1、病因與病因推斷(Cause of Disease and Causal Inference)8/14/20221主要內容病因的概念疾病發生的基本條件病因研究方法因果推斷8/14/20222第一節 病因的概念簡史鬼神、上帝、天意人金木水火土氣人活的傳染物人病原物環境宿主生物社會物質Lilienfeld的病因定義機體迷信階段樸素唯物主義生物學病因的萌芽輪狀模式三角模式病因概念的發展8/14/20223 現代病因觀 Lilienfeld陳述：那些能使人群發病概率升高的因素，就可認為是病因，其中某個或多個因素不存在時，人群疾病頻率就會下降病因的概念簡史 Lilienfeld AM.（1920-1984

2、）約翰.霍普金斯大學 流行病學教授8/14/20224 新類型生態學模型(ecological model)疾病因素模型(disease-factor model)病因網絡模型(web of causation)病因的概念病因模型8/14/20225 生態學模型將機體與環境作為一個整體來考慮分類 流行病學三角(epidemiologic triangle) 輪狀模型(wheel model)病因的概念病因模型8/14/20226宿主環境動因生物環境社會環境遺傳內核宿主理化環境流行病學三角輪狀模型病因的概念病因模型8/14/20227社會經濟因素生物學因素環境因素心理、行為因素衛生保健因素醫學生

3、物學因素（機制）疾病 疾病因素模型病因的概念病因模型8/14/20228 病因網絡模型 按生態學模型或疾病因素模型提供的框架尋找多方面的病因，這些病因相互存在聯系，按時間先后順序連接起來構成一條病因鏈，多個病因鏈交錯聯接起來就形成一張病因網。該模型可提供因果聯系的完整路徑。病因的概念病因模型8/14/20229病因的概念定義必需病因(necessary cause)：如果缺乏某因素即不會引起某疾病，則該因素被稱為該病的必需病因。絕大多數的傳染病、地方病和職業病都有一個比較明確的必需病因；而大多數的慢性非傳染病目前尚未發現他們的必需病因，這類疾病可能不存在一個必需病因，或者它的必需病因隱藏較深，

4、尚有待進一步探討。 8/14/202210病因的概念定義充分病因(sufficient cause)：如果有某因素存在，隨之必然有某病發生，則該因素為該病的充分病因。對充分病因的理解，必需明確以下三點：對絕大多數疾病而言，充分病因的組成因素不是一個，而是一組。對大多數疾病而言，其充分病因目前并未完全明了，一般只證實或初步證實了充分病因中的一個或幾個因素。目前認為大多數的慢性非傳染性疾病，其充分病因不止一個，有的可能有多個充分病因，各充分病因的組成因素可能不同，因而這些疾病就可能沒有必需病因。8/14/202211病因的概念定義組分病因(component cause)：構成某病充分病因的任一成

5、分都稱為該病的組分病因。組分病因可以是必需病因，也可以是非必需病因；一個組分病因可以只在一個充分病因中發揮作用，亦可以在多個充分病因中發揮作用 8/14/202212病因的概念定義8/14/202213病因的概念定義目前流行病學的病因定義是：A cause is a factor that increases probability of the consequent outcome in population. 那些能使人群發病概率增加的因素，就可認為是疾病的病因，它們之中一個或多個不存在時疾病頻率就下降。這種對病因的定義與認識是建立在概率論因果觀的基礎上的，在疾病防制上有重大的實際意義。

6、8/14/202214第二節 疾病發生的基本條件8/14/2022158/14/202216一、致病因子生物性致病因子：可致傳染病、中毒和某些慢性非傳染病；物理性致病因子：超過一定強度和數量；化學性致病因子：有毒和三致物質、營養不良或過剩。8/14/2022178/14/202218疾病發生的基本條件二、宿主遺傳因素免疫狀況年齡與性別種族人的性格、氣質和精神心理狀況8/14/202219疾病發生的基本條件二、宿主-人的行為：不良的嗜好：煙、酒；不良的飲食習慣；不良的文體活動習慣；不健康的性行為；營養結構不合理；不良的醫療習慣；不良的心理因素；不遵守法律和交通法規。8/14/2022208/14

7、/202221疾病發生的基本條件三、環境自然環境：日照 氣候 海拔高度 地理因素社會環境：經濟、文化、社會制度、職業、居住條件、生活習慣、社會安定與動蕩、戰爭與和平、宗教信仰等。8/14/202222第三節 病因研究方法一、流行病學病因研究步驟描述性研究提出假設：描述流行病學研究（descriptive epidemiological study）是利用已有的資料或特殊調查的資料，對特定時間、地區和人群中的疾病或健康狀況進行描述，分析其分布特征，從而獲得有關病因假設的啟示。分析性研究檢驗假設：描述性研究提出的假設，需經分析性研究進行論證。實驗性研究驗證假設：無論是通過流行病學，還是通過實驗醫學

8、或臨床醫學研究方法獲得的病因假設，最終仍需回到人群中，用實驗流行病學的方法進行驗證。8/14/202223病因研究步驟分析性研究描述性研究病因推斷驗證病因假設提出病因線索形成病因假設推斷暴露和疾病之間的因果關系隊列研究流行病學實驗病例對照研究橫斷面研究縱向研究疾病監測生態學研究8/14/202224病因研究方法二、病因假設的邏輯推理方法（一）求同法（method of agreement）:如果相同病例均有相同的研究因素,則該因素是該病的可疑病因。 辨別某類事件或屬性的必要條件的方法推理形式事件（病例,A）有關（暴露）因素A,B,C - a,b,cA,D,E - a,d,eA,F,G - a,

9、f,g - 所以，a 是A的必要條件8/14/202225二、病因假設的邏輯推理方法（二）求異法（method of difference）： 辨別某類事件或屬性的充分條件的方法推理形式事件（對照,非A） 有關（暴露）因素B,C -(a不出現),b,cD,E -(a不出現),d,eF,G -(a不出現),f,g - 所以，a 是A的充分條件病因研究方法8/14/202226二、病因假設的邏輯推理方法（三）同異并用法（joint method of agreement and difference）辨別某類事件或屬性的必要且充分條件的方法推理形式為：(1)求同部分 并且(2)求異部分所以，a 是

10、A的必要且充分條件病因研究方法8/14/202227二、病因假設的邏輯推理方法（四）共變法（method concomitant variation）應用條件 有關（暴露）因素是等級或定量的并與事件（結局）效應成量變關系推理形式 事件（效應,A）有關（暴露）因素A1,B,C - a1,b,cA2,D,E - a2,d,eA3,F,G - a3,f,g - 所以，a 是A的必要條件病因研究方法8/14/202228二、病因假設的邏輯推理方法（五）剩余法（method of residues） 復合結局事件（A,B,C）有關（暴露）因素在特定的范圍內（a,b,c），b說明B，c說明C，那么剩余的a

11、必定說明A推理形式結局事件 有關（暴露）因素 A,B,C - a,b,cB - bC- c 所以，剩余a 是A的必要條件病因研究方法8/14/202229一 統計學關聯（ association）虛假聯系(spurious association)：即由偏倚所導致的聯系。 間接聯系(indirect association)：由于兩事件的發生都與另外一種因素有關，從而導致兩事件之間出現統計學聯系。二 因果關聯 (causal association)有時間先后的、有生物學機制的、排除了各種偏倚的相關關系。對預防工作者而言，重要的不是找到疾病的直接病因，而是發現并阻斷病因鏈上的任一環節。第四節

12、因果推斷8/14/202230 關聯的分類關聯偶然關聯有統計學意義關聯非因果關聯（選擇、測量或混雜偏倚）因果關聯（有時間先后）間接因果關聯（間接病因）直接因果關聯（直接病因）8/14/202231E與D有統計關聯否有偏倚否有時間先后否 因果關系判斷進程提出假設排除偶然排除虛假前因后果8/14/202232關聯的時間順序關聯的強度關聯的可重復性（一致性）聯系的特異性劑量-反應關系暴露與疾病分布的一致性實驗證據關聯的合理性三、因果推斷的標準 8/14/202233懷疑病因X疾病Y，則X必須發生于Y之前實驗和隊列研究病例對照和生態學研究橫斷面研究慢性病需注意X與Y的時間間隔1、關聯的時間順序 (ti

13、me sequence of association)8/14/202234關聯的強度越大，因果的可能性就越大混雜因素可能導致強關聯和弱關聯防治試驗的絕對效應或歸因比例指標越大，因果性就越強2、關聯的強度 (strength of association)8/14/202235在不同時間、不同環境下，由不同人用不同方法，可獲得相同或類似結果。特點觀察性研究實驗性研究可重復性使因果關聯的可能性增加少數或個別研究的不同不能簡單反駁因果假設 3、關聯的可重復性 （consistency of association) 8/14/2022364、關聯的特異性 (specificity of assoc

14、iation)某種病因只能引起某種特定的疾病，某種疾病必須有某因素的參與。對慢性病而言，該概念可以修正：如某病因與多種疾病有關，但與某病的關聯強度最大，則認為有特異性。8/14/202237 5、劑量-反應關系 (dose-response relationship)針對等級或連續性變量資料有等級絕對效應、等級相對效應、等級相關系數和積差相關系數等 要注意有些生物學效應表現為全或無8/14/2022386、暴露與疾病分布的一致性（coherence of distribution between exposure and disease)如果某因素是某病的病因，則該因素應能解釋該病的所有人群現象 ，即所有三間分布的特點。對例外要謹慎考慮8/14/202