1、關于腮腺腫瘤的診斷與治療第一張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 腮腺位于面側部，表面略似倒立錐體形，底上尖下，腺體上緣為顴弓，前緣覆蓋于咬肌表面，下界為下頜角下緣、二腹肌后腹的上緣，后界為外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。腮腺的解剖關系第二張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 腮腺腫瘤是常見的口腔頜面部腫瘤，病理類型十分復雜，以往對各種類型腫瘤的臨床病理特點和生物學行為缺乏深入了解，治療方面爭議較多。第三張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 近二十年國內專家對涎腺腫瘤的診斷和治療進行了較系統的研究，明確了各型腫瘤的臨床病理特點和生物學行為，對涎腺腫瘤的診治原則達成許多共識。

2、第四張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月涎腺腫瘤的診斷和治療指南頭頸部腫瘤臨床實踐指南（中國版）2010年第一版第五張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月概要第一部分 腮腺腫瘤的診斷影像學診斷細針吸取細胞學診斷冰凍切片診斷石蠟切片診斷附：腮腺惡性腫瘤的病理學分類第六張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第二部分 腮腺腫瘤的治療一、腮腺良性腫瘤的治療二、腮腺惡性腫瘤的治療TNM分類分期腮腺癌患者的面神經處理腮腺癌患者的頸淋巴處理術后放射治療的適應征化學藥物治療預后觀察第七張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第一部分 腮腺腫瘤的診斷第八張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月

3、一、影像學診斷1B超2CT3MRI4PET一CT599m锝核素顯像6腮腺造影第九張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月1、B超： 確定腺內是否有占位性病變的首選診斷方法。第十張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月2、CT：除確定是否有占位性病變外，還能確定腫瘤所在部位以及與周圍組織的關系，適用于腮腺深葉以及范圍廣泛的腫瘤。需要確定腫瘤與頸鞘的關系，可作增強CT掃描。第十一張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月正常腮腺增強CT掃描第十二張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月左側腮腺實性腫物第十三張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月右側腮腺實性腫物第十四張，PPT共七十六頁，

4、創作于2022年6月第十五張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第十六張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第十七張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第十八張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第十九張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第二十張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月3、MRI：可避免接受X線照射，軟組織分辨率高，并能顯示血管影像，適用于范圍較廣泛的涎腺腫瘤。第二十一張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第二十二張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月4、正電子發射體層攝影術（PET）CT:糖代謝的差異確定病變的性質，適用于腫瘤手術或放療后、組織結

5、構改變較大、腫瘤有無復發難以確定者。第二十三張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第二十四張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月5、99m锝核素顯像： 沃辛瘤及嗜酸性腺瘤顯示為腫瘤所在區核素攝取明顯增加（“熱結節”），適用于臨床懷疑為沃辛瘤者。第二十五張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月正常腮腺造影6、腮腺造影： 第二十六張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月舍格倫綜合征顯示為末梢導管點、球狀擴張，主導管蔥皮樣改變等。第二十七張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月腮腺造影對腮腺腫瘤的診斷價值有限，但對炎性腫塊有一定的診斷作用，可用于臨床懷疑為炎性腫塊者。第二十八張，PPT

6、共七十六頁，創作于2022年6月二、細針吸細胞學診斷三、冰凍切片診斷四、石蠟切片診斷第二十九張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月腮腺腫瘤可以取活檢嗎？涎腺腫瘤的診斷和治療指南中指出：腮腺腫瘤易產生細胞種植，禁忌做活檢。腫瘤學臨床實踐指南（中國版）2010年第一版中關于頭頸部腫瘤之涎腺腫瘤的指南中將“開放性活檢或者考慮細針穿刺”作為術前檢查項目之一。第三十張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第三十一張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月活組織檢查 活檢診斷與治療應力爭一期完成 切除活檢，冰凍切片 必須活檢，才能選擇治療方法 不做活檢不影響治療，盡量不做。 做活檢會明顯影響治療效果

7、，不做。第三十二張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月二、細針吸取細胞學診斷采用外徑為0.6 mm的細針(相當于6號注射針頭)吸取病變組織進行細胞學檢查。該方法可以明確區分炎癥與腫瘤，使某些炎性病變避免不必要的手術。第三十三張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月區分腫瘤良惡性的準確率在95以上，但組織學分類的符合率在80左右，可以為術前確定涎腺腫塊的性質提供重要依據。操作者的熟練程度以及閱片者的經驗直接影響診斷的準確率。細針吸取細胞學診斷在使腮腺腫瘤產生細胞種植方面存在爭議。第三十四張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月三、冰凍切片診斷可以較明確地確定炎癥與腫瘤以及腫瘤的良惡性，但

8、有時確定組織學分型有一定困難。也可用于手術中腫瘤周界的確定。第三十五張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月四、石蠟切片診斷石蠟切片診斷的金標準。腫瘤組織學類型多樣性免疫組化。粘液表皮樣癌的分化程度與腫瘤的生物學行為、治療方案的確定以及患者預后密切相關，故在發送病理報告時，病理醫師應注明粘液表皮樣癌的分化程度。第三十六張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月5個組織病理學特點確定低、中、高分化的分級方法 特點 分值囊性成分少于20% 2分神經侵犯 2分壞死 3分4個以上的核分裂/10個高倍視野 3分退行發育 4分第三十七張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月腫瘤分級分數低度惡性04分中

9、度惡性56分高度惡性7分以上第三十八張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月腮腺惡性腫瘤分類 WHO涎腺腫瘤組織學分類(第3版)中， 惡性腫瘤多達20種。第三十九張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第一類，高度惡性腫瘤：包括低分化粘液表皮樣癌腺樣囊性癌腮腺導管癌非特異性腺癌鱗狀細胞癌肌上皮癌未分化癌等。第四十張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第二類，低度惡性腫瘤：包括腺泡細胞癌高分化粘液表皮樣癌多形性低度惡性腺癌上皮肌上皮癌低度惡性篩孔狀囊腺癌等。第四十一張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第三類，中度惡性腫瘤：包括基底細胞腺癌乳頭狀囊腺癌癌在多形性腺瘤中粘液腺癌等第四十

10、二張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月第二部分腮腺腫瘤的治療判斷治療水平標志 生存率功能外科綜合治療第四十三張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月一、腮腺良性腫瘤的治療 手術原則：腮腺良性腫瘤需作手術治療。多形性腺瘤是最常見的良性腫瘤，其包膜常不完整，采用單純沿包膜剝離的方法，即剜除術，常有復發，故手術原則應從包膜外正常組織進行，同時切除部分腺體。手術中應避免腫瘤破裂，以免發生瘤細胞種植。第四十四張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月1腮腺淺葉切除術：是傳統的手術方式，將腫瘤及腮腺淺葉切除，分離并保留面神經，適用于腮腺淺葉體積較大的良性腫瘤。2全腮腺切除術：將腫瘤及全腮腺切除，分

11、離并保留面神經，適用于腮腺深葉良性腫瘤。3部分腮腺切除術：將腫瘤及其周圍0.5 cm以上正常腮腺組織一并切除，酌情考慮是否解剖面神經。第四十五張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 部分腮腺切除術不同于剜除術，與傳統腮腺淺葉切除術相比，不增加腫瘤的復發率，并具有以下優點：手術范圍縮小，手術時間縮短；只暴露部分面N分支，減少面N損傷；切除組織少，面部凹陷輕；味覺出汗綜合征的發生率減低；保留腮腺的功能。 適用于腮腺后下部的沃辛瘤及腮腺淺葉體積相對較小(直徑2cm 4cm，無腫瘤腺體實質外侵犯 T34cm 和/或有腫瘤腺體實質外侵犯* *注釋：腫瘤腺體實質外侵犯指臨床或肉眼可見有軟組織侵犯的證據

12、，僅顯微鏡的證據在分級上不足以構成軟組織外侵犯。第五十三張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月T4a 中等晚期局部疾病 腫瘤侵犯皮膚、下頜骨、外耳道和/或面神經T4b 非常晚期局部疾病 腫瘤侵犯顱底和/或翼板和/或包繞頸動脈第五十四張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月區域淋巴結(N)N1 同側單個3cmN2 N2a 同側單個3cm6cm N2b 同側多個6cm N2c 雙側或對側6cmN3 6cm第五十五張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月遠處轉移(M)M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移第五十六張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 解剖分期/預后分期 期 T1 N0 M0

13、期 T2 N0 M0 期 T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0 第五十七張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月A期 T4a N0 M0 T4a N1 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N2 M0 T4a N2 M0 B期 T4b 任何N M0 任何T N3 M0C期 任何T 任何N M1 第五十八張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月2腮腺癌患者的面神經處理：(1)犧牲面神經的指征：術前有面神經麻痹癥狀；術中發現面神經穿入腫瘤；面神經與腫瘤緊貼；病理類型為腺樣囊性癌、鱗狀細胞癌、腮腺導管癌等高度惡性腫瘤；面神經出現明顯增粗、變色等病理改變

14、。 第五十九張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月(2)術中冷凍+術后放療： 對于年輕、職業要求高、強烈要求保留面神經的選擇性病例，當面神經與腫瘤緊貼但尚可分離而不致腫瘤破裂，且腫瘤的病理類型為低度惡性時，可仔細分離并保留面神經，術中采用液氮凍融3次，術后給予放射性治療，以殺滅可能殘留的腫瘤細胞。第六十張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月根據北京大學口腔醫學院口腔醫院一組9例患者的經驗，平均9年隨訪，腫瘤無復發，面神經功能在術后6-8個月得到恢復。對于選擇性病例，在缺乏125 I放射性粒子植入或192Ir后裝組織內近距離放射治療條件的單位，可考慮選用該方法。第六十一張，PPT共七十六

15、頁，創作于2022年6月(3)放射性粒子植人： 125I放射性粒子的放射劑量低，可持續釋放射線。對于面神經與腫瘤緊貼者可分離保留面神經。術中或術后植入放射性粒子，殺滅殘留的腫瘤細胞。北京大學口腔醫學院口腔醫院的一項研究結果顯示，12例患者經平均5年以上隨訪觀察，所有患者腫瘤無復發，面神經功能在半年內得以恢復。第六十二張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 將該技術用于腮腺癌明顯侵犯面神經、甚至面神經穿入腫瘤者，保留面神經后給予放射性粒子植入治療，同樣獲得良好的控制腫瘤效果。但采用該技術時，醫師應經過規范訓練，根據計算機三維治療計劃系統進行設計并按設計方案植入，植入后復查驗證植入準確性，以確

16、保粒子分布合理，達到需要的放射劑量。在有條件的單位，對于患者強烈要求保留面神經等選擇性病例，可采用該技術。第六十三張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月(4)手術結合192 Ir后裝組織內近距離放射治療：以相對保守的方式切除腮腺惡性腫瘤、保留面神經，在懷疑腫瘤殘留或安全邊界不足處放置施源導管，按照巴黎系統布源原則，單平面或雙平面平行布源，治療計劃系統優化。術后3-7d開始近距離放療。放射源為192Ir，每次劑量3-5 Gy，隔天進行，照射總劑量為25-50Gy。第六十四張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月根據四川大學華西口腔醫學院一組較大樣本(95例)報告，采用術中置管、術后192I

17、r后裝組織內照射的方式，可有效地控制腫瘤的復發，提高患者生存率，且明顯減少放療并發癥。在有條件的單位，可選擇應用。第六十五張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月3腮腺癌患者的頸淋巴結處理：對于臨床頸淋巴結陽性者應采取治療性頸清掃術。腮腺癌的頸淋巴結轉移率在15左右，對于臨床陰性的頸部淋巴結，原則上不必作選擇性頸清掃術。但病理類型不同，轉移率不一。鱗狀細胞癌、未分化癌、腮腺導管癌、腺癌、低分化粘液表皮樣的轉移率35，可考慮作選擇性頸清掃術，而其他類型頸淋巴結轉移率低，一般不作選擇性頸清掃術。第六十六張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月4術后放射治療的適應征： 腮腺癌對放射線不敏感，采用

18、傳統的單純放射治療很難達到根治效果。術后輔助放射治療可以有效控制腫瘤并提高生存率。高能射線對腮腺癌的控制更為有效，在有條件的單位，術后放射治療時可優先考慮高能射線治療。第六十七張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月 哪些病例可考慮術后放療？腺樣囊性癌、其他高度惡性腫瘤；手術切除不徹底、有腫瘤細胞殘存者；腫瘤與面神經緊貼，將面神經分離加以保留者；腫瘤范圍廣泛，累及皮膚、肌肉及骨組織者；復發性的惡性腫瘤。 腺樣囊性癌可沿著神經擴散到顱底和乳突，故照射范圍應包括顱底。照射劑量應達50Gy。第六十八張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月5化學藥物治療：腮腺癌有可能發生遠處轉移，特別是腺樣囊性癌及腮腺導管癌遠處轉移率可達30左右。因此，部分腮腺癌術后還需配合化療加以預防。目前尚未發現非常有效的化療藥物。第六十九張，PPT共七十六頁，創作于2022年6月腺樣囊性癌可在治療后較長時期出現轉移，常規的化療藥物作為預防用藥不良反應較大，需要尋找有效、可口服、不良反應少、可長期應用的化療藥物。實驗研究