1、關于血栓形成及溶栓基本知識大略復習第一張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月第二張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月XIIIXIIIa可溶性纖維單體血小板聚集(GPIIb/IIIa + 纖維蛋白原)強的血小板-纖維蛋白網纖維蛋白網弱的血小板血塊弱纖維蛋白血塊血小板聚集+纖維蛋白網血塊發展血小板被激活纖維蛋白原靜止的血小板凝血活酶 血栓形成過程第三張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月血栓形成過程 （一）血小板 1.血小板粘附：血管內皮受損，膠原纖維暴露，在vWF存在下，血小板GP1-b與vWF結合，血小板粘附，機械性堵塞傷口。 2.血小板聚集： GPb與a結合，形成GPb/a復合

2、物，在凝血酶的參與下，血小板發生聚集，此為一相聚集。 3.血小板釋放：血小板釋放ADP，5-HT，PF3等，促進血小板的第二相聚集，形成血小板血栓。第四張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月 （二）血管因素 1.反射性收縮，使血管破裂處縮小，血流變慢。 2.刺激血小板粘附，形成白色附壁血栓。 3.激活凝血系統，形成穩固的紅色血栓。血栓形成過程第五張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月（三）凝血系統凝血過程是一系列凝血因子被相繼酶解激活的過程，最終生成凝血酶，形成纖維蛋白凝塊。血栓形成過程第六張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月（四）纖溶系統纖溶系統，主要作用是將沉積在血管內外的纖

3、維蛋白溶解，以保證血管通暢，防止血栓形成和促進傷口愈合等。血栓形成過程第七張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月血栓形成過程深入一點理解第八張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月一、血管內皮細胞的作用血管內皮細胞，血管內皮細胞(VEC)為襯貼于血管腔面的單層扁平上皮細胞，由中胚層成血管細胞分化而來，它沿著血管內壁單層有序排列，直接與血液的各種成分相接觸。VEC厚薄不一（1 m-0.1 m），大小較一致，形態扁平，寬約1015 m，長約2550 m。成人約有6x1013個VEC，凈重約1 kg。血栓形成過程深入一點理解是被覆于血管壁內表面的機械屏障膜，是維持血液流動狀態的重要條件，也是機

4、體重要的內分泌器官之一。內皮細胞之間的粘合質緊密相連，與內皮細胞一起發揮著阻止血細胞滲出血管外的屏障作用；內皮細胞下層的結締組織(如膠原、彈力纖維等)結構完整，能維持血管壁一定的張力。第九張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月一、血管內皮細胞的作用1調節血管收縮與舒張血管內皮細胞通過合成、分泌血管內皮收縮因子(EDCF)、血管內皮舒張因子(EDRF)及內皮超極化因子(EDHF)，對調節和維持血管的收縮與舒張功能發揮著重要作用。血栓形成過程深入一點理解第十張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月一、血管內皮細胞的作用2內皮細胞的促凝血作用內皮細胞損傷后，內皮下的IV和V型膠原以及微纖維暴露

5、，使血小板聚集并釋放TXA2，vWF還可加強血小板的粘附。 血管性假血友病因子(von Willebrand factor,vWF)由血管內皮細胞及巨核細胞合成和分泌，是一種存在于血漿、內皮細胞表而和血小板a顆粒的糖蛋白，最初以無活性的前體形式存在，經糖基化后水解成為成熟的亞單位。vWF是因子VIII的輔助因子，它是血小板與內皮細胞粘附的中介物。內皮細胞分泌的血小板活化因子是血小板、中性粒細胞和單核細胞的強激活劑，誘導血小板與炎癥部位的內皮細胞粘附，同時還能趨化白細胞穿過單層內皮細胞；增加微血管的通透性。 血管緊張素II、組織胺、ATP、緩激肽、凝血酶、腫瘤壞死因子和血管加壓素等都能刺激內皮細

6、胞合成血小板活化因子，前列環素(PGI2)則抑制其合成。血栓形成過程深入一點理解第十一張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月一、血管內皮細胞的作用3內皮細胞的抗凝血作用VEC的抗血栓形成功能是由血管內皮細胞合成的抗血栓物質來完成的。VEC合成的抗血栓物質主要有PGI2、硫酸乙酰肝素抗凝血酶系統、凝血酶血栓調理蛋白(TM)蛋白C系統、纖溶酶原激活劑及抑制劑等。血栓形成過程深入一點理解第十二張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月一、血管內皮細胞的作用4內皮細胞的纖溶作用：纖溶酶原激活劑及抑制劑 血管內皮細胞能夠合成兩種不同的纖溶酶原活化物，即尿激酶型纖溶酶原激活劑(uPA)和組織型纖溶酶原

7、激活劑(tPA)。 兩者分子結構有許多相似之處，它們都能激活纖溶酶原，uPA的特異性較差，tPA則對纖維蛋白有較高的親和性。當血液凝固，纖維蛋白形成以后，tPA和纖溶酶原都結合到纖維蛋白上，這時tPA就在纖維蛋白表面使纖溶酶原活化，從而在局部發揮纖溶作用，所以特異性高。血管內皮細胞還合成tPA、uPA的纖溶酶原抑制劑(PAI)，所以，血管內皮細胞一方面具有纖溶酶原活化作用，同時又具備抑制纖溶酶原活化的作用。 在血管內皮細胞通過活化纖溶酶原溶解血栓的同時，又借助抑制劑控制纖溶的程度，防止纖維蛋白過度溶解。利用這兩種截然不同的活性，內皮細胞維持止血與抗血栓形成二者之間的平衡血栓形成過程深入一點理解

8、第十三張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月二、血小板的作用1.血小板結構：人的血小板平均直徑約24微米，厚0.51.5微米，平均體積7立方微米。血小板膜是附著或鑲嵌有蛋白質雙分子層的脂膜，膜中含有多種糖蛋白，已知糖蛋白b與粘附作用有關，糖蛋白b/a與聚集作用有關，糖蛋白是凝血酶的受體。血小板膜外附有由血漿蛋白、凝血因子和與纖維蛋白溶解系統有關分子組成的血漿層（血小板的外復被）。血小板胞漿中有兩種管道系統：與表面相連的開放管道系統和致密管系統。前者擴大了血小板與血漿的接觸面積；后者相當內質網。血小板周緣的血小板膜下有十幾層平行作環狀排列的微管，近血小板膜處還有較密的微絲（肌動蛋白）和肌球蛋

9、白，它們與血小板的形態的維持及變形運動有關。血小板內散在著兩種顆粒：顆粒內容物是中等電子密度，含纖維蛋白原、血小板第4因子、組織蛋白酶A、組織蛋白酶D、酸性水解酶等。致密顆粒內容物電子密度極高，含有5羥色胺、ADP、ATP、鈣離子、腎上腺素、抗血纖維蛋白酶、焦磷酸等。另外，在血小板中還存在有線粒體、糖原顆粒等。血栓形成過程深入一點理解第十四張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月第十五張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月二、血小板的作用2.三種功能狀態：循環型血小板：在正常的血液循環中，血小板并不與內皮細胞表面或其他細胞發生作用，而是沿著毛細血管內壁排列，維持其完整性。樹突型血小板：血

10、管局部受損傷時，首先是受損的血管壁發生收縮，使局部血液流動變慢或減少。血液中的血小板在vWF因子存在下迅速粘附于暴露的膠原纖維，此時血小板被激活，血小板形態發生改變，由正常的圓盤狀態變為圓球形，偽足突起，血小板發生聚集(血小板膜糖蛋白IIb/IIIa由纖維蛋白原介導發生互相粘附、聚集)，此為血小板第一相聚集。粘性變形的血小板：激活的血小板便發生釋放反應和花生四烯酸代謝，其中許多物質，如血小板的ADP等，可加速血小板的聚集、變性成為不可逆的“第二相聚集”，形成白色血栓，構成了初期止血的屏障。與此同時，由血小釋放和激活許多促凝物質參與血液凝固反應。血小板膜磷脂表面提供了凝血反應的場所，血小板第3因

11、子在凝血過程多個環節中發揮重要作用，血小板合成釋放的TXA2和5-HT促使進一步收縮，血小板收縮蛋白則最終可使纖維蛋白收縮(血塊收縮)，使血栓更為堅固，止血更加徹底。血栓形成過程深入一點理解第十六張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月激活狀態血小板第十七張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月名稱分子量（Kd）主要功能GPa160與GPa形成復合物，是膠原的受體GPb165 GPc148與GPa形成復合物，是Fn的受體GPa130與GPIa或GPIc形成復合物，是膠原和Fn的受體GPb147 GPa105與GPb形成復合物GP88是TSP的受體GPV82是凝血酶的受體GP22與GPb形成

12、復合物表 主要血小板膜糖蛋白第十八張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月第十九張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月第二十張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月 （三）凝血系統 凝血過程是一系列凝血因子被相繼酶解激活的過程，最終生成凝血酶，形成纖維蛋白凝塊。凝血過程通常分為：內源性凝血途徑；外源性凝血途徑；共同凝血途徑。內源性凝血途徑和外源性凝血途徑的主要區別在于啟動方式和參加的凝血因子不同。但所謂內源性或外源性凝血并非絕對獨立的，而是互有聯系。血栓形成過程深入一點理解第二十一張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月血漿凝血因子凝血因子有IXIII，及PK，HMWK共14個，無；

13、被激活的因子在羅馬數字下方注以a字；、的生成依賴維生素K。IV因子為鈣離子。第二十二張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月內源性凝血途徑的啟動當血管壁發生損傷，內皮下組織暴露，帶負電荷的內皮下膠原纖維與凝血因子接觸，因子即與之結合，在HK和PK的參與下被活化為a。在不依賴鈣離子的條件下，因子a將因子激活。在鈣離子的存在下，活化的a又激活了因子。單獨的a激活因子X的效力相當低，它要與a結合形成1：1的復合物，又稱為因子X酶復合物。這一反應還必須有Ca2+和PL共同參與。第二十三張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月外源性凝血途徑的啟動組織因子(tissue factor,TF): 是一個

14、由263 個氨基酸殘基組成的跨膜單鏈糖蛋白,分子量約為47 kDa。正常情況下,組織因子位于血管壁外膜細胞, 不存在于循環中或不與循環血液接觸,只有當血管壁的完整性遭到破壞時TF 才暴露于循環血液,通過激活凝固級聯反應發揮止血作用。第二十四張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月凝血途徑第二十五張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月第二十六張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月（四）抗凝血系統（1）細胞抗凝機制:單核-巨噬細胞吞噬清除凝血過程中的有關物質和產物（2） 抗凝血酶系統： 抗凝血酶（Antithrombin,AT） 滅活、a、a、a、a；是體內最重要的抗凝物質，其抗凝作用占

15、體內總抗凝血功能的5067，在肝素介導下起作用。抗凝血酶是一種由肝產生的糖蛋白 肝素輔因子（Heparin cofactor , HC） 滅活，a（肝素和硫酸皮膚素促進，1000倍） HC是由肝細胞合成的一種單鏈多肽糖蛋白（3） 組織因子途徑抑制物（TFPI）： 抑制“TF-Fa”復合物和a 組織因子途徑抑制物( tissue factor pathway inhibitor, TFPI )是控制凝血啟動階段的一種體內天然抗凝蛋白，它對組織因子途徑 (即外源性凝血途徑) 具有特異性抑制作用，曾稱為外在途徑抑制物。因為血漿中的 TFP I 大部分存在于脂蛋白部分，故早期稱為脂蛋白相關凝血抑制物。

16、 （4）蛋白C/蛋白S系統：滅活Va、 VIIIa，激活纖溶系統 蛋白C是一種依賴維生素K的蛋白，其活化和抗凝作用需要輔因子血栓調理蛋白和凝血酶。凝血酶與存在于血管內皮細胞表面的血栓調理蛋白結合，使血漿中的蛋白C活化?；罨牡鞍證(Ca)可使Fa和a滅活;并且凝血酶與血栓調理蛋白結合后即失去促使纖維蛋白凝塊形成的作用，故具抗凝作用。（活化蛋白C抵抗現象-因子V Leiden 突變）血栓形成過程深入一點理解第二十七張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月第二十八張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月（五）纖溶系統纖維蛋白溶解系統，簡稱為纖溶系統，主要作用是將沉積在血管內外的纖維蛋白溶解，以

17、保證血管通暢，防止血栓形成和促進傷口愈合等。 纖溶酶的激活又包括內激活和外激活兩種途徑。 在內激活途徑中，激活的a與HMWK可使前激肽釋放酶 （PK）轉變為激肽釋放酶（KLK ,又稱激肽釋放酶原,激肽原酶） ,后者不但以HMWK為底物釋放九肽即緩激肽(BK,屬激肽釋放酶激肽系統)，還可激活纖溶酶原為纖溶酶。 在外激活途徑中，組織型纖溶酶原激活物(t-PA)、尿激酶型PA(u-PA)和鏈激酶(SK)，也可使纖溶酶原轉變為纖溶酶。但t-PA、u-PA和SK受纖溶酶原活化劑抑制物(PAI 1和PAI 2)的抑制。纖溶酶不僅能降解纖維蛋白和纖維蛋白原，還能分解凝血因子、血漿蛋白和補體。但纖溶酶能與血漿

18、中的2-抗纖溶酶結合，形成纖溶酶-抗纖溶酶復合物，從而抑制纖溶酶的絲氨酸蛋白酶的酶解活性。血栓形成過程深入一點理解第二十九張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月纖溶系統的組成成分第三十張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月1.內源性激活途徑 所有參與的因子均以前體物形式存在于血漿中。因此在凝血過程的開始，因子Xa的碎片就啟動了纖溶活性。 a與HMWK可使前激肽釋放酶 （PK）轉變為激肽釋放酶（K,激肽原酶），可激活纖溶酶原為纖溶酶。在血栓形成的微環境中，血漿和內皮細胞分泌的纖溶酶原激活劑大量滲入血栓內，激活陷入血塊中的纖溶酶原。纖溶酶溶解纖維蛋白凝塊。陷入血塊中的纖溶酶抑制劑，包括2-

19、抗纖溶酶，可將過多的纖溶酶滅活。第三十一張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月2.外源性激活途徑 激活物來自組織或血管內皮細胞。有組織型和尿激酶型兩種纖溶酶原激活劑，二者均是絲氨酸蛋白酶，是纖溶酶原的直接激活物。尿激酶(uPA)分子量為54000道爾頓，由腎細胞合成分泌到尿液中。此外，某些惡性細胞可分泌尿激酶型激活劑。組織型激活劑(tPA)，分子量為70000道爾頓，存在于許多組織和器官中。內皮細胞合成豐富的組織型纖溶酶原激活劑，可平衡止血機制。在許多物質（如血管擴張藥、腎上腺素、血液瘀滯、蛋白C）刺激下，都可誘發內皮細胞釋出TPA。TPA和纖維蛋白的結合力要大于尿激酶型，是溶栓治療劑。緩

20、激肽(BK)，在凝血因子接觸激活過程中由激肽原所產生，也可誘發內皮細胞釋出TPA。3.外來途徑（溶栓治療）為治療目的輸入的激活劑，如鏈激酶、尿激酶、r -TPA 。第三十二張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月纖溶系統的激活第三十三張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月第三十四張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月纖維蛋白降解產物第三十五張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月正常的止血機制血管壁（vessel wall)血小板 (platelet)凝血系統 (coagulation system)抗凝血系統 (anti-coagulation system)纖維蛋白溶解系統 (

21、fibrinolytic system)第三十六張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月止、凝血障礙出血性疾病的發病機制血管壁結構與功能異常 血小板質與量異常 凝血因子質與量異常 循環中抗凝物質增加 纖溶系統綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統缺陷第三十七張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月出凝血功能監測凝血功能PTAPTTINRFibTT第三十八張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月出凝血功能監測纖溶功能1. 血漿凝血酶時間 （Thrombin Time; TT）2. 血漿纖維蛋白原 (Fibrinogen；Fib)3. 血漿硫酸魚精蛋白副凝試驗（ 3P試驗 ）4. D二聚體

22、檢測第三十九張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月時間 (min)探針旋轉振幅 (mm)血栓彈力圖出凝血功能監測第四十張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月主要參數名稱解釋正常參考范圍R凝血時間反應從凝血系統啟動直到纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期。4-9minK血塊動力血凝塊強度達到20 mm時的時間，主要反應纖維蛋白原的功能和水平。1-3minAngle評估纖維蛋白塊形成及相互聯結（凝塊加固）的速度，反應纖維蛋白原功能。5578MA血塊強度即最大幅度，直接反映纖維蛋白與血小板通過Ga+/XIIIa相互聯結的最強的動力學特性，代表纖維蛋白凝塊的最終強度，主要反應血小板功能5169mm

23、CI凝血綜合指數綜合凝血指數, R, K, alpha, MA結合推算出CI= -0.6516Rc-0.3772Kc+0.1224Mac+-7.7922-33LY30血塊穩定性MA出現后30分鐘血塊消融的比例（%）7.5%EPL預測纖溶指數MA出現后預計的血塊消融能力（%）15%血栓彈力圖常用參數及意義第四十一張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月第四十二張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月止、凝血檢查的選擇和應用皮膚、粘膜自發性出血（出血點瘀斑）：一期止血缺陷（血小板、血管）？ 血小板計數血小板功能（或加BT檢查） 血管因素：直觀，毛細血管脆性試驗血小板正常/大面積瘀斑，皮下、深部

24、、關節血腫：二期止血缺陷？ 篩選試驗（凝血功能）STGT糾正試驗/凝血因子測定廣泛出血，血小板、血管壁、PT、APTT 正常：纖溶亢進所致出血？ TT, Fb FDP,D-D,3P，（原發纖溶少見，繼發纖溶伴有PT、APTT異常） 若纖溶指標也正常：XIII因子?尿素溶解試驗廣泛出血，血小板、PT、APTT，纖溶亢進（Fb，FDP，D-D，3P陽性）：DIC ？止、凝血檢查的選擇和應用第四十三張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月臨床用藥按作用部位分類1.血壓、血管壁：尼群地平、地爾硫卓、奧曲肽、垂體后葉素 、尤瑞克林 、法舒地兒、貴派奇特、前列地爾、維生素C、蘆丁片（維生素P）、酚磺乙胺

25、2.血管內皮細胞：內皮細胞損傷是一種可逆性改變，可通過運動、鈣離子拮抗劑（*地平）、血管緊張素轉換酶抑制劑（*普利）、血管緊張素受體阻斷劑（*沙坦）、磷酸二酯酶抑制劑（*力農，雙嘧達莫）、受體阻滯劑（*洛爾）、HMG CoA還原酶抑制劑（*他?。?、中醫藥（*通、通*）和生活方式干預（肥胖、吸煙、不良生活習慣及慢性應激）等措施修復內皮損傷3.血小板：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定 、西洛他唑、阿司匹林雙密達莫、奧扎格雷、酚磺乙胺 4.凝血/抗凝系統：肝素、華法林、利伐沙班、阿加曲班、達比加群、阿哌沙班、依度沙班、硫酸魚精蛋白、維生素k、血凝酶、凝血酶 、抗凝血酶 、蛋白質C，蛋白質S 5.纖溶/抗

26、纖溶系統：降纖酶、蚓激酶、蝮蛇抗拴酶；鏈激酶、尿激酶； 組織型纖溶酶原激活劑tPA； 重組纖溶酶激活劑瑞替普酶(reteplase)為tPA的變異體；注射用纖溶酶；氨甲苯酸、氨基己酸、氨甲環酸第四十四張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月第四十五張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月第四十六張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月第四十七張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月第四十八張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月第四十九張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月第五十張，PPT共五十六頁，創作于2022年6月臨床用藥按出凝血機制分類（一）、抗血小板藥物：1.抑制血小板代謝的藥物： (1)環氧酶抑制劑：阿司匹林； (2)TXA2合成酶抑制劑：奧扎格雷鈉； (3)磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達莫、西洛他唑； 2.阻礙ADP介導的血小板活化的藥物：氯吡格雷、噻氯匹定； 3.血小板膜糖蛋白b/a受體阻斷劑：替羅非班、依替巴肽 ；4.凝血酶抑制劑（凝血酶是最強的血小板激活劑）：水蛭素、阿加曲班；比伐盧定 ； 5.同時改善微循環，治療血