1、精選優質文檔-傾情為你奉上精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業專心-專注-專業精選優質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業 醫療機構校驗申請書申請單位 （章）法定代表人 （章）（主要負責人）登 記 號（醫療機構代碼）申請日期 年 月 日 填 表 說 明 1、此表為醫療機構向登記機關申請醫療機構執業許可證時專用。 2、醫療機構代碼按照衛統發（1991）第6號文件衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）和補充規定的有關規定填寫。代碼為22位碼 3、附表2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 4、附表2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 5、附表2服務

2、對象：填寫要求同4。 6、附表2法定代表人：醫療機構擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構主要負責人情況。 7、附表3在診療科目代碼前的口內用劃“”方式填報。 8、附表3醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目：為劃分二級學科的（專業組），指天報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣 9、附表3只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。 10、附表4在每項空格中

3、填寫相應項目的人數。 11、附表4-1 職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。“職工總數”應為“衛生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。 12、附表4-1人員分類：醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入“行政后勤人員”中。 13、附表4-1第一行衛生技術人員數應為“中醫醫生”、“中藥人員

4、”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”、及“其他衛技人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術人員”、“財務人員”、及“其他人員”之和。 14、附表 4-1具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫 “ 研究人員”、“ 教 學人員”中相應項目。“其他中醫 ” 指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。15. 附表 4-2管理人員；醫療機構的負責人和職

5、能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16. 附表4其他人員；指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛生專業、現從事科研、教學、醫療器械修配、衛生宣傳等技術工作人員、不包括原學這些專業，現從事管理工作的人員。17. 附表 4 康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。 18. 附表 5 普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。 19. 附表 6 凡是在1994年9月1日以前開業的醫療機構要填寫此項 , 在1994年9 月1日以后申請新開業的醫療機構可不填寫。20. 附表6出院人數；指所有住院后出院的人數。

6、包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數。 21. 附表6平均開放病床數，以及實際開放總床日數“被本年日歷日數” (365天或366天) 除所得的商數。 22. 附表6 實際占用的總床日數；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數 ( 即每日夜晚12點鐘的住院人數)的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統計，同時亦應統計“出元者占用總床日數”一天，入院及出院人數各一人。 23. 附表6實際開放總床日數；指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，

7、不論 該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故 (如消毒、小修理等)暫時停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。 24. 附表6出院者占用總床日數；指出院者(包括正常分娩、未產出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者)住院日數的總和。 25、附表6出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數 出 院 人 數 26、附表6床位周轉次數計算公式： 出院人數 平均開放病床數 27、附表6床位使用率計算公式： 實際占用總床日數 實際開放總床日數 28、附表6平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療費用

8、總數（元） 上一年全年門診診療人次總數 門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。29、附表6平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元） 上一年全年出院總人數 住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。30、附表6出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元） 住院者平均住院日醫 療 機 構 簡 況醫療機構名稱開業日期 年 月登記號（醫療機構代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他 （ ）隸屬關系 （1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬 （3）直轄市區、省轄市、地區（盟）屬省

9、轄市區、地轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉鎮屬（8）村屬（9）其他 （ ）主管單位名稱服務對象 （1）社會 （2）內部 （3）境外人員 （4）社會+境外人員 （ ）醫療機構地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別男女主要負責人姓名 性別男女出生年月 專業出生年月 專業職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷占地面積 平方米建筑面積 平方米建筑面積中業務用房面積 平方米資金總計 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他 床位數牙科診椅數備注附表3 診療機構診療科目申報表 請在口中劃“”代碼診療科目備注代碼診療科目備注口01預防保健科口

10、06.02圍產期保健專業口06.03更年期保健專業口02.全科醫療科口06.04婦女心理衛生專業口06.05婦女營養專業口03.內科口03.01呼吸內科專業口07.兒科口03.02消化內科專業口07.01新生兒專業口03.03神經內科專業口07.02小兒傳染病專業口03.04心血管內科專業口07.03小兒消化專業口03.05血液內科專業口07.04小兒呼吸專業口03.06腎病學專業口07.05小兒心臟病專業口03.07內分泌專業口07.06小兒腎病專業口03.08免疫學專業口07.07小兒血液病專業口03.09變態反應專業口07.08小兒神經病學專業口03.10老年病專業口07.09小兒內分泌

11、專業口07.10小兒遺傳病專業口04.外科口07.11小兒免疫專業口04.01普通外科專業口04.01.01肝臟移植項目口08.小兒外科口04.01.02胰腺移植項目口08.01小兒普通外科專業口04.01.03小腸移植項目口08.02小兒骨科專業口04.02神經外科專業口08.03小兒泌尿外科專業口04.03骨科專業口08.04小兒胸心外科專業口04.04泌尿外科專業口08.05小兒神經外科專業口04.04.01腎臟移植項目口04.05胸外科專業口09.兒童保健科口04.05.01肺臟移植項目口09.01兒童生長發育專業口04.06心臟大血管外科專業口09.02兒童營養專業口04.06.01

12、心臟移植項目口09.03兒童心理衛生專業口04.07燒傷科專業口09.04兒童五官保健專業口04.08整形外科專業口09.05兒童康復專業口05.婦產科口10.眼科口05.01婦科專業口05.02產科專業口11.耳鼻咽喉科口05.03計劃生育專業口11.01耳科專業口05.04優生學專業口11.02鼻科專業口05.05生殖健康與不孕癥專業口11.03咽喉科專業口06.婦女保健科口12.口腔科口06.01青春期保健專業口12.01牙體牙髓病專業代碼診療科目備注代碼診療科目備注口12.02牙周病專業口16.05動物源性傳染病專業口12.03口腔粘膜病專業口16.06蠕蟲病專業口12.04兒童口腔專

13、業口12.05口腔頜面外科專業口17.結核病科口12.06口腔修復專業口12.07口腔正畸專業口18.地方病科口12.08口腔種植專業口12.09口腔麻醉專業口19.腫瘤科口12.10口腔頜面醫學影像專業口12.11口腔病理專業口20.急診醫學科口12.12預防口腔專業口21.康復醫學科口13.皮膚科口13.01皮膚專業口22.運動醫學科口13.02性傳播疾病專業口23.職業病科口14.醫療美容科口23.01職業中毒專業口14.01美容外科口23.02塵肺專業口14.02美容牙科口23.03放射病專業口14.03美容皮膚科口23.04物理因素損傷專業口14.04美容中醫科口23.05職業健康監

14、護專業口14.05醫療美容心理診斷及輔導口14.06美容醫療應用技術口24.臨終關懷科口15.精神科口25.特種醫學與軍事醫學科口15.01精神病專業口15.02精神衛生專業口26.麻醉科口15.03藥物依賴專業口15.04精神康復專業口27.疼痛科口15.05社區防治專業口15.06臨床心理心業口28.重癥醫學科口15.07司法精神專業口30.醫學檢驗科口16.傳染科口30.01臨床體液、血液專業口16.01腸道傳染病專業口30.02臨床微生物學專業口16.02呼吸道傳染病專業口30.03臨床化學檢驗專業口16.03肝炎專業口30.04臨床免疫、血清學專業口16.04蟲媒傳染病專業口30.0

15、5臨床細胞分子遺傳學專業代碼診療科目備注代碼診療科目備注口31.病理科口50.07耳鼻咽喉科專業口50.08口腔科專業口32.醫學影像科口50.09腫瘤科專業口32.01X線診斷專業口50.10骨傷科專業口32.02CT診斷專業口50.11肛腸科專業口32.03磁共振成像診斷專業口50.12老年病科專業口32.04核醫學專業口50.13針灸科專業口32.05超聲診斷專業口50.14推拿科專業口32.06心電診斷專業口50.15康復醫學專業口32.07腦電及腦血流圖診斷專業口50.16急診科專業口32.08神經肌肉電圖專業口50.17預防保健科專業口32.09介入放射學專業口32.10放射治療專

16、業口51.民族醫學科口51.01維吾爾醫學科口50.中醫科口51.02藏醫學口50.01內科專業口51.03蒙醫學口50.02外科專業口51.04彝醫學口50.03婦產科專業口51.05傣醫學口50.04兒科專業口50.05皮膚性病專業口52.中西醫結合科口50.06眼科專業人 員 情 況附表14-4-1職工：總數其 中 衛 生 ：技術人員數其他技術：人 員 數行政后勤：人 員 數中醫醫生主任中醫師副主任中醫師主治中醫師住院中醫師中醫士西醫醫生主任西醫師副主任西醫師主治西醫師住院西醫師西醫士中藥人員主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥劑師中藥劑士西藥人員主任西藥師副主任西藥師主管西藥師西藥劑師

17、西藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢 驗 師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護 師護 士護理員放射技術人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士口腔技術人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他衛技人員中西醫結合醫師其他技師其中：營養師助產士其他技士其中：營養士其他中醫其他初級衛技人員其中：中醫學徒一技之長研究人員研 究 員副研究員助理研究員實習研究員教學人員教 授副 教 授講 師助 教人 員 情 況附表14-4-2管理人員主任中醫師副主任中醫師主治中醫師中醫師中醫士主任西醫師副主任西醫師主治西醫師西醫師西醫士主任中藥師副主任中藥師主管中藥師中藥師中藥士主任西藥師副主

18、任西藥師主管西藥師西藥師西藥士主任護師副主任護師主管護師護 師護 士主任技師副主任技師主管技師技 師技 士其他技術人員其中：高級中級初級無職稱人員工程技術人員高級工程師工 程 師助理工程師技術員財會人員高級會計師會 計 師助理會計師會計員其他人員高級職稱：中 級 職 稱：工 人：康復治療人員：鄉村醫生：村衛生員：附表14-5 儀 器 設 備 情 況名 稱數量名 稱數量大型儀器設備（1）伽瑪刀（12）腹腔鏡（手術用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（5）鈷-60治療機（16）血液透析機（6）加速

19、器（17）環氧乙烷消毒設備（7）500mA X光機（18）PET（8）800mA X光機（19）X到（9）1000mA 以上X光機（20）超高速CT（UFCT）（10）r 照相機（21）眼科準分子激光治療儀（11）體外循環機普通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。附表146 上一年度業務工作概況服務量門診治療人 次急診診療人 次入 院人 次出 院人 數平均開放床位數實際占用總床日數實際開放總床日數出院者占用總床日數床位周轉次 數出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業務收入業務補助專項補助集資捐款貸 款其它經常性撥款專款門診收入分類（萬元）藥品費檢查

20、費手術費掛號費診療費其 他住院收入分類（萬元）藥品費檢查費手術費床位費診療費其 他支 出人 員 開 支藥品購置設備購置消耗品購置維修大型儀器折舊其他基本工資資金補貼離退休人員經費（萬元）平均每一門診診療人次醫療費（元）平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均每天住院醫療費（元）計算機應 用門診病人管理 住院病人管理 病案首頁管理 醫療統計病房醫囑管理 藥品管理 營養膳食管理 科研項目管理后勤管理 財務管理 人事管理 其他 提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見申請校驗登記提交的文件、證 件 1醫療機構校驗申請書 （ ） 2醫療機構執業許可證副本 （ ） 3醫療機構評審合格證明 （ ）

21、4財務審計報告（驗資證明） （ ）醫療機構申請校驗意見法定代表人 年 月 日 上級主管部門簽署意見 年 月 日 審查（調查核實）人員意見 簽字 年 月 日附表148 校驗結論登記事項 年度校驗校驗日期： 年 月 日 校驗結果（劃）：合格（ ） 暫緩（ ） 暫緩至 年 月 日暫緩原因：不符合醫療機構基本標準評審不合格未參加評審為內部職工服務的醫療機構未經批準擅自對社會開放發布非法醫療廣告使用未經核準的名稱限期改正期間違反條例、細則和北京市實施辦法校驗機關 （章）經辦人 （簽名）主管領導意見 簽字： 年 月 日局長核批簽字： 年 月 日備注：附表149 醫療機構校驗歸檔、公告情況校驗文號校驗日期 辦理人簽字： 日期： 受理人簽字： 日期：登記文件、證件、資料歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日醫療機構校驗公告刊登情況記 錄 記錄人簽字 年 月 日備注醫療機構人員目錄科別姓名性別出生年月行政職務專業技術任職資格醫師資格證書編號醫師護士在執業證書編號備注注：1、醫、護、技各類衛生技術人員分類登記。 2、無醫師（護士）執業證書者，填寫職稱證號。醫療機構診