1、第二十章肺部疾病病人的護理 第一節解剖生理概要 【解剖】 【生理概要】 第二節肺大皰第三節肺部感染性疾病外科治療 一、支氣管擴張 【病因】 【病理生理】 【臨床表現】 【輔助檢查】 【治療原則】 【護理評估】 【護理問題】 【護理措施】 【護理評價】 二、肺結核第四節肺癌肺癌（ lung cancer）是指源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤，故又稱原發性支氣管癌（primarybronchopulmonary carcinoma） 。近 50 年來，全世界肺癌的發病率明顯上升。在發達國家和我國大城市，肺癌居男性腫瘤發病率的首位。肺癌的發病年齡大多在40 歲以上， 男性居多，但近年來，女性肺癌的發病率

2、也明顯上升。【病因】肺癌的病因至今尚不完全明確，目前認為與吸煙、大氣污染、職業接觸 （石棉、 鉻、 鎳、 錫、砷、二氯甲醚、氡、煤煙焦油、電離輻射等）、基因變異（如 P53、 Ras， nm23-H 等 ）、飲食因素、遺傳易感性等因素有關。長期大量吸煙是肺癌的最重要的風險因素，吸煙量越大、時間越長、開始吸煙年齡越早，患肺癌的危險性越高。【病理生理與分類】肺癌起源于支氣管黏膜上皮或肺泡上皮。癌腫可以向支氣管腔內或（和 ）鄰近的肺組織浸潤生長，并可通過淋巴、血行轉移擴散。肺癌的分布：右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門，稱為中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的癌

3、腫，位置在肺的周圍部分，稱為周圍型肺癌。（一）病理組織學分類肺癌病理學分類采用的是2004 年世界衛生組織（WHO）修訂的病理分型標準，按細胞類型將肺癌分為9 種： 鱗狀細胞癌；小細胞癌；腺癌；大細胞癌；腺鱗癌；肉瘤樣癌；類癌；唾液腺型癌；未分類癌。鱗狀細胞癌多見于男性，與吸煙關系密切。多起源于較大的支氣管，常為中心型肺癌。鱗癌生長速度較為緩慢，病程較長，早期可引起支氣管狹窄或阻塞性肺炎，晚期易發生變性、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫。通常先經淋巴轉移，血行轉移較晚。腺癌多見于女性，多數起源于較小的支氣管上皮，常為周圍型肺癌。腺癌生長速度較慢，但有時在早期即發生血行轉移，易轉移至肝、腦、骨，累及胸

4、膜可引起胸腔積液，淋巴轉移則發生較晚。小細胞癌細胞形態與小淋巴細胞相似，形如燕麥穗粒，又稱為燕麥細胞癌。與吸煙關系密切。小細胞癌為神經內分泌起源，生長速度快，惡性程度高，較早出現淋巴和血行轉移。大細胞癌與吸煙有關，半數起源于大支氣管，多為中心型肺癌。生長速度較快，分化程度低，惡性程度較高。部分肺癌病例通常同時存在不同類型的癌腫組織，如鱗癌與小細胞癌并存，腺癌與鱗癌混合等。（二）轉移直接擴散癌腫沿支氣管壁向支氣管管腔內生長，可造成支氣管管腔部分或全部阻塞；亦可直接擴散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰的其他肺葉；癌腫可直接侵犯胸壁、縱隔內其他組織和器官。淋巴轉移是常見的擴散途徑。小細胞癌在早

5、期即可經淋巴轉移，鱗癌也常經淋巴轉移。癌細胞經支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結，然后到達肺門或隆突下淋巴結，或經氣管旁淋巴結，最后累及鎖骨上前斜角淋巴結和頸部淋巴結。 縱隔和氣管旁及頸部淋巴結轉移一般發生在原發灶同側，3. 血行轉移小細胞癌和腺癌的血行轉移較鱗癌常見。腦、肝、腎上腺、肺等。【 TNM 分期】肺癌的 TNM 分期對臨床治療方案的選擇具有重要指導意義。但也可以在對側，即交叉轉移。肺癌常見的遠處轉移部位是骨骼、WHO按照腫瘤（ T） 、淋巴結轉移（N）和遠處轉移（M ）情況對肺癌加以分期，為各國廣泛采用（表20-1 ，表20-2）。表 20-120

6、09 年第 7 版肺癌國際分期中TNM 的定義原發腫瘤（T）Tx：原發腫瘤不能評價；或通過痰、支氣管沖洗液找到癌細胞，但影像學或支氣管鏡沒有可視腫瘤T0：無原發腫瘤的證據Tis：原位癌T1 ：腫瘤最大徑3cm，周圍包繞肺組織及臟胸膜，鏡下腫瘤未累及葉支氣管以上，即未侵及主支氣管T1a：腫瘤最大徑2cm， T1b：腫瘤最大徑2cm，3cmT2：腫瘤最大徑3cm，7cm；或符合以下任何一點：累及主支氣管，但距隆突2cm；侵及臟層胸膜；擴展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T2a：腫瘤最大徑3cm，5cm， T2b：腫瘤最大徑5cm， 7cmT3：腫瘤最大徑7cm；直接侵犯以下任何一個結構：胸

7、壁（包含肺上溝瘤）、膈肌、膈神經、縱隔胸膜、心包；腫瘤距隆突2cm，沒有累及隆突；全肺的肺不張或阻塞性肺炎；原發腫瘤同一肺葉內出現單個或多個衛星結節T4： 無論大小，侵及以下任何一個結構者：縱隔、 心臟、 大血管、 氣管、 喉返神經、食管、椎體、隆突；同側不同肺葉內孤立癌結節區域淋巴結（N）Nx：區域淋巴結不能評價N0：無區域淋巴結轉移N1 ：同側支氣管周圍淋巴結和（或 ）同側肺門淋巴結以及肺內淋巴結有轉移，包括原發腫瘤的直接侵犯N2：同側縱隔和（或 ）隆突下淋巴結轉移N3：對側縱隔、對側肺門、同側或對側前斜角肌及鎖骨上淋巴結轉移遠處轉移（M ）Mx：遠處轉移不能被判定M0：沒有遠處轉移M1

8、：有遠處轉移M1a：對側肺葉出現的腫瘤結節；胸膜結節或惡性胸腔積液、心包積液M1b ：有遠處器官轉移表 20-22009 年第7 版肺癌國際分期標準分期TNM0 期TisN0M0期AT1a,bN0M0BT2 aN0M0期AT1a,bN1M0T2aN1M0T2bN0M0BT2bT3N1N0M0M0期AT1, T2N2M0T3N1 ， N2M0T4N0， N1M0BT4N2M0任何TN2M0期任何T任何NM1a， M1b【臨床表現】肺癌的臨床表現與癌腫的部位、大小、是否壓迫和侵犯鄰近器官及有無轉移等密切相關。早期多無明顯癥狀，隨著癌腫的進展，出現不同的癥狀。臨床常見癥狀包括咳嗽、血痰、胸痛、胸悶、

9、發熱、氣促。其中最常見的癥狀為刺激性咳嗽，當癌腫繼續長大引起支氣管狹窄時，咳嗽加重。若繼發肺部感染，可有膿性痰，痰量增多。血痰以中心型肺癌多見，多為痰中帶血點、血絲或斷續地少量咯血；癌腫侵犯大血管可引起大咯血，但較少見。晚期除發熱、體重減輕、食欲減退、倦怠及乏力等全身癥狀外，當癌腫壓迫或侵犯鄰近器官時可出現下列癥狀和體征。壓迫或侵犯膈神經，引起同側膈肌麻痹；壓迫或侵犯喉返神經，引起聲帶麻痹、聲音嘶啞；壓迫上腔靜脈，引起上腔靜脈壓迫綜合征，表現為上腔靜脈回流受阻，面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫；侵犯胸膜，引起胸膜腔積液，導致氣促；壓迫肋間神經，疼痛可累及其神經分布區；癌腫侵入縱隔

10、、壓迫食管，可引起吞咽困難；肺上溝瘤，亦稱Pancoast 瘤，侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第 1 肋間、 鎖骨下動靜脈、臂叢神經等而產生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、上肢水腫、臂痛和運動障礙等；若壓迫頸交感神經則會引起同側上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經綜合征（Homer 征 ）。遠處轉移的癥狀和體征腦轉移可引發頭痛、惡心、嘔吐、視覺障礙、性格改變、眩暈、顱內壓增高、腦疝等； 骨轉移可引起局部疼痛；肝轉移可導致肝區疼痛、肝大、 食欲減退等。副癌綜合征少數病人可出現非轉移性全身癥狀，如杵狀指（趾 ）、骨關節痛、骨膜增生等骨關節病綜合征、Cushing 綜合征、重癥

11、肌無力、男性乳房發育、多發性肌肉神經痛等，稱為副癌綜合征。手術切除癌腫后這些癥狀可消失。【輔助檢查】影像學檢查胸部X 線檢查是常用的篩查方法，可發現大部分肺內病灶。胸部CT檢查可發現 X線檢查隱藏區的早期肺癌病變，還可評估腫瘤范圍、腫瘤與臨近器官關系、淋巴轉移狀況等。超聲檢查對于肺癌分期具有重要意義。痰細胞學檢查肺癌表面脫落的癌細胞可隨痰咳出，痰細胞學檢查找到癌細胞，可明確診斷。纖維支氣管鏡檢查可觀察氣管和支氣管中的病變，并可鉗取或穿刺病變組織作病理學檢查，亦可對病變進行準確定位。其他如胸腔鏡、縱隔鏡、 經胸壁穿刺活組織檢查、轉移病灶活組織檢查，胸腔積液檢查、腫瘤標記物檢查等。【治療原則】肺癌

12、的治療方法主要有外科手術治療、放射治療、化學藥物治療、靶向治療等。小細胞肺癌適于手術治療，非小細胞肺癌則以非手術治療為主。手術治療肺癌手術方式首選解剖性肺葉切除加淋巴結清掃。根據病變的部位、大小或病人對手術的耐受性，又有局部切除和擴大切除。局部切除是指切除范圍小于一個肺葉的手術方式， 如肺段切除術。而擴大切除則是指需切除范圍不僅局限于一個肺葉的手術方式，如雙肺葉切除術、支氣管袖狀肺葉切除術等。放射治療是肺癌局部治療手段之一。在各種類型的肺癌中，小細胞癌對放射治療敏感性較高，鱗癌次之，腺癌最差。晚期或腫瘤復發病人姑息性放射治療可減輕癥狀。化學治療分化程度低的肺癌，尤其是小細胞癌對化學治療特別敏感

13、，鱗癌次之，腺癌最差。化學治療亦可單獨用于晚期肺癌病人以緩解癥狀，或與手術、放射治療綜合應用，以防止癌腫轉移復發，提高治愈率。靶向治療針對腫瘤特有的基因異常進行的治療稱為靶向治療。它具有針對性強、對腫瘤具有較好的療效且副作用小的特點。其他治療中醫中藥治療和免疫治療。【護理評估】（一）術前評估健康史（ 1 ）一般情況：詢問病人年齡、性別、婚姻和職業、有無吸煙和被動吸煙史、吸煙的時間和數量等。（ 2）家族史：了解家庭中有無肺部疾患、肺癌或其他腫瘤。（ 3）既往史：有無其他部位腫瘤病史或手術治療史；有無傳染病史，如肺結核等；有無其他伴隨疾病，如糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、高血壓、慢性

14、支氣管炎等。身體狀況（ 1 ）主要癥狀與體征：評估病人有無咳嗽，是否為刺激性；有無咳痰，痰量及性狀；有無痰中帶血或咯血，咯血的量、次數；有無疼痛，疼痛的部位性質；有無呼吸困難、發紺、杵狀指（趾 ）。（ 2）輔助檢查：有無X線胸片、CT、各種內鏡及其他有關手術耐受性檢查等的異常發現。心理-社會狀況了解病人對疾病的認知程度，對手術有何顧慮。了解病人家屬對病人的關心程度、支持程度，家庭對手術的經濟承受能力。（二）術后評估手術情況了解病人手術、麻醉方式與效果、病變組織切除情況、術中出血、補液、輸血情況和術后診斷。康復情況評估病人生命體征是否平穩，呼吸狀態如何，切口引流是否通暢，營養狀況是否得以維持或改

15、善等。評估病人術后有無出血、感染、肺不張、心律失常等并發癥。心理-社會狀況了解病人有無緊張；康復訓練和早期活動是否配合；對出院后的繼續治療是否清楚。【常見護理問題】氣體交換受損與肺組織病變、手術、麻醉、腫瘤阻塞支氣管、肺膨脹不全，呼吸道分泌物潴留、肺換氣功能降低等因素有關。營養失調：低于機體需要量與腫瘤引起機體代謝增加、營養物質攝入不足、手術創傷等有關。疼痛與手術創傷有關。焦慮與恐懼與疾病的預后、擔心手術、疼痛等因素有關。潛在并發癥：出血、感染、肺炎、肺不張、心律失常、哮喘發作、支氣管胸膜瘺、肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征。【護理目標】病人恢復正常的氣體交換功能。病人營養狀況改善。病人自述疼痛減輕

16、或可以耐受。病人自述焦慮、恐懼減輕或消失。病人未發生并發癥或并發癥得到及時發現、處理。【護理措施】（一）術前護理心理護理肺癌病人常有焦慮、恐懼等心理，鼓勵病人表達自己的感受，耐心傾聽病人訴說，及時為病人提供有效的心理疏導，幫助病人消除不良心理，增強對治療的信心；向病人及家屬介紹疾病和手術相關知識及術后注意事項，使其能積極配合治療和護理。一般護理（ 1 ）指導并勸告病人停止吸煙。吸煙會使氣管、支氣管分泌物增加，易引起肺部感染。（ 2）維持呼吸道通暢：支氣管分泌物較多者，可行體位引流；痰液黏稠不易咳出者，可行超聲霧化，必要時經支氣管鏡吸出分泌物；觀察痰液的量、顏色、黏稠度及氣味。（ 3）控制感染：

17、注意口腔衛生，如發現病人有齲齒等口腔疾病時，應及時報告醫師。如病人合并有慢性支氣管炎、肺部感染、肺氣腫者，應及時采集痰液及咽部分泌物做細菌培養，遵醫囑給予抗生素及霧化吸入以控制感染。（ 4）指導訓練：指導病人練習腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，以促進肺擴張，減輕術后傷口疼痛和加深呼吸運動；練習使用深呼吸訓練器，以有效配合術后康復，預防肺部并發癥的發生。（ 5）介紹胸腔閉式引流裝置，并告知病人術后安放胸腔閉式引流管的目的及注意事項。飲食護理指導病人攝入均衡飲食。術前伴營養不良者，可經腸內或腸外途徑補充營養，改善營養狀況，增強機體抵抗力，有利于術后恢復。（二）術后護理觀察生命體征手術后2 3 小時內，

18、 每 15 分鐘測量生命體征1 次； 脈搏和血壓穩定后改為 30 分鐘至 1 小時測量1 次；次日2 4 小時測量1 次；生命體征平穩者改為每日測量3次，連續觀察1 周。定時觀察呼吸，防止因麻醉副作用引起的呼吸暫停。注意觀察有無呼吸窘迫，若有異常，立即通知醫師。嚴密觀察肢端溫度，甲床、口唇及皮膚色澤，周圍靜脈充盈情況等。若血壓持續下降，應考慮是否存在心功能不全、出血、疼痛、組織缺氧或循環血量不足等情況。維持呼吸功能（ 1 ）給氧：肺切除術后，由肺通氣量和彌散面積減少、麻醉不良反應、傷口的疼痛及肺膨脹不全等原因，病人會有不同程度的缺氧。常規給予鼻導管吸氧24L min，可根據血氣分析結果調整給氧

19、濃度。（ 2）觀察：觀察呼吸頻率、幅度及節律，雙肺呼吸音；觀察有無氣促、發紺等缺氧征象及動脈血氧飽和度情況，若有異常及時通知醫師。術后帶氣管插管返回病房者，嚴密觀察氣管插管的位置和深度，防止滑出或移向一側支氣管，造成通氣量不足。（ 3）深呼吸及咳嗽排痰：病人清醒后鼓勵并協助其深呼吸及有效咳嗽排痰，每1 2 小時 1次。咳嗽排痰前，應先給病人叩背，叩背時由下向上，由外向內輕叩震蕩，使存在于肺葉、肺段處的分泌物松動流至支氣管中。而后囑病人作數次深呼吸，再慢慢輕咳，將痰咳出。病人咳嗽排痰時，應固定胸部傷口，以減輕震動引起的疼痛。對于咳痰無力、呼吸道分泌物粘稠的病人，可行超聲霧化吸入，使痰液稀釋，易于

20、咳出，也可用鼻導管行深部吸痰。體位護理（ 1 ）一般體位：病人麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側，以免吸入嘔吐物、分泌物而致窒息或并發吸入性肺炎。病人麻醉清醒且血壓穩定者，可改為半坐臥位，以利于呼吸和引流。（ 2）特殊情況下病人體位：肺段切除術或楔形切除術者，盡量選擇健側臥位，以促進患側肺組織擴張；一側肺葉切除者，如呼吸功能尚可，可取健側臥位，以利于手術側殘余肺組織的膨脹與擴張；如呼吸功能較差，則取平臥位，避免健側肺受壓而限制肺的通氣功能；一側全肺切除術者，避免過度側臥，可采用 1/4 臥位，以預防縱隔移位和壓迫健側肺而致呼吸循環功能障礙；血痰或支氣管瘺管者，取患側臥位。胸腔閉式引流管的護理（

21、1 ）觀察：定時觀察胸腔引流管是否通暢，注意觀察負壓波動，定時擠壓引流管，防止堵塞。觀察引流液量、顏色和性狀，一般術后24 小時內引流量約500ml，為手術創傷引起的滲血、滲液及術中沖洗胸腔殘余的液體。當引流液量達到每小時100 200ml 時，應考慮有活動性出血，需立即通知醫師。（ 2）全肺切除術后胸腔引流管的護理：一側全肺切除術后的病人，由于兩側膜腔內壓力不平衡，縱隔易向手術側移位。因此，對全肺切除術后的病人，胸腔引流管一般呈鉗閉狀態，以保證術后患側胸壁有一定的滲液，減輕或糾正縱隔移位。注意觀察病人的氣管是否居中，有無呼吸或循環功能障礙。若氣管明顯向健側移位，應立即聽診肺呼吸音，在排除肺不

22、張后，可酌情放出適量的氣體或引流液，每次放液量不宜超過l00ml ，速度宜慢，避免快速多量放液引起縱隔突然移位，導致心搏驟停。（ 3）拔管：術后24 72 小時病人病情平穩，血性引流液逐漸變淡、無氣體及液體引流，胸部 X 片顯示肺膨脹，可拔除胸腔引流管。切口護理觀察切口敷料是否干燥、有無滲血，發現異常及時通知醫師。飲食護理病人麻醉清醒且拔除氣管插管后，若無嘔吐可開始分次少量飲水。腸蠕動恢復后，開始進食流質飲食，逐步過渡到半流質及普食。飲食以高蛋白、高熱量、富含維生素、易消化的食物為宜，以保證營養，提高機體抵抗力，促進傷口愈合。嚴格控制輸液量和速度輸液時應注意速度和量，防止前負荷過重而導致急性肺

23、水腫。全肺切除的病人，24 小時補液量控制在2000ml 內，速度宜慢，以20 30 滴分鐘為宜。活動與功能鍛煉（ 1 ） 鼓勵病人早期下床活動：早期下床活動可預防肺不張、改善呼吸循環功能，增進食欲。術后第 1 日， 生命體征平穩后，鼓勵及協助病人在床上坐起，坐在床邊、雙腿下垂或在床旁站立移步。術后第2 日起，可幫助病人圍繞病床在室內行走3 5 分鐘，以后根據病人情況逐漸增加活動量。活動期間，應妥善保護病人的引流管，嚴密觀察病人病情變化，出現頭暈、氣促、心動過速、心悸和出汗等癥狀時，立即停止活動。（ 2）協助病人進行臂部、軀干和四肢的活動：術后第1 日開始作肩、臂的主動運動，如手術一側手臂上舉

24、、爬墻及肩關節旋前旋轉運動，使肩關節活動范圍逐漸恢復至術前水平，防止肩下垂。全肺切除術后的病人，鼓勵取直立的功能位，以恢復正常姿勢，防止脊椎側彎畸形。運動量以不引起疲倦及疼痛為度，幫助病人逐步適應肺切除術后余肺的呼吸容量。并發癥的觀察與護理（ 1 ）出血：手術時胸膜粘連緊密、止血不徹底或血管結扎線脫落，胸腔內大量毛細血管充血及胸腔內負壓等因素均可導致胸腔內出血。應密切觀察病人的生命體征，定時檢查切口敷料及引流管周圍的滲血情況，觀察胸腔引流液的量、顏色和性狀，當引流的血性液體量多（每小時100 200m1 ） 、呈鮮紅色、有血凝塊，病人出現煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等低血容量性休克的表現

25、時，應考慮有活動性出血。需立即通知醫師，在中心靜脈壓的監測下加快輸血、補液速度，遵醫囑給予止血藥，鎮靜，穩定病人情緒。若出血不止，休克無好轉，應做好開胸探查的準備。（ 2）肺炎和肺不張：由于術后病人體質虛弱、切口疼痛、胸帶包扎過緊等，限制了病人的呼吸運動，不能有效咳嗽排痰，導致分泌物滯留堵塞支氣管，易引起肺炎、肺不張。病人可出現煩躁不安、不能平臥、心動過速、體溫升高、哮鳴、發紺、呼吸困難等癥狀，血氣分析顯示低氧血癥、高碳酸血癥。肺炎及肺不張應注重預防。鼓勵病人咳嗽排痰，痰液黏稠者予以超聲霧化，必要時行鼻導管深部吸痰或協助醫師行支氣管鏡吸痰，病情嚴重時可行氣管切開，以確保呼吸道通暢。（ 3）支氣

26、管胸膜瘺：是肺切除術后嚴重的并發癥之一，多發生在術后1 周。術后3 14 天仍持續從胸前引流管排出大量氣體，病人出現刺激性咳嗽、痰中帶血或咳血痰、發熱、呼吸困難等癥狀。可用亞甲藍注入胸膜腔，病人咳出帶有亞甲藍的痰液即可確診。一旦發生，立即報告醫師；并置病人于患側臥位，以防漏液流向健側；使用抗生素以預防感染；繼續行胸腔閉式引流；已拔出引流管者，立即重新行胸腔引流術，必要時開胸修補瘺孔。（ 4）肺水腫：與病人原有心臟疾病或病肺切除、余肺膨脹不全或輸液量過多、速度過快，使肺泡毛細血管床容積明顯減少有關，尤以全肺切除病人更為明顯。病人表現為極度呼吸困難，端坐呼吸，紫紺，大汗淋漓，陣發性咳嗽伴大量白色或粉紅色泡沫痰，雙肺布滿對稱性濕啰音等。一旦發生，應立即減慢輸液速度，控制輸液量；給予吸氧，氧氣以50乙醇濕化。（三）健康教育戒煙使病人了解吸煙的危害，戒煙。早期診斷40 歲以上人群應定期進行胸部X線普查， 尤其是反復呼吸道感染、久咳不