1、胃炎首次病程記錄Microsoft-Word- 文檔首次病程記錄女，43歲，因“上腹部疼痛伴反酸惡心2天”于2012年09月11日08:20入院。，步 入病房，病史自訴可靠。（一）病史特點。1.女性，43歲.起病急，病程短.因“上腹部疼痛伴反酸惡心2天”入院。現病史：自訴2天前因暴飲暴食后出現上腹部疼痛，呈持續性疼痛，無明顯加劇，伴反酸，惡心，欲吐，無嘔血，黑便，腹瀉及里 急后重，無頭昏、頭痛、昏迷，無咳嗽咳痰咯血、胸痛，無心悸氣促呼吸困難， 無尿頻、尿急、尿痛及血尿，曾就診于桃園村衛生室、診斷為“胃炎”，予以 “奧美拉哇” 口服后反酸減輕，疼痛無明顯好轉，今日為求治療入我院，門診 以“急性胃

2、炎”收住院。病來精神、飲食、睡眠差，大小便如常，體重無明顯 變化。體格檢查：體溫：36.5 C；脈搏：68次/分；呼吸：20次/分；血壓：110 / 70 mmHg 急性病容，步入病房，神清查體合作。兩肺叩診音清、呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，觸診無震顫，心濁音界正常，心率68次/分，J心律整齊。心臟各瓣膜區無病理性雜音。腹平坦 ，左右對稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、無瘢痕、無腸型及蠕動波、無局限性隆起。全腹柔軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張。無振水音。膽囊：未觸及 ，Murphys征（-）,麥氏征 （-）,肝臟：未觸及，脾臟：未觸及 ，雙腎：未觸及。肝濁音界 存在，肝區 無叩擊

3、痛，無移動性濁音，雙腎區無叩擊痛。腸鳴音 5次/分，腹部聽診無血管 雜音。脊柱四肢無特殊，神經系統巴彬斯基征陰性，奧苯海姆氏征陰性，克尼格氏征陰性，余無特殊。（二）入院診斷：急性胃炎（三）鑒別診斷:1.急性闌尾炎：該病起病急，典型表現為轉移性右下腹疼痛，可有右下腹壓痛、反跳痛，及局限性腹肌緊張。結腸充氣實驗陽性, 血常規檢查血象高。目前暫不考慮該病。2.消化性潰瘍：此類患者通常為慢性病程，表現周期性、節律性上腹疼痛。常伴反酸、曖氣，此患者無明顯上述表現，目前暫不考慮。3.膽囊炎：表現為右上腹肋弓下緣中點處疼痛，通 常進食油膩食物及高膽固醇食物時誘發或加重，常伴右肩背部不適。Murphys征(+

4、),故不考慮。(四)診療計劃1.完善相關檢查，協助診療。2.暫予以氨葦西林抗炎，奧美拉唾保護胃粘膜，654-2解痙止痛及支持對癥治療。3請示上級醫師查房指示。住院醫生：范賢美姓名：陳靜病區：內科病區性別：女出生地：貴州省畢節地區痂章縣年齡：43歲住址：肱章縣古基鄉看多村出邊組民族：漢族入院日期：2012-09-11 08:20婚姻：已婚記錄日期：2012-09-11 12:37職業：農民病史陳述者：患者本人主訴：上腹部疼痛伴反酸惡心2天現病史：自訴2天前因暴飲暴食后出現上腹部疼痛，呈持續性疼痛，與進食無明顯關系。無明顯加劇，伴反酸，惡心，欲吐，無嘔血，黑便，腹瀉及里急后重，無頭昏、頭痛、昏迷，

5、無咳嗽咳痰咯血、胸痛，無心悸氣促呼吸困難，無 尿頻、尿急、尿痛及血尿，曾就診于桃園村衛生室、診斷為“胃炎”，予以“奧 美拉哇” 口服后反酸減輕，疼痛無明顯好轉，今日為求治療入我院，門診以“急 性胃炎”收住院。病來精神、飲食、睡眠差，大小便如常，體重無明顯變化。既往史：既往身體健康，否認手術外傷史，否認食物藥物過敏史，否認肝炎、結核、傷寒，菌痢病史，否認遺傳性疾病。個人史：生長于原籍，生活條件一般，無疫區涉足史，無不良嗜好。疾病。月經婚育史：13歲初潮，月經周期28天，行經4-6天，色暗紅，量中等，無痛經。20歲結婚2男1女，身體健康。家族史： 家族中否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認肝炎、結

6、核、傷寒、菌痢、等病史，否認其他傳染性、遺傳性疾病。體格檢查T: 36.5 C P : 68次/分 R : 20 次/分 BP : 110 / 70 mmHg般情況：發育正常，營養 中等，面容痛苦，主動體位，查體合作皮膚粘膜：皮膚 正常，彈性 正常，無 水腫， 無 黃疸，無 皮疹，無 出血點，毛 發分布正常。淺表淋巴結：淺表淋巴結 無腫大、無 壓痛。頭部及其器官：頭顱無畸形、無腫塊。瞼結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側 瞳孔等圓等大，直徑約3.5mm,對光反射存在。耳無畸形，外耳道無分泌物。雙側乳突 無壓痛，雙耳聽力正常 。鼻無畸形，通氣好 ，無分泌物，各鼻副竇均無壓痛。口唇無 發絹，齒

7、齦無出血、無溢膿。口腔粘膜無出血點、無 潰瘍，咽不充血，扁桃體 不腫大。頸部：頸軟對稱，無頸靜脈怒張、無異常搏動，甲狀腺正常，氣管居中。胸部：胸廓兩側對稱，無局部突出、無凹陷，無胸壁靜脈曲張。兩側呼吸動度相等，肋間隙無增寬、變窄。兩側語音震顫正常相等 ，無胸膜摩擦感。兩肺叩診音清 、呼吸音 粗，雙下肺可聞及濕性啰音。 心前區無隆起，觸診無震顫，心濁音界正常，心率76次 /分，心律整齊。心臟各瓣膜區無病理性雜音。腹部：腹平坦，左右對稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、無瘢痕、無腸型及蠕動波、無局限性隆起。全腹柔軟 ，上腹部有壓痛、無反跳痛及肌肉緊張，無振水音。膽囊： 未觸及Murphys征(-)麥氏征(

8、-),肝臟：未觸及，脾臟：未觸及 ，雙腎：未觸及 。肝濁音界 存在，肝區無叩擊痛，無移動性濁音，雙腎區無叩擊痛。腸鳴音5次/分，腹部聽診無血管雜音。肛門和外生殖器：外生殖器正常，肛門無異常。脊柱和四肢：脊柱生理彎曲度正常，無畸形，無側彎活動自如。無壓痛、無叩擊痛。四肢各關節無紅腫，無肌肉萎縮，活動自如，無水腫。神經系統：神經系統巴彬斯基征陰性，奧苯海姆氏征陰性 ，克尼格氏征陰性余無特殊。專科情況： 陳靜，女，43歲，因“上腹部疼痛伴反酸惡心 2天”入院。PE: T: 36.5 C腹平坦，左右對稱，腹壁P: 68次/分 R : 20 次/分 BP : 110 / 70 mmHg靜脈無怒張， 無皮

9、疹、無瘢痕、無腸型及蠕動波、無局限性隆起。全腹柔軟，上腹部有壓痛、無反跳痛及肌肉緊張，無振水音。膽囊：未觸及 Murphys征(-)麥氏征(-), 肝臟：未觸及，脾臟：未觸及 ，雙腎：未觸及。肝濁音界 存在，肝區無叩擊痛，無移動性濁音，雙腎區無叩擊痛。腸鳴音 5次/分，腹部聽診無血管雜音。與無特殊輔助檢查胸片結果未見明顯異常.心電圖提示：竇性心律， st改變。血常規結果：WBC11.5 109/L ,Rbc4.1 X 1012/L,Hb148 X1012/L, PLT183X 109/L,N:79.5.5 %.初步診斷:1.急性胃炎范賢美醫師簽名:2012 年 09 月11 日 16 時姓名：

10、陳靜入院日期：2012-09-11 08:20性別：女出院日期：2012-09-17 08:20年齡：43住院天數：6天入院時情況：陳靜，女，43歲，因“上腹部疼痛伴反酸惡心 2天”入院。PE T: 36.5 C； P: 68次/分；R: 20次/分；BP: 110 / 70 mmHg。急性病容，步入病房，神清查體合 作。兩肺叩診音清、呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音。 心前區無隆起，觸診無震顫， 心濁音界正常，心率68次/分，心律整齊。心臟各瓣膜區無病理性雜音。 腹平坦， 左右對稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、無瘢痕、無腸型及蠕動波、無局限性隆起。全腹柔軟，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張。 無振水音

11、。膽囊：未觸及，Murphys征(-), 麥氏征(-),肝臟：未觸及，脾臟：未觸及 ，雙腎：未觸及。肝濁音界 存在，肝區無 叩擊痛，無移動性濁音，雙腎區無叩擊痛。腸鳴音5次/分，腹部聽診無血管雜音。脊柱四肢無特殊，神經系統巴彬斯基征陰性，奧苯海姆氏征陰性 ，克尼格氏征陰性余無特殊。入院診斷：急性胃炎診療經過：入院后予以查 胸片結果未見明顯異常.心電圖提示：竇性心律，st改變。 血常規結果：WBC11.5 109/L ,Rbc4.1 X 1012/L,Hb148 X1012/L, PLT183X 109/L,N:79.5.5 %.B 超結果提示：肝膽胰脾雙腎未見明顯異常。出院診斷：急性胃炎出院時情況： 患者訴腹痛好轉，無反酸及嘔吐。查體：T: 36.3 C； P： 72次/分； R: 20次/分；BR 110 / 70 mmHg.兩肺叩診音清、呼吸音粗，雙肺未聞及 干濕性啰音。心前區無隆起，觸診無震顫，心濁音界正常，心率72次/分，心律整齊。心臟各瓣膜區無病理性雜音。腹平坦，左右對稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、無瘢痕、無腸型及蠕動波、無局限性隆起。全腹柔軟 ，上腹部 壓痛明顯減輕