, POST-MI, 雙側腎動脈狹窄 左室功能不全，蛋

35、白尿， 妊娠，高鉀 非糖尿病腎病，1型糖尿病腎病 ARB 2型糖尿病腎病 ,蛋白尿, 妊娠，高鉀 糖尿病微量白 蛋白尿， 雙側腎動脈狹窄 左室肥厚，ACEI致咳嗽阻滯劑 前列腺增生，高血脂 體位性低血壓 CHF第八十三張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月利尿劑（一）如噻嗪類（雙氫克脲噻、氯噻嗪）、袢利尿劑、保鉀利尿劑等。通過排鈉，減少血容量，降低外周血管阻力而降壓。適用于輕、中度EHT。這是一類很有效的降壓藥物，尤其適合治療老年單純性收縮期高血壓、鹽敏感性高血壓。利尿劑的益處利尿劑已被證實能減低心肌梗死的發病率和死亡率，能有效地改善心衰的臨床癥狀，降低心衰的死亡率和心血管事件的發生率

36、。第八十四張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月利尿劑的機理利尿劑通過減少血容量，降低回心血量，降低左室充盈壓，減輕心臟負荷，從而改善充血性心力衰竭的癥狀。利尿劑的不足但在少數情況下，會影響血脂，血糖，血尿酸的代謝和低鉀血癥。雙克及吲噠帕胺為甚，速尿和羅內酯少見。第八十五張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月受體阻滯劑（二） 受體阻滯劑的益處 這類藥物不但降低血壓，而且還能改善心肌梗塞病人的心肌缺血情況，拮抗心肌肥厚。受體阻滯劑通過阻斷神經激素的異常活動，全面阻滯腎上腺素，有利于心衰治療，最終能減輕心室重構。醫學專家認為，受體阻滯劑治療心衰，不但可以較好地控制癥狀，而且可以減少

37、心衰的死亡率。此外，它還能增加冠狀動脈的血容量，降低外周阻力，降低心室壁張力，對合并冠心病的高血壓患者有益。第八十六張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月受體阻滯劑的不足其缺點是可能加重傳導阻滯，減慢心率，加重心衰。對糖、脂代謝有不良影響 第八十七張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月鈣拮抗劑（三）如氨氯地平、硝苯地平等。鈣拮抗劑對心絞痛也有治療作用，所以對合并心絞痛的高血壓病人或老年單純性收縮期高血壓病人更為適合。第八十八張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月鈣拮抗劑的益處鈣拮抗劑具有保護缺血心肌，抗心肌及血管壁肥厚，抗動脈粥樣硬化的作用，其臨床療效較肯定。鈣拮抗劑還

38、可有效地解除腦血管痙攣，增加腦血流量，減輕腦水腫，修復受損的神經細胞，從而對防止中風有更好的保護作用。第八十九張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月鈣拮抗劑的不足但現在普遍認為，短效的鈣拮抗劑如硝苯地平（心痛定)，可能會 增加冠心病的死亡率和心肌梗塞后再梗塞的發生率,不主張長期應用。但長效鈣拮抗劑如絡活喜，波依定等主張長期應用第九十張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月血管緊張素轉換酶抑制劑（四）如依拉普利，開博通，蒙諾。血管緊張素轉換酶抑制劑，是80年代開始被應用于高血壓的治療藥物。 第九十一張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月血管緊張素轉換酶抑制劑的益處在靶器官保

39、護方面的作用高血壓、動脈硬化、心臟血管方面疾病以及糖尿病等為中老年人常見疾病，且常常并發。許多研究說明血管緊張素轉換酶抑制劑對心、腦、腎等靶器官具有保護作用。第九十二張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月血管緊張素轉換酶抑制劑的缺陷由于血管緊張素轉換酶抑制劑在作用機理方面的原因，約70%的用藥者會出現不同程度的副作用，如喉嚨發癢，水腫，嚴重的干咳，且不能用藥物治愈。這一副作用在黃種人中更為明顯。同樣也是由于血管緊張素轉換酶抑制劑在作用機理方面的原因，長期服用會出現耐藥現象（即 ACEI逃逸現象），血壓不能得到長期控制。第九十三張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月血管緊張素受體

40、拮抗劑(五）如第一代氯沙坦，第二代纈沙坦，第三代厄貝沙坦（安博偉）等。第九十四張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月ARBs在腎臟保護中的益處經由大型國際臨床研究證實，在腎臟受損的早期，（微量白蛋白尿時期），厄貝沙坦（安博維）能有效逆轉腎臟損傷，使2型糖尿病患者出現臨床蛋白尿的危險降低70%。在腎臟受損的晚期，（臨床蛋白尿時期），厄貝沙坦（安博維）能使2型糖尿病患者晚期腎臟病變惡化的危險性降低23%。第九十五張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月ARBs逆轉左心室肥厚左心室肥厚是發生心臟意外的確定危險指標，而高血壓是引起左心室肥厚的重要原因。實驗表明：左心室肥厚能降低冠狀血管血

41、流量，當心肌需氧量增加或灌注減少時，能引起心內膜下心肌缺血，是增加心血管意外的發生率和死亡率的獨立危險因素。已有實驗證實，厄貝沙坦（安博維）能夠有效逆轉左心室肥厚，從而降低心血管意外的發生率和死亡率 。第九十六張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月大量臨床試驗證明了ARB卓越的治療作用ARB不僅在應用ACEI發生咳嗽時推薦使用確立了ARB在高血壓伴有某些特殊疾病時的治療地位對ARB治療地位的肯定第九十七張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月ARB在高血壓伴有某些特殊疾病時的治療地位糖尿病高血壓要求將血壓降至130/80mmHg以下，常須聯合用藥噻嗪類利尿藥、阻滯劑、ACEI、A

42、RB、鈣拮抗劑對減少心血管事件有益；ACEI對1型糖尿病、ARB對2型糖尿病防止腎損害有益慢性腎病ACEI、ARB有利于防止腎病進展，重度病人須合用袢利尿劑心力衰竭癥狀少者用ACEI和阻滯劑；癥狀多的將ACEI、阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用第九十八張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月厄貝沙坦（安博維）厄貝沙坦（安博維）已被多項大型臨床實驗證實為降壓療效與各類抗高血壓藥物相當，并優于同類中的氯沙坦，纈沙坦，同時具有確切的靶器官保護作用，依從性最好的抗高血壓藥物。第九十九張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月病人服藥的順應性在一項長達兩年的回顧分析試驗中,我們看到:

43、在2萬多患者首次處方藥物后一年繼續服用此藥物的病人百分比血管緊張素II受體拮抗劑科素亞明顯高于其他類降壓藥物.利尿劑(n=5226)64%58%50%43%38%b-阻斷劑(n=4994)ARB(n=1567)ACEI(n=5842)CCB(n=5094)P 0.007第一百張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月歐洲抗高血壓治療初始處方藥物治療持續性的研究伊貝沙坦服用依從性評估（ICE）ICE（是第一個由多個國家共同建立的數據庫，用于評價不同類型抗高血壓藥物的用藥持續性）第一百零一張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月ICE: 治療1年時，單藥治療的持續性10090807060

44、5040302010034.442.0*43.6*44.7*49.7*51.3+60.8持續服用初始處方單藥治療的患者比例（%）利 尿 劑 （n=422）血管緊張素轉換酶抑制劑n=3 33）鈣拮抗劑（n=466）氯沙坦（n=188）受體阻滯劑（n=441）血管緊張素II受體拮抗劑（n=374） 厄貝沙坦（安博維） (n=380)第一百零二張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月ICE：治療1年時，需聯合用藥的患者010203016.125.3*24.5+厄貝沙坦(安搏維）其它各種抗高血壓藥物氯沙坦第一百零三張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月ICE：治療1年時，需更換藥物的患者

45、051015913.6*8需要更換初始處方藥物的患者比例（%）厄貝沙坦（安博維）其它各種抗高血壓藥物氯沙坦+第一百零四張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月ICE：結論抗高血壓藥物的最初選擇對用藥持續性有重要影響血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs)的用藥持續性顯著高于其它類別的抗高血壓藥物以厄貝沙坦作為初始治療的患者用藥持續性顯著優于其它各種類型的抗高血壓藥物，包括其它血管緊張素II受體拮抗劑第一百零五張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月血壓波動大怎么辦血壓波動大俗稱不穩定，不僅引起病人一系列癥狀，而且易誘發心腦血管急癥發作。血壓不穩定可表現為：清晨、下午、 晚上或夜間血壓高

46、，或血壓波動大。第一百零六張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月血壓波動大怎么辦如何使血壓穩定 -推薦使用長效降壓藥物按血壓波動規律服藥對于一日一次的降壓藥物應在起床（6點至7點）時服用如果是中效降壓藥物，第二次就應在下午4-5點服用第一百零七張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月關于“微量白蛋白尿” （1）（JNC 7th 和2003年ESH/ESC高血壓指南）JNC 7th 指南首次將微量白蛋白尿列為主要的心血管危險因素之一ESH/ESC指南則更為積極，將微量白蛋白尿列為與左心室肥大（LVH)相同重要的靶器官損害之一JNC 7th和ESH/ ESC指南皆推薦對高血壓患者進行

47、尿白蛋白的檢測ESH/ESC指南進一步指出，無論血壓水平高低， 微量白蛋白尿的檢測都是糖尿病患者最基本的檢測項目之一第一百零八張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月篩選微量白蛋白尿患者的必需性ADA推薦所有2型糖尿病患者診斷成立之初，應檢測微量白蛋白尿，隨后每年檢測一次2型糖尿病患者中30-40%伴有微量白蛋白尿微量白蛋白尿是心腎小血管病變的標記在5-10年內，高達50%的2型糖尿病患者從微量白蛋白尿進展至明顯蛋白尿第一百零九張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月關于“微量白蛋白尿” （2） （JNC 7th 和2003年ESH/ESC高血壓指南）以ACEI或ARBs為基礎的治

48、療，可以有效阻止糖尿病腎病及慢性腎病的進展，減輕白蛋白尿,但是ARB的證據水平更高。并且ARBs被發現可以阻止微量白蛋白尿的進展(IRMA2研究）糖尿病合并高血壓患者和慢性腎病患者，需要更低的目標血壓值：130/80mmHg包括Aprovel（安博維）在內的ARBs： 現已成為有“優秀臨床試驗結果的證據”的抗高血壓藥物 已與其它主要的各類抗高血壓藥物具有相同的治療地位，已成為真正的一線抗高血壓藥物有益于降低糖尿病患者CVD和中風發病率被證實能夠阻止微量白蛋白尿進展被證實能夠有效阻止糖尿病和非糖尿病腎病的進展第一百一十張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月蛋白尿的治療問題蛋白尿較基線水平

49、降低 30%，可顯著延緩腎病的進展PARADE (Proteinuria, Albuminuria,Risk Assessment, Detection, Elimination)報告認為: 降壓藥物應同時具備降血壓和近期的臨床研究證實: 減少蛋白尿的雙重功效第一百一十一張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月ARB與“白蛋白尿” （JNC 7th 和2003年ESH/ESC高血壓指南）以ACEI或ARBs為基礎的治療，可以有效阻止糖尿病腎病及慢性腎病的進展，減輕白蛋白尿,但是ARB的證據水平更高。并且ARBs被發現可以阻止微量白蛋白尿的進展(安博維的IRMA2研究）糖尿病合并高血壓患者

50、和慢性腎病患者，需要更低的目標血壓值：130/80mmHg第一百一十二張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月-受體阻滯劑（六）如派唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪等,主要通過中樞神經或周圍神經系統的作用來降血壓。因副作用較多，國內已不主張單獨應用。易引起體位性低血壓，老年人尤需慎用。目前多用特拉唑嗪，多沙唑嗪等。為二線用藥。第一百一十三張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月國產的復方降壓藥物（七）除了上述幾大類高血壓治療藥物外，國內還有一些復方的降壓藥物，如復方降壓片、珍菊降壓片，北京降壓O號等。可惜的是，過去國內沒有對此進行過很好的大型臨床試驗，沒有大型循證醫學證據支持，所以很難對這

51、些藥物是否確實有效地降低心腦血管疾病所造成的死亡率和病殘率做出肯定的判斷（但降壓作用肯定），這也是這些藥物目前所面臨的困境。第一百一十四張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月固定劑量復方降壓藥的優點更快、更有效地達標簡化治療方案，提高服藥依從性由科學研究所證實的較佳的藥物種類與劑量配伍，提高降壓療效和減少不良反應第一百一十五張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月固定劑量復方降壓藥的缺點劑量調整缺乏靈活性因此，固定劑量的復方降壓藥需要合理的劑量配伍多層次設計(Factorial Design)效應面分析(Response surface Analyses)第一百一十六張，PPT共

52、一百七十七頁，創作于2022年6月服藥片數與治療依從性 每天服藥片數 依從性 1 79% 2 69% 3 65% 4 51%第一百一十七張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月單藥常規藥量治療可能的有效率%鈣離子拮抗劑 40-70%血管轉換酶抑制劑 35-60%血管緊張素II受體拮抗劑（ARBs） 45-64%-受體阻滯劑 30-60%利尿劑 35-62%第一百一十八張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月不同的降壓藥不良反應的發生率1、ACEI： 咳嗽的發生率約20%。2、B-阻斷劑： 無力的發生5-8%、心動 過緩發生18%、陽痿5%。3、鈣離子拮抗劑：水腫的發生15-20%。

53、4、利尿劑： 低鉀的發生5-20%、 痛風的發生5-20%5、甲基多巴： 水腫的發生30%6、莫索尼定： 嗜睡的發生20-30%7、ARB類： 頭暈2%-5%第一百一十九張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月及時啟動聯合用藥 藥物的調整期可以在個月內，有明顯藥物不良反應的應當減量和換用另一種降壓藥物在臨床藥物治療中提示：對于級高血壓患者和高危高血壓患者，可以考慮一開始啟動兩種藥物聯合治療的方案合并用藥有采取各藥的按需劑量配比處方，或采用固定配比復方固定配比復方的優點是方便，有利于提高病人的依從性第一百二十張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月抗高血壓藥物的聯合應用2005中國高

54、血壓防治指南推薦：降壓藥的聯合應用利尿劑 和 阻滯劑利尿劑 和 ACEI或ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶） 和 阻滯劑鈣拮抗劑 和 ACEI 或 ARB（ASCOT)鈣拮抗劑 和 利尿劑阻滯劑 和 阻滯劑第一百二十一張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月容量-RAS兩極學說與降壓藥聯合 利尿劑 B-阻滯劑 ACEI CCB ARB第一百二十二張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月三.特殊人群的降壓治療考慮：老年人：降壓治療同樣受益，宜逐漸降壓。注意用藥后體位性低血壓，應測直立位血壓。多有諸多危險因素，需多藥聯合使用。要使SBp140mmHg較困難，長期DBp70mmHg可能不利。目標

55、為SBP150mmHg左右。五類降壓藥均有利，合并前列腺肥大者，選阻滯劑。冠心病：穏定性心絞痛阻滯劑、長效鈣阻滯劑、ACEI；ACS時 阻滯劑、 ACEI；心梗后 阻滯劑、 ACEI和醛固酮拮抗劑。盡可能用長效制劑，減少血壓波動。第一百二十三張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月特殊人群的降壓治療考慮：心力衰竭：心衰輕者阻滯劑、 ACEI；較重者 阻滯劑、 ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。糖尿病高血壓：務求血壓3.0mg/dl或265mmol/L)反使腎功能惡化。腎衰重者須合用袢利尿劑。第一百二十四張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月特殊人群的降壓治療考慮：腦血

56、管病 EHT合并腦血管病的 降壓過程應緩慢、平穩，最好不減少腦血流量。（因其壓力感受器敏感性減退，易發生體位性低壓）。宜選ARB、長效CCBS、ACEI或利尿剤。從小剤量開始使用，緩慢加量或聯合治療。第一百二十五張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月四、頑固性高血壓治療定義：使用了3種以上合適剤量降壓藥聯合治療，血壓仍不達標。占10%原因：（1）血壓測量錯誤 袖帶、放氣快、毛衣外面。（2）降壓治療方案不合理 如使用有明顯不良反應的降壓藥； 3種以上降壓藥聯合治療無利尿剤；不合理的聯合治療。（3）藥物干擾降壓作用 避孕藥、糖皮質激素、環孢素、非類固醇性抗炎藥。（4）容量超負荷 鈉鹽過多、

57、肥胖、腎損害、 DM常有容量超負荷 。懷疑有此可能者可采用-短期強化利尿治療試驗來判斷。第一百二十六張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月四、頑固性高血壓治療（5）胰島素抵抗 它是肥胖、糖尿病發生頑固性高血壓的主要原因。可用胰島素增敏剤羅格咧酮等，改善血壓控制。（6）繼發性高血壓 其中原醛、腎動脈狹窄最常見。（7）過多飲酒、吸煙、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA） 也是發生頑固性高血壓的主要原因。 （9）白大衣高血壓第一百二十七張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓急癥定義：短期內（數小時）血壓重度升高，舒張壓130mmHg、收縮壓200mmHg，伴有心、腦、腎、大動脈嚴重損害

58、和功能障礙。表現為高血壓危象、高血壓腦病、高血壓血管病、左心衰。 治療原則（1）迅速降壓 靜脈滴注給藥，并監測血壓。（2） 控制性降壓 血壓驟降使器官血流灌注不良，故應頭1小時內平均動脈血壓降低20%25%，26小時內血壓不低于160/100-110mmHg，2448小時內逐步達標。 主動脈夾層應將SBP迅速降至100mmHg。（3） 合理選藥 硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、地爾硫卓等注射剤較理想。第一百二十八張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月治療原則（4）避免使用的藥物 利血平肌注起效慢，反復注射易蓄積效應，導致嚴重低血壓；且有嗜睡反應，故目前不主張使用。也不宜使用強力利尿劑，因此

59、時患者之交感神經-RAAS過度激活，外周血管阻力明顯升高，體內循環血容量減少，故使用強力利尿劑危險。第一百二十九張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月幾種常見高血壓急癥的處理原則（1）腦出血 急性期血壓升高多為應激反應和顱內壓增高，可不實施降壓，當血壓200/130mmHg，才進行降壓。血壓控制目標不低于160/100mmHg。（2）腦梗死 患者多在數天內血壓自行下降，且波動大，一般不需做高血壓急癥的處理。無臨床試驗證據要求。（3） 急性冠脈綜合癥 血壓升高增加心肌耗氧，加重缺血和擴大梗死面積，故選硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，或口服受體阻滯劑、ACEI。血壓控制目標是疼痛消失、DBp3.5

60、mmol/L,應給于他訂類降脂藥。 抗血小板：HOT提示小劑量阿司匹林可使已控制的高血壓病人CVD事件降低15，心梗減少36；CCS-2表明氯吡格雷阿司匹林優于阿司匹林單用。只有高血壓已控制良好時才能給與阿司匹林。第一百三十一張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月治療高血壓相關危險因素降糖治療：UKPDS研究提示強化血糖控制與常規血糖控制比較，雖對預防大血管事件不明顯，但明顯減低微血管并發癥。治糖尿病的理想目標 ： 空腹血糖6.1mmol/L 或 HbA1c6.5%第一百三十二張，PPT共一百七十七頁，創作于2022年6月高血壓治療的新觀點（總結）一、我國高血壓證斷標準降低了二、對高血