1、關于脫機醫生護士的共同努力第一張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月概 念脫機 是逐漸降低機械通氣水平，恢復病人自主呼吸，最終脫離呼吸機的過程。第二張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月意 義研究表明，脫機多數被延遲，從而導致病人不必要的痛苦，并增加了并發癥的風險。 大約40-50%的機械通氣時間被用于脫機過程。 大約6%的病人機械通氣時間明顯延長。 機械通氣期間，自己拔管的病人中，至少有一半是不需要再插管的。Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 200

2、7; 29: 1033-1056第三張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月方 法經驗性脫機：主管醫師或上級醫師根據自己的經驗判斷患者病情穩定，具備脫機條件，并以撤離機械通氣為目的，按照自己偏好的方式或模式逐漸降低機械通氣條件或直接撤離機械通氣。 計劃性脫機：臨床醫師根據統一制定的脫機策略 中的篩查標準進行每日篩查試驗（daily screening test），當患者成功通過篩查試驗并進行第一次自主呼吸試驗（SBT）時，即認為脫機開始。第四張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月過 程Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mec

3、hanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056入ICU出ICU治療ARF 開始MV脫機判斷脫機前評估SBT拔管再插管第五張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月成功/失敗脫機成功 拔管并脫離通氣支持48小時內，不需要再插管。脫機失敗 SBT失?。?拔管后48小時內，重新插管，或者再次通氣支持，或者病人死亡。脫機進程中 拔管后通過無創呼吸機繼續通氣支持。Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007;

4、29: 1033-1056第六張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月脫機過程Boles JM, Bion J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056入ICU出ICU治療ARF 開始MV脫機判斷脫機前評估SBT拔管再插管當臨床醫師開始考慮有脫機的可能。為了證實判斷，臨床醫師實際的開始進行每日篩查試驗，評估脫機條件。每日篩查試驗的結果證實了判斷，并有足夠的條件進行SBT。進行第一次SBT（T-管、或者低水平PS）第七張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月

5、脫機步驟Heunks LM, van der Hoeven JG. Clinical review: The ABC of weaning failure a structured approach. Crit Care 2010; 14: 245脫機準備（參數篩查）Step OneSBT（開始脫機試驗）Step Two第八張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月脫機準備-參數篩查1.引起呼吸衰竭的原發疾病得到控制2.氧合狀況穩定（PaO2/FiO2150 mmHg、SaO2 90% ，FiO20.4，PEEP8 cmH2O）3.血流動力學穩定（HR140次/分，動脈血壓穩定，未用血管活性藥

6、物或小劑量應用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量5ug/Kg/min）4.較強的咳嗽能力5.無高熱（T 38）6.無明顯呼吸性酸中毒7.血色素水平7-9g/dl8.精神狀況良好（覺醒，GCS 13，無持續鎮靜藥物使用）9.代謝狀態穩定第九張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月3min試驗篩查試驗評價通過者進行同SBT試驗方式主要監測指標：RR35次/分、VT5ml/Kg3min試驗通過者即可進行SBT第十張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月SBT自主呼吸試驗T-管試驗 間斷SBT，逐漸延長。低水平PSV 克服人工氣道阻力。低水平CPAP 小氣道開放，維持功能殘氣量。Boles JM, Bio

7、n J, Connors A, et al. Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J 2007; 29: 1033-1056第十一張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月T-管試驗T管與氣管導管或氣管切開套管直接相連加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變人工氣道增加氣道阻力，增加呼吸功成功者大多自主呼吸能力較強試驗成功者重插率較低第十二張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月低水平PSV通氣模式：PSV壓力支持水平：5-8cmH2O 決定于人工氣道管徑、及長度FiO2、PEEP維持不變第十三張，PPT共四十一頁，創作于202

8、2年6月低水平CPAP通氣模式：CPAP氣道內正壓： 5cmH2OFiO2維持不變第十四張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月T-管 VS. PSV 總人數 通過人數 重插人數T-管 246 192 36PSV 238 205 38P值 - - - SBT 48小時拔管失敗率 成功率 22% 63% 14% 70% 0.001 0.14 遠期效果對比 PSV（n=125） T-管（n=132） P值住ICU時間（天） 11（7,18） 12（7,20） 0.66住院時間（天） 21（16,34） 22（16,34） 0.67ICU死亡率(n%) 16（13） 15（11） 0.87住院死亡

9、率（n%） 21（17） 20（15） 0.85Esteban A et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Aug;156:459-65.Farias et al. Intensive care med. 2001,27,1649-1654.第十五張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月SBT的時間30min2hour？更長時間？Esteban, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ven

10、tilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999,159:512-518 無明顯差異第十六張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月SBT失敗的判斷標準 主訴呼吸困難臨床主訴癥狀 興奮、焦慮、精神障礙 輔助呼吸機參與，胸腹矛盾運動 PaO250-60mmHg，FiO20.5或者SaO250mmHg 或較試驗前增加8mmHg pH105bpm/L f 35次或較試驗前增加50% HR140次或較試驗前增加20% SBP180mmHg或較試驗前增加20% SBP25次/分，持

11、續2個小時HR140次/分，持續的升高或降低20%有呼吸機疲勞或者呼吸功增加的臨床表現SaO290%；FiO20.50時，PaO245mmHg或較拔管前增加20%），pH 90% ，FiO20.4，PEEP8 cmH2O）3.血流動力學穩定（HR140次/分，動脈血壓穩定，未用血管活性藥物或小劑量應用（如多巴胺或多巴酚丁胺用量5ug/Kg/min）4.較強的咳嗽能力5.無高熱（T 38）6.無明顯呼吸性酸中毒7.血色素水平7-9g/dl8.精神狀況良好（覺醒，GCS 13，無持續鎮靜藥物使用）9.代謝狀態穩定脫機護理對策第二十八張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月二、呼吸肌的鍛煉長時間依

12、靠呼吸機呼吸，可致患者呼吸肌功能下降。 應加強呼吸肌功能的鍛煉，讓患者模仿護理人員的呼吸如縮唇呼吸方法（無創）和膈式或腹式呼吸。第二十九張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月1.縮唇呼吸：方法：患者閉嘴經鼻吸氣，然后通過縮唇（吹口哨樣口形）緩慢呼氣-秒鐘，呼氣時縮唇大小程度由患者自行選擇調整，不要過大或過小，以呼出氣流能使距口唇-cm處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為適度。患者在運動時或運動后，導致呼吸困難和呼吸急促時均應該縮唇呼吸。第三十張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月第三十一張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月2.膈式呼吸又稱腹式呼吸是由膈肌收縮而引起的呼吸。由于表現腹壁的起伏

13、，故稱。由于吸氣時橫膈膜會下降，把臟器擠到下方，因此肚子會膨脹，而非胸部膨脹。因此，吐氣時橫膈膜將會比平常上升，因而可以進行深度呼吸，吐出較多易停滯在肺底部的二氧化碳。第三十二張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月每天訓練3-4次，每次重復8-10次，但是需每次患者病情平穩愿意配合時進行。清醒患者可做上肢和下肢的運動，患者無力時，護士應協助，3-4次/min，每次3min?；杳曰颊邞⒁夥?、拍背、及時濕化，吸痰。第三十三張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月三、氣道濕化與排痰脫機時， 適當增加溫、濕化吸痰，也可應用霧化吸入等方式，以利痰液稀薄，便于排出。翻身拍背每小時或2小時一次，以

14、保持呼吸道通暢；減少探陪人數和加強消毒措施。第三十四張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月四、掌握正確的撤機方式一般脫機在白天進行，以上午9-11時，下午3-5時為宜。對于呼吸機依賴患者，逐漸延長脫機時間，最后改白天脫機，晚間上機，直至完全停機。脫機時停用鎮靜劑，減少呼吸中樞抑制。停機過程中密切觀察自主呼吸頻率，胸廓起伏等。如脫機失敗，及時重新使用呼吸機。第三十五張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月五、心理支持對于使用機械通氣的清醒患者，隨著使用呼吸機的時間的延長，患者對自主呼吸能力產生懷疑，擔心自己不能自主呼吸，拒絕撤機。 護士/醫生應了解患者的心理，尊重他們，通過各種方式，如手勢、微笑、書寫、肢體語言等做好心理護理。讓患者了解撤機的必要性和重要性，說明撤機的步驟，做好解釋工作，解除思想壓力并取的家屬的支持，及時反饋生命體征平穩的信息，增加戰勝疾病的信心，穩定情緒，順利成功脫機。第三十六張，PPT共四十一頁，創作于2022年6月六、加強基礎護理 1. 應用呼吸機的患者，需長期臥床，身體局部受壓，應根據病情，每12h翻身拍背、按摩1次，及時更換舒適體位加強皮膚護理，預防壓瘡發生，幫助患者床上活動，預防廢用性萎縮。讓家屬陪伴多患者，增強患者對康復的信心。2. 可以使用振動排痰儀，每天兩次，每次20分鐘，可以增加排痰的效果。 3. 加強氣道護