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附件3 , 基層中醫館基本信息登計表,序號, 機構名稱,中醫館面積（平米）,中醫館診室數,中醫治療室數,中醫診療設備和康復設備數,中藥房是否獨立設置（填是或否）,中藥飲片調劑室面積（平米）,中藥執業藥師數,開展中醫藥適宜技術種數,本機構執業醫師及助理醫師總數,中醫（含中西醫結合）專業醫師情況,2019年門診人次,2019年業務收入（整數）,建設投入（萬元）,自查評分,核查評分,中醫執業醫師及助理醫師總人數,中醫執業醫師人數,中醫助理人數,中醫副高級人數,中醫中級人數,中醫初級人數,2019年中醫藥門診人次,2019年門診總人次,2019年中醫藥門診人次占比（%）,2019年業務總收入（萬元),2019年中醫藥業務收入（萬元),2019年中醫藥業務收入占比（%）,項目資金,縣區財政,單位自籌,說明：1、填報所有單位情況，建制鎮衛生院和社區衛生服務中心必填；2、填報數據應真實準確；3、經單位主要領導審核簽字；4、由縣區衛健局組織 專家核查評分、評選排序；5、行數不夠可加行。,審核領導： 填表人： 聯系電話： 2020年 月 日（章） ,

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