1、關于重癥心力衰竭的利尿治療第一張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月循環系統示意圖第二張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月心臟解剖示意圖第三張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月心力衰竭的分期A期：器質性心臟病未造成心臟形態和功能的異常。有導致心力衰竭的基礎，及時控制原發心臟病，可預防發生心力衰竭 B期：器質性心臟病已造成心臟形態改變，如心臟擴大,心肌肥厚；心臟功能尚能代償。此期抗心衰治療可阻止病情進展到C期，并可使心臟形態在器官水平恢復正常 C期：器質性心臟病不僅造成心臟形態改變，而且導致心臟功能失代償，如左心室射血分數下降。堅持門診治療尚可穩定病情，合理抗心衰治療可使心功能狀

2、態向B期、A期恢復 (可逆)D期：因心臟功能失代償而需反復住院 (不可逆)第四張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月重癥心力衰竭的臨床表現各種慢性器質性心臟病有心源性水腫：左心衰，右心衰，全心衰急性廣泛心肌損傷：如急性前壁，廣泛前壁心肌梗死；累及廣泛心肌受損的急性心肌炎；盡管暫無心源性水腫的體征，但病人有明顯的心動過速，廣泛導聯的ST段抬高，TNI及心肌酶升高第五張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月重癥心力衰竭的藥物治療利尿劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）受體阻滯劑地高辛及西地蘭醛固酮受體拮抗劑血管緊張素受體阻滯劑（ARB）常用血管活性藥物注意多臟器保護相關病因的藥物及非藥物治療

3、第六張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月一、利尿劑有鈉水儲留的重癥心力衰竭治療階段，用靜脈利尿劑：呋噻咪，托拉噻咪，布美他尼。給藥方法 （1）：呋噻咪20-40mg iv 1-2次/天 （2）：呋噻咪20-40mg /小時 持續靜脈泵入小劑量多巴胺（100-200ug/分鐘）可增強或改善靜脈利尿劑的利尿效應。給藥方法 （1）：5% 葡萄糖 50ml， 多巴胺 100mg 3ml/小時持續泵入 （2）： 5% 葡萄糖 100ml 多巴胺 20mg 10滴/分鐘持續靜脈點滴 第七張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月使用袢利尿劑的注意事項電解質平衡1.1 預防和糾正低鉀血癥1.2 預防和

4、糾正稀釋性低鈉血癥糾正原發或代償性代謝性酸中毒糾正中、重度貧血糾正低蛋白血癥控制合并的急性感染糾正低血壓注意避免過度利尿第八張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月使用袢利尿劑的注意事項之1.1：預防及糾正低鉀血癥第九張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月利尿治療過程中血清鉀應4.0mmol/L，有利于預防心衰合并室性心律失常，從而預防猝死。在重癥心力衰竭使用利尿劑治療過程中，低鉀血癥的發生概率遠高于高鉀血癥 預防：使用袢利尿劑治療時，同時給螺內酯，氯化鉀緩釋片，適當靜脈補鉀 糾正低鉀血癥：臨時增量給予氯化鉀緩釋片，螺內酯，及深靜脈補鉀 及時復查血清電解質 第十張，PPT共四十三頁，創作

5、于2022年6月使用袢利尿劑的注意事項之1.2： 糾正和預防稀釋性低鈉血癥第十一張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月稀釋性低鈉血癥的定義2007年中國心衰指南：稀釋性低鈉血癥（心源性）又稱難治性水腫，見于心衰進行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低。心源性水腫低鈉血癥第十二張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月稀釋性低鈉血癥的發生背景連續使用靜脈利尿劑，或較長時間每天口服速尿40mg低鹽飲食或進食量少第十三張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月對稀釋性低鈉血癥的傳統處理觀念治療應嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理利尿劑抵抗的處理對

6、策：呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續靜脈滴注（1040 mg/h）（類，A級）短期應用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100200g/min（類，A級）第十四張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月對傳統觀念的再認識對！但不全面！第十五張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月合并稀釋性低鈉血癥心衰患者的預后發生稀釋性低鈉血癥時即時加大靜脈利尿劑劑量，也難以達到理想的利尿效應，并會加重稀釋性低鈉血癥的程度，并形成利尿劑加量稀釋性低鈉血癥加重利尿效應減低心力衰竭進行性加重的惡性循環。稀釋性低鈉血癥的嚴重程度是公認的預后不良指標第十六張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月重癥心衰袢利尿劑治

7、療稀釋性低鈉血癥形成原因腎臟髓質高滲形成機制腎臟髓袢升支粗段對Na和Cl的主動重吸收是髓質高滲形成的主要動力之一袢利尿劑的作用機制作用于腎臟髓袢升支粗段，故稱袢利尿劑。抑制髓袢升支粗段對Na，Cl的主動重吸收，降低髓質高滲,排出大量近于等滲的尿液。排出的陽離子主要是Na，K第十七張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月重癥心衰心源性水腫尿鈉排出增加低鹽飲食鈉攝入 低鈉血癥心源性水腫稀釋性低鈉血癥稀釋性低鈉血癥的形成過程第十八張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月稀釋性低鈉血癥導致利尿劑抵抗的原因稀釋性低鈉血癥影響了袢利尿劑作用的電解質基礎，導致利尿效應降低利尿劑抵抗不糾正稀釋性低鈉血癥僅

8、增加利尿劑劑量，會加重低鈉血癥，使利尿劑效應進一步降低第十九張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月糾正稀釋性低鈉血癥可改善利尿劑效應糾正低鈉血癥改善了袢利尿劑作用的電解質基礎，可改善并恢復袢利尿劑的利尿效果第二十張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月重癥心衰心源性水腫尿鈉排出增加預防糾正低鈉血癥血鈉正常袢利尿劑持續有效心臟功能持續改善預防和糾正稀釋性低鈉血癥的作用第二十一張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月預防稀釋性低鈉血癥的方法對需長期口服袢利尿劑的心衰患者，普食即可預防低鈉血癥對需使用靜脈利尿劑的重癥心衰患者，早上適量吃咸菜，可有效預防發生嚴重低鈉血癥所有心衰患者要控制入水量

9、 第二十二張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月糾正稀釋性低鈉血癥的方法在規范的重癥心力衰竭治療，并給予上述預防措施的基礎上，對發生了稀釋性低鈉血癥的重癥心衰患者，給予以下糾正措施1、輕度低鈉血癥（血鈉濃度：130-134mmol/L） 消化道補充，鼓勵病人吃咸菜2、中、重度低鈉血癥（中度低鈉血癥：血鈉濃度125-129mmol/L；重度低鈉血癥：血鈉濃度125mmol/L）（1）消化道：鼓勵病人吃咸菜（2）靜脈補充高滲鹽：3%-5%NaCl 每小時10ml持續靜脈泵入，補充血鈉濃度至正常值低限第二十三張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月靜脈泵人高滲鹽的注意事項靜脈泵入高滲鹽的濃度較

10、高，速度就應較慢心功能狀態是靜脈泵入高滲鹽速度的主要考慮因素：左心衰患者不宜超過推薦的濃度和速度邊泵入高滲鹽邊用靜脈利尿劑，同時密切觀察心功能狀態泵入高滲鹽糾正低鈉血癥，至血鈉濃度恢復致正常值低限所有稀釋性低鈉血癥患者要控制液體入量 第二十四張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月糾正和預防稀釋性低鈉血癥的療效目前，雖然稀釋性低鈉血癥仍是重癥心衰治療中較常見的并發癥，但已不是難以克服的治療障礙有效改善了合并稀釋性低鈉血癥的重癥心衰病人的近期預后，為他們爭取到進一步治療的機會，從而改善遠期預后第二十五張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月討論及思考問題一：心衰治療應低鹽或適度補鹽？取決于病

11、人所處的心衰病程，取決于是否需用袢利尿劑治療 問題二：適度補鹽的途徑？在控制液體入量的基礎上，消化道吃咸菜最安全；靜脈補充高滲鹽只能用微量泵泵入，禁用靜脈點滴 問題三：每天需要泵入多少高滲鹽？靜脈泵入高滲鹽的療程？取決于靜脈利尿劑所需劑量，使用時間及患者消化道進食狀態，總之，盡量在使用靜脈利尿劑過程中，使每天血鈉濃度接近或達到正常范圍低限第二十六張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月討論及思考問題四：頑固，難治性心衰患者基本對靜脈利尿劑沒有反應時能否適度補鹽？取決于對利尿劑抵抗原因的分析，如果，就是因為在前期治療中合并了中、重度稀釋性低鈉血癥而利尿劑抵抗，就只有先選擇上述的適度補鹽的方法，

12、在適度糾正了低鈉血癥的基礎上，再用靜脈利尿劑，同時持續適度補鹽，才能改善和恢復靜脈利尿劑的利尿效應。第二十七張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月討論及思考 其他可用于治療稀釋性低鈉血癥的方法：血液超濾：優點是見效快，限制是設備技術要求較高 凍干重組人腦利鈉肽：優點是起效快，該藥與袢利尿劑的作用機制不同，是生物制劑，利尿機制更類同于生理應激性排尿，利尿效應不受電解質影響，發揮了利尿效果也不會造成嚴重的電解質紊亂，缺點是價格貴加壓素受體拮抗劑：美國FDA已批準托伐普坦等用于治療充血性心衰等合并的低鈉血癥第二十八張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月討論及思考 糾正稀釋性低鈉血癥的錯誤方法

13、：靜脈點滴生理鹽水無效并加重左心衰靜脈點滴不同濃度高滲鹽誘發急性左心衰使用糖皮質激素加重鈉水潴留，加重心衰。誘發感染第二十九張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月病例1患者女性，40歲，風心病重度二尖瓣狹窄，全心衰，約30 -40高枕臥位，胸悶氣短，血鈉125mmol/dl。靜脈利尿反應差 主要治療： 3%氯化鈉 每小時10ml持續泵入 5小時后速尿 40mg 靜脈入壺 同時繼續每小時%氯化鈉10ml持續泵入 療效：約12小時后負平衡1000ml，左心衰明顯改善 第三十張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月病例2患者男性，56歲，高血壓，心肌淀粉樣變性，全心衰（不能平臥，高度浮腫，腹水

14、）血鈉120/，對利尿劑反應差 處理：停用口服利尿劑，ACEI多巴胺100g/min 持續泵人硝普鈉6.25-12.5g/min持續泵人第三十一張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月病例2（續）3%氯化鈉 每小時10l 持續泵人速尿40靜脈入壺 bid1-2周 速尿20靜脈入壺 bid1-2周 速尿20靜脈入壺 qd2-3天患者每天尿量約2000-3500ml，治療3-4周后，體重減少約10-15公斤，神志清醒，血流動力學穩定，無鈉水儲留體征，停用所有靜脈藥物，改為口服速尿40mg qd，卡托普利，螺內酯等第三十二張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月使用攀利尿劑的注意事項之2：糾正代

15、謝性酸中毒代謝性酸中毒的發生原因：心衰持續尿少使酸性產物排出減少；或低血壓低灌注使生成增加；或代償原發呼堿酸中毒降低利尿劑利尿效應的機制：代謝性酸中毒時，腎小管NaHCO2重吸收增加，使靜脈利尿劑抑制髓袢升支粗段對Na離子的主動重吸收，降低髓質高滲的作用減弱，臨床表現為靜脈利尿劑的療效差糾正方法：及時糾正酸中毒可改善靜脈利尿劑的利尿效應，當BE5.0以下時要用靜脈碳酸氫鈉糾正酸中毒注意事項：靜脈利尿劑效果差及糾酸后均應及時復查血氣第三十三張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月使用攀利尿劑的注意事項之3：糾正中、重度貧血原因：長期慢性心衰使造血系統受抑制，進食差營養不良降低利尿劑療效的機制：

16、高動力循環，腎血管收縮糾正方法：及時輸紅細胞 速力菲，促紅細胞生成素注意事項：輸血過程中注意心功能狀態：輸紅細胞前或輸血同時給靜脈利尿劑，預防急性左心衰第三十四張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月使用攀利尿劑的注意事項之4：糾正低蛋白血癥形成原因：一般情況差，長期進食不好；心源性肝硬化低蛋白血癥加重心衰的機制：降低血液膠體滲透壓，患者多有腹腔或胸腔積液，同時利尿效應差糾正：消化道補充，靜脈輸白蛋白，新鮮血漿注意事項：靜脈輸白蛋白，新鮮血漿時注意心功能狀態，適時給利尿劑預防急性左心衰第三十五張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月使用攀利尿劑的注意事項之5：控制合并的急性感染多為呼吸道急

17、性感染急性感染導致心衰加重的機制：感染、發熱加重體循環負擔急性呼吸道感染加重基礎心臟病原有的肺動脈高壓急性感染使治療重癥心衰容量負荷調整更趨困難抗菌素選用原則：首選中強效廣譜抗菌素，以期盡快控制感染，為治療重癥心衰爭取時間第三十六張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月使用攀利尿劑的注意事項之6：糾正低血壓在重癥心衰治療過程中，注意避免并及時糾正低血壓，低血壓會使腎小球有效濾過壓降低，使靜脈利尿劑利尿效應降低影響靜脈利尿劑的絕對低血壓：動脈血壓80mmHg，有效濾過壓降低，腎小球濾過率減少，動脈血壓40-50mmHg時，腎小球濾過率將降到零，因而無尿影響靜脈利尿劑的相對低血壓：長期高血壓、糖

18、尿病使腎臟入球小動脈發生器質性病變，腎小球濾過率減少。如因合并重癥心衰需用袢利尿劑時，注意避免相對性低血壓進一步降低腎小球濾過率而導致少尿第三十七張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月使用攀利尿劑的注意事項之8：注意避免過渡利尿重癥心衰鈉水儲留體征消除后，判斷病人已開始進入長期慢性心力衰竭（心力衰竭C期、）治療階段，要適時換用適量口服袢利尿劑，出人量平衡即可，避免過渡負平衡可能導致的心衰合并低容量，低血壓。心力衰竭病人容量調節的基本要求：D期心力衰竭（重癥心力衰竭，急性左心衰）強化治療階段要出入量負平衡 C期、B期心力衰竭治療階段要用口服袢利尿劑，出入量平衡第三十八張，PPT共四十三頁，創作于2022年6月心衰合并低容量、低血壓的識別有近期過度利尿的