1、精選優質文檔-傾情為你奉上精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業專心-專注-專業精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業近期一寸免冠正面女性婚前醫學檢查表填寫日期： 年 月 日姓 名： 出生日期：年 月 日身份證號：職 業：文化程度： 民族 戶口所在地屬 省 市 區（縣） 街道（鄉）現 住 址： 郵編：工作單位： 聯系電話：對方姓名：以下由醫生填寫 編 號： 對方編號：檢查日期： 年 月 日血緣關系：無 表 堂 其他 既往病史：無 心臟病 肺結核 肝臟病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血壓 精神病 性 病 癲癇 甲亢 先天疾患 手術史：無 有 其他： 現 病 史：無 有 月 經 史：初潮年齡

2、 歲 經期、周期： / 量：多 中 少 痛經：無 輕 中 重 末次月經： 年 月 日既往婚育史：無 有（喪偶，離異） 足月 次 早產 次 流產 次 子、女 人與遺傳有關的家族史：無 盲 聾 啞 精神病 先天性智力低下 先天性心臟病 血友病 糖尿病 其他 患者與本人關系 家族近親婚配：無 有（父母 祖父母 外祖父母） 受檢者簽名 醫師簽名 體格檢查血壓： / mmHg 特殊體態：無 有 精神狀態：正常 異常 特殊面容：無 有 智力：正常 異常（常識、判斷、記憶、計算） 皮膚毛發：正常 異常 五官：正常 異常 甲 狀 腺：正常 異常 心：心率 次/分 心律 雜音：無 有 肺：正常 異常 肝：未及

3、可及 四肢脊柱：正常 異常 其他： 檢查醫師簽名： 第二性征：陰毛：正常 稀少 無 乳房：正常 異常 生 殖 器：肛查（常規）：外陰： 分泌物： 子宮： 附 件： 陰道檢查（必要時）：外陰： 陰道：宮頸： 子宮：附件：其它 同意陰道檢查：本人簽字：檢查醫師簽名： 檢 驗 報 告 粘 貼 處實驗室及特殊檢查檢查結果：未見異常： 異常情況： 疾病診斷： 醫學意見：未發現醫學上不宜結婚的情形 建議暫緩結婚 建議不宜生育 建議不宜結婚 建議采取醫學措施，尊重受檢者意愿 受檢雙方簽名： / 婚前衛生咨詢： 咨詢指導結果：接受指導意見 不接受指導意見，知情后選擇結婚，后果自己承擔 受檢雙方簽名： / 轉診

4、醫院： 轉診日期： 年 月 日預約復診日期： 年 月 日出具婚前醫學檢查證明日期： 年 月 日 主檢醫師簽名： 男性婚前醫學檢查表填寫日期： 年 月 日姓 名： 出生日期：年 月 日身份證號：職 業：文化程度： 民族 戶口所在地屬 省 市 區（縣） 街道（鄉）現 住 址： 郵編：工作單位： 聯系電話：對方姓名：以下由醫生填寫 編 號： 對方編號：檢查日期： 年 月 日血緣關系:無 表 堂 其他 既往病史： 無 心臟病 肺結核 肝臟病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血壓 精神病 性 病 癲癇 甲亢 先失疾患 手術史：無 有 其他： 現 病 史：無 有 既往婚育史：無 有 (喪偶、離異） 子女 人 與

5、遺傳有關的家族史：無 盲 聾 精神病 先天性智力低下 先天性心臟病 血友病 糖尿病 其他 患者與本人關系 家族近親婚配： 無 有（父母 祖父母 外祖父母） 受檢者簽名 醫師簽名 體格檢查血壓： / mmHg 特殊體態：無 有 精神狀態：正常 異常 特殊面容：無 有 智力：正常 異常（常識、判斷、記憶、計算） 皮膚毛發：正常 異常 五官：正常 異常 甲 狀 腺：正常 異常 心：心率 次/分 心律 雜音：無 有 肺：正常 異常 肝：未及 可及 四肢脊柱：正常 異常 其他： 檢查醫師簽名： 第二性征：喉結：有 無 生 殖 器:引頸:正常 異常 包皮： 正常 過長 包莖 睪丸：雙側捫及 體積（ml）左

6、 右 未捫及：左 右 附睪：雙側正常 結節：左 右 精索經脈曲張： 無 有：部位 程度 其他 檢查醫師簽名： 實驗室及特殊檢查檢 驗 報 告 粘 貼 處 檢查結果：未見異常： 異常情況： 疾病診斷： 醫學意見：未發現醫學上不宜結婚的情形 建議暫緩結婚 建議不宜生育 建議不宜結婚 建議采取醫學措施，尊重受檢者意愿 受檢雙方簽名： / 婚前衛生咨詢： 咨詢指導結果：接受指導意見 不接受指導意見，知情后選擇結婚，后果自己承擔 受檢雙方簽名： / 轉診醫院： 轉診日期： 年 月 日預約復診日期： 年 月 日出具婚前醫學檢查證明日期： 年 月 日 主檢醫師簽名： 婚前醫學檢查證明 省 市 區（縣） 街道（鄉） 編號：姓 名出生日期年 月 日照片粘貼處性 別民 族身 份 證 號單位或職業現 住 址對 方 姓 名直系、三代內旁系血親關系 無 有婚前醫學檢查結果：醫學意見：建議不宜結婚 建議不宜生育 建議暫緩結婚 未發現醫學上不宜結婚的情形 建議采取醫學措施，尊重受檢者意愿主 治 醫 師 簽 字檢 查 單 位專 用 章注：1、本證明有效期為三個月。 2、對上述結果又異議，可申請醫學技術鑒定。此聯交婚姻登記部門。 年 月 日婚前醫學檢查證明存根 省 市 區（縣） 街道（鄉） 編號：姓 名出生日期年 月 日照片粘貼處性 別民 族身 份 證 號單位或職業現 住 址對 方 姓 名直系、三代內旁系血親