1、關于酸堿平衡紊亂與血氣分析第一張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 血氣分析:是指對血液中的氣體進行分析， 主要是對血液中的O2和CO2進行分析,是當今臨 床上不可缺少的一項檢查第二張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第三張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月前言 七、核實測定結果的可靠性 八、血氣分析操作的注意事項第四張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第五張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第六張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月(二)酸堿的調節1、血液緩沖作用 緩沖系統：由弱酸及共軛堿組成緩沖酸緩沖堿 H2CO3 H2PO4- HPr HHb HHbO2

2、 HCO3-+H+HPO42-+H+Pr-+H+Hb-+H+HbO2-+H+五種中最重要的是H2CO3/HCO3- 占53% 可調節性(開放性):HCO3-/H2CO320/1，pH 7.40 但對揮發酸不能緩沖第七張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月2.肺的調節H2CO3 CO2透過血中樞H+刺激呼PaCO2 腦屏障 吸中樞 呼吸 中樞 CO2 刺激外周化學感受器 主A體 呼吸 頸A體 深快 (PaO2,pH亦可刺激) PaCO2 H2CO2 3.腎的調節：排酸保堿1) 泌H+，回收HCO3：（H+ 激活碳酸酐酶）2) 泌H+、泌NH3排NH4+，回收HCO3：3）泌H+可滴定酸排出，

3、回收HCO3：HPO42- H2PO4： 反射性在堿中毒時也可通過-潤細胞排HCO3保H+方式進行調節第八張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月return第九張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月return第十張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第十一張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第十二張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月return第十三張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 4. 組織細胞對酸堿平衡的調節作用 ( Role of cell)離子交換： H+ K+和Cl- HCO3-的交換K+H+K+ pH高鉀血癥酸中毒第十四張，PPT共七十六頁，創作

4、于2022年6月返回第十五張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月二、理論公式：Henderson-Hasselbalch方 程式Henderson: H2CO3 CA H+HCO3- 質量作用定律 40nMol/LHasselbalck: 第十六張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月簡化非常重要： （一）定酸、堿中毒 （二）定呼吸性、代謝性 （三）定代償性、失代償性 （四）定單純性、混合性 （五）血氣指標的基礎 1、總的指標 pH、H+ 2、呼吸性指標 PaCO2 3、代謝性指標 SB、AB、BB、BE 4、與電解質有關指標 AG第十七張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 三、常

5、用指標及意義 （一）pH值和H+ H+太低，不便，常用pH 定義：H+濃度的負對數 正常值與意義 （極限）6.8 7.35-7.45 7.8（極限） 酸中毒 7.40 堿中毒 正常 pH值在正常范圍 正常人 代償性酸堿紊亂 混合性酸堿紊亂第十八張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月（二）PaCO2 （動脈血CO2分壓） 定義：血漿中呈物理溶解狀態的CO2分子產生的張力 正常值與意義： 通氣過度 （4.39-6.25Kpa） 通氣障礙 CO2排出 33-46mmHg CO2潴留 呼堿 40mmHg 呼酸 （或代酸代償） (5.32KPa) （或代堿代償）第十九張，PPT共七十六頁，創作于20

6、22年6月（三）代謝性指標：SB、AB、BB、BE S.B.：標準碳酸氫鹽：（standard bicarbonate） 全血在標準條件下（37-38，Hb100%氧合， PaCO240mmHg）所測得血漿中HCO3含量A.B.：實際碳酸氫鹽（actual bicarbonate） 指隔絕空氣的血液標本，在實際的條件下所測得血漿 HCO3含量正常值和意義 22-27mmol/L 代酸 24mmol/L 代堿 正常 正常AB=SB AB ABSB 呼酸（或代堿代償） AB AB 16 AG代酸 第二十三張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸 第二十四張，

7、PPT共七十六頁，創作于2022年6月病 例某某，女，45歲，有高血壓病史5年，蛋白尿3年，一年前醫生告訴她有腎損害，近一周來因惡心、嘔吐和厭食就診。檢查有水腫，BP 170/110mmHg。化驗檢查： pH 7.32 ，HCO3- 9mmol/L PaCO220mmHg ， Na+127mmol/L K+ 6.3mmol/L， Cl- 108mmol/L 第二十五張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月四、單純型酸堿平衡紊亂 4種(一)代謝性酸中毒： HCO3- PaCO2 1.概念 ; 由于酸性物質的積聚或產生過多，或HCO3-丟 失過多引起酸中毒。2. 原因、發病：酸多堿少 （1）AG

8、型： 特點：血漿固定酸;AG 血氯正常 固定酸生成 乳酸酸中毒：失血性及感染性休克導致 急性循環衰竭、組織缺血缺氧 酮癥酸中毒：糖尿病 酸多 固定酸排出：急、慢性腎衰 固定酸攝入：大量服用阿司匹林 pH 第二十六張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月（2）AG正常型: 特點：HCO3-丟失或消耗或稀釋 AG正常 血氯 消化道丟失HCO3-：腹瀉 腸瘺 腎丟失HCO3-：泌H+， 回收HCO3- 腎功能不全、腎小管酸中毒、 堿少 使用乙酰唑胺 含氯成酸性藥物攝入： NH4Cl 消耗HCO3- 血液稀釋:如大量輸入生理鹽水 引起釋稀釋性代謝性酸中毒第二十七張，PPT共七十六頁，創作于2022年

9、6月3、機體的代償調節：主要靠肺 HCO3-/H2CO3的比值向20:1靠近。 血氣特點： AB、SB、BB 均 ABSB、BE正值、 失代償時pH 4、對機體的影響(臨床表現 ) （1）CNS：興奮性：煩躁不安、精神錯亂； 機制：-氨基丁酸 （2）Hb氧離曲線左移,導致組織細胞缺氧。 （3）血漿游離Ca2+：N-肌肉興奮性手足抽搐 OH Ca2+血漿蛋白 結合鈣 H+ （4）低鉀血癥 第三十六張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月5.治則：去掉病因 鹽水反應性堿中毒：NaCl（生理鹽水） KCl；CaCl2 機制 :(1）擴充細胞與外液，消除濃縮性堿中毒 （2）補充CL- ，使過多的HC

10、O3-從尿排出 （3）遠曲小管中CL- ，集合管排HCO3- 鹽水抵抗性堿中毒： 碳酸酐酶抑制劑：乙酰唑胺 ADS拮抗劑：螺內脂 必要時可補充鹽酸精氨酸: 既可補充Cl-， 又可中和過多的HCO3-。 第三十七張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月（三）呼吸性酸中毒 1.概念 指肺泡通氣障礙及換氣功能減弱，不能充分排出 CO2 或者吸入CO2過多以致PaCO2增高引起的酸中毒。 2、原因: (1) CO2排出： 外呼吸通氣障礙： 呼吸中樞（一）、呼吸肌（一）、 呼吸道阻塞、胸廓病變、肺部疾病、 人工呼吸機使用不當 (2)CO2吸入 3、機體代償: 主要靠腎：泌H+、泌NH3。回收HCO3-

11、。 向20:1靠近 急性：靠細胞與細胞內緩沖,但常失代償 血氣特點(慢性型) ：PaCO2，AB.SB.BB代償性， ABSB BE正值，失代償時pH第三十八張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第三十九張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月4、對機體影響：同代酸，更嚴重： CO2直接擴張血管 CNS：“CO2麻醉”、肺性腦病5、防治原則：去掉病因 主要改善通氣，一般不需要補堿， BE正值 通氣功能改善前不能補堿；改善后可慎補堿。第四十張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月（四）呼吸性堿中毒1.概念 血漿中H2C O3原發性而導致pH所致的堿中毒 HCO3 H2CO3 2.原因、發

12、病：通氣過度，CO2排出 （1）低氧血癥 （2）呼吸中樞：癔病、高熱、水楊酸刺激 （3）肺疾患：如間質性肺炎， 機制：低氧血癥； 牽張感受器 （4）人工呼吸機使用不當pH 第四十一張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 3、代償調節： 主要靠腎調節：向20:1靠近。 急性型：靠細胞與細胞內緩沖,但多失代償 慢性型：泌H+，回收HCO3- 血氣特點：PaCO2，AB、SB、BB均繼發 性，ABHCO3-三重 呼酸+代酸+代堿 不定 不定 三步驟 呼堿+代酸+代堿 不定 不定肺心病+缺O2+嘔吐腎衰+高熱+嘔吐第四十六張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第四十七張，PPT共七十六頁，創作

13、于2022年6月第四十八張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第四十九張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第五十張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月類 型 pH HCO3- PaCO2 判 斷 原 則 代酸合并呼酸呼酸合并代酸 按代酸預測代償公式計算,實測PaCO2預測最大值按呼酸預測代償公式計算,實測HCO3-預測最小值 代堿合并呼酸呼酸合并代堿 代酸合并呼堿呼堿合并代酸 代堿合并呼堿呼堿合并代堿 可正常可正常可正常可正常 按代堿預測代償公式計算,實測PaCO2預測最大值按呼酸預測代償公式計算,實測HCO3-預測最大值 按代酸預測代償公式計算,實測PaCO2預測最小值按呼堿預

14、測代償公式計算,實測HCO3-預測最小值 按代堿預測代償公式計算,實測PaCO2預測最小值按呼堿預測代償公式計算,實測HCO3-預測最大值 第五十一張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月Respiratory acidosis 代償預測公式：HCO3=0.35PaCO23 預測HCO3 =24+0.35（實際PaCO2 - 40）3例2.1 某肺心病患者 31 60 預測HCO3 =24+0.35(60-40) 3 =24+0.35203=313=2834例2.2 某肺心病患者補堿后 40 67 預測HCO3 =24+0.35(67-40) 3 =33.453=30.4536.45例2.3

15、 某肺心病患者 20 50 預測HCO3 =24+0.35(50-40) 3 =27.53=24.530.5pH 7.34 pH 7.40 pH 7.22第五十二張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月代堿合并高AG代酸 例 某尿毒癥患者劇烈嘔吐 pH 7.42, PaCO2 44mmHg , HCO3- 22mmol/L, Na+ 140 mmol/L k+ 3.5 mmol/L Cl- 100 mmol/L AG = 140-(22+100) = 18 mmol/L 代酸 AG = 18-12 = 6 mmol/L, HCO3- = 24-22 =2 mmol/L AG HCO3- 代堿

16、 故該病例為AG型代酸代堿 若不看AG, AG HCO3-很可能判斷為無酸堿失衡第五十三張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第五十四張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月三重型酸堿紊亂診斷步驟： 根據原發病因診斷呼酸或呼堿 根據AG定AG代酸 根據潛在HCO3-預計HCO3-定代堿 潛在HCO3-=實測值+AG （未被固定酸中和前實際HCO3-值） 預計HCO3-：按呼酸或呼堿代償公式計算第五十五張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 肺心病： Na+ 140 mmol/L K+ 4.5 mmol/L Cl- 75 mmol/L PaCO2 78mmHg HCO3- 36mmol

17、/L pH 7.45 肺心病PaCO278 mmHg 呼酸 AG=29 AG代酸 潛在HCO3- 預計HCO3- 合并代堿 AG+實測HCO3- 24+0.35PaCO23 17+36=53 24+13.33 =34.340.3第五十六張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 肺心病+人工通氣： Na+ 140 mmol/L ，K+ 3.2 mmol/L ，Cl- 98 mmol/L PaCO228mmHg ，HCO3-20mmol/L ，pH 7.67 人工通氣，PaCO228mmHg 呼堿 AG=22 AG代酸 潛在HCO3- 預計HCO3- 代堿 AG+實測HCO3- 預計HCO3-

18、24-0.5PaCO22.5 10+20=30 24-62.5 =15.520.5 若忽視AG和潛在HCO3- ，誤診為單純呼堿第五十七張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月（三）混合性酸堿失衡的治療1.積極治療原發病 如處理COPD 、糖尿病、休克、缺O2等。 特別注意保護肺、腎。2.同時糾正二種或三種原發性酸堿失衡 注意：伴有呼酸，主要改善通氣，原則上不 補堿，否則反而增加CO2潴留，只有 ph7.20時,一次補5%HCO3- 4060ml.3.維持pH在相對正常范圍內 第五十八張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月（1）補堿的原則 當pH 7.64，死亡率 90%。 第五十九張，

19、PPT共七十六頁，創作于2022年6月4.同時糾正電解質紊亂 特別注意低Na+，低K+ 補Na：生理鹽水， 補K+:500ml尿量/d以上，KCl 36g/d 見尿補鉀，多尿多補， 少尿少補，無尿不補。5.糾正低氧血癥 危重病人并發混合性酸堿失衡時， 常有低氧血癥。第六十張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 六、臨床應用 判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法： 五看法 如何分析酸堿紊亂病例 第六十一張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月（一）一看pH定酸堿 pH 堿中毒； pH 酸中毒； pH正常：三種（二）二看原發因素定代、呼 根據病史、或找出直接引起pH變化因素， 確定原發性因素 原發性H

20、CO3-或為代謝性； 原發性PaCO2或為呼吸性 若確定有困難，可看HCO3-、 PaCO2 變化率： 變化大的為原發因素第六十二張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第六十三張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月（三）三看繼發性變化定單、混 注意方向、幅度 相反：混合性方向 幅度在一定范圍（代償公式算）：單純性 相同: 幅度不在一定范圍 超過：混合性 不足* *不足 急性：單純性（代償時間不足） 慢性：混合性（有充分時間代償） 注意：AG代酸+代堿 AGHCO3- ,潛在HCO3-第六十四張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第六十五張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月(四

21、)四看AG,潛在HCO3-定二、三重 定二重：AG16,代酸； 如肺心病+腹瀉：pH7.28 , PaCO286.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重： 原發性變化，定呼酸或呼堿 AG，定AG型代酸， 潛在HCO3-預測HCO3-定代堿第六十六張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月（五）五看癥狀、體征和實驗室檢 查,驗證診斷準確性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力、腱反射、 偏低，血清k+ 堿中毒：躁動、抽搐、腦功能障礙、血清 k+、血清 Cl-第六十七張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月七、核實測定結果的可靠性方法一：根據kassier方

22、程式來判斷 P aCO2 = 24 HCO3- 若 AG , HCO3-=實測值+AG第六十八張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 pH 7.35, HCO3- 40mmol/L PCO2 60mmHg 判斷：ph7.35,對應H+=45nmol/L 60 代入公式：4524 40 結果：測定結果有誤。 若使用全自動血氣分析儀，一般不會有誤差。第六十九張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月核實測定結果方法二：第七十張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月八、血氣分析操作的注意事項1.采血：部位以橈A、肱A、股A三處為主；以橈動脈為首選部位 淺表易觸及 周圍無大靜脈、無神經 有良好的尺動脈