1、感染性心內(nèi)膜炎浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科 孫勇定 義感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis IE）是有病原微生物循血行途徑引起的心內(nèi)膜、瓣膜或鄰近的大動脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物形成。按病程進(jìn)展分為急性、亞急性 有/無人工瓣膜or是/否靜脈藥癮者分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎病 因鏈球菌和葡萄球菌各占病原體的65%和25%。急性主要由金黃色葡萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感嗜血桿菌等所致。亞急性草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌（牛鏈球菌和腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌較少見。真菌、立克次體和衣原體為逐漸增加的致病微生物。鏈球菌葡萄球

2、菌基礎(chǔ)心血管疾病90%伴有基礎(chǔ)心血管疾病10%無基礎(chǔ)心血管疾病基礎(chǔ)心血管疾病與IE發(fā)生的危險分層低危中危較高危贅生物發(fā)病機(jī)制-亞急性血流動力學(xué)的因素 大多見于器質(zhì)性心臟病患者發(fā)病機(jī)制 非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎： 當(dāng)內(nèi)膜的內(nèi)皮受損暴露其下結(jié)締組織的 膠原纖維時，血小板聚集該處形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物。這是細(xì)菌定居瓣膜表面的重要因素發(fā)病機(jī)制 暫時性菌血癥：循環(huán)中的細(xì)菌如定居無菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生。發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌感染無菌性贅生物取決于(1)細(xì)菌數(shù)量(2)細(xì)菌侵襲能力(3)機(jī)體的抵抗能力發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌一旦定居于贅生物，即迅速大量繁殖，進(jìn)一步聚集新的血小板和沉

3、積纖維蛋白層，使感染的贅生物增大。厚的纖維蛋白覆蓋于贅生物外，阻止吞噬細(xì)胞進(jìn)入，為其內(nèi)細(xì)菌的生存、繁殖提供良好的庇護(hù)所發(fā)病機(jī)制贅生物的逐漸增大，使瓣膜破壞加重，可導(dǎo)致瓣膜的穿孔、關(guān)閉不全和心肌膿腫等。贅生物破裂時，碎片脫落可導(dǎo)致栓塞和轉(zhuǎn)移性播種病灶免疫系統(tǒng)的激活可引起關(guān)節(jié)炎、血管損傷等發(fā)病機(jī)制-急性主要累及正常瓣膜 可能與循環(huán)中含菌數(shù)量大，細(xì)菌毒力強(qiáng)，具高度侵襲性和黏附于內(nèi)膜的能力有關(guān)主動脈瓣受累常見病 理1、局部心內(nèi)感染和擴(kuò)散2、贅生物碎片脫落致栓塞3、血源性播種病灶4、免疫系統(tǒng)激活所致影響臨床表現(xiàn)一、全身性感染表現(xiàn) 幾乎都有發(fā)熱，亞急性呈弛張性低熱。一般39oC，午后和晚上較高，伴寒顫和盜

4、汗；急性者，呈爆發(fā)性敗血癥過程，高熱伴惡寒戰(zhàn)栗，突發(fā)心力衰竭常見。 全身不適、軟弱乏力、食欲不振、貧血和體重減輕等非特異性癥狀。臨床表現(xiàn)二、心臟受累表現(xiàn) 心臟雜音 心功能不全 心律失常 三、血管損害表現(xiàn) 全身性栓塞是常見的臨床表現(xiàn)（脾栓塞、腎栓塞、肢體栓塞、腸系膜動脈栓塞和腦栓塞等） 皮膚和黏膜上出現(xiàn)瘀點和瘀斑（球結(jié)膜、口腔頰部和腭部的黏膜及肢端） 指/趾甲下線狀的裂片狀出血 Janeway損害（無痛性小結(jié)節(jié)狀或斑點狀出血病變，多位于手掌和足底，有化膿性栓塞所致） 臨床表現(xiàn)四、免疫反應(yīng)表現(xiàn) Osler結(jié)節(jié)、Roth斑、 杵狀指趾、關(guān)節(jié)炎和腎小球腎炎等瘀點petechia指和趾甲下線狀出血spl

5、inter hemorrhageRoth斑:視網(wǎng)膜卵圓形出血斑，中央為白色Janeway損害手掌、足底無痛性出血紅斑Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié)并發(fā)癥1、心臟： 心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗塞、化膿性心包炎、心肌炎2、動脈栓塞3、細(xì)菌性動脈瘤4、轉(zhuǎn)移性膿腫并發(fā)癥5、神經(jīng)系統(tǒng)腦栓塞（占1/2）、細(xì)菌性動脈瘤腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎（少見）。后三者主要見于急性，特別是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎6、腎臟腎栓塞和梗塞、免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎（常見于亞急性，后者可導(dǎo)致腎功能衰竭）、腎膿腫實驗室和其他檢查一、常規(guī)檢查二、免疫學(xué)檢查三、血培養(yǎng) 為確定菌血癥和診斷感

6、染性心內(nèi)膜炎的最重要的方法。四、X線檢查五、心電圖六、超聲心動圖診 斷器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)原因不明發(fā)熱1周以上心出現(xiàn)心臟雜音或原有雜音發(fā)生改變動脈栓塞癥而無原因解釋原因不明的心力衰竭心臟手術(shù)后伴持續(xù)發(fā)熱超過1周IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1、血培養(yǎng)陽性2、心內(nèi)膜有感染的證據(jù)次要標(biāo)準(zhǔn)1、易致IE的基礎(chǔ)疾病2、體溫大于38度3、血管損害現(xiàn)象4、免疫現(xiàn)象5、微生物學(xué)證據(jù)6、超聲心動圖確診IE的條件病理學(xué)條件1、微生物：組織經(jīng)培養(yǎng)或組織學(xué)檢查證實2、病理改變：組織學(xué)證實有活動性心內(nèi)膜炎臨床條件1、符合2項主要標(biāo)準(zhǔn)2、符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)加3項次要標(biāo)準(zhǔn)3、符合5項次要標(biāo)準(zhǔn)可能為IE的條件 有IE的表現(xiàn) 但不符合確

7、診標(biāo)準(zhǔn)又不能排除排除IE的條件臨床表現(xiàn)符合其他疾病的診斷而不是IEIE臨床表現(xiàn)在應(yīng)用抗生素小于或等于4天時已完全緩解應(yīng)用抗生素小于等于4天，外科手術(shù)或活檢已無IE的病理證據(jù)鑒別診斷由于本病的臨床表現(xiàn)多樣化而缺乏特異性，故鑒別診斷范圍較廣亞急性者，應(yīng)與急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤、腹腔內(nèi)感染、結(jié)核病等鑒別。急性者，應(yīng)與金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭陰性桿菌所致敗血癥鑒別。預(yù)后除耐藥革蘭陰性桿菌和真菌外，大多數(shù)患者可獲得細(xì)菌學(xué)治愈；但近期和遠(yuǎn)期病死率仍較高，病死率AIE 20-50%，SIE為20%，治愈后5年存活率僅50%90%。10%在治療后幾月或幾年將再次發(fā)病。治療

8、一、抗生素治療為最重要的治療。原則：早期、靜脈、大劑量、長療程、 敏感、聯(lián)用。SBT(serum bactericidal titer)1:8治療二、外科治療人工瓣膜置換術(shù)適應(yīng)癥1、嚴(yán)重瓣膜返流致心力衰竭2、真菌性心內(nèi)膜炎3、雖用抗生素治療但是血培養(yǎng)持續(xù)陽 或反復(fù)復(fù)發(fā)4、雖用抗生素治療仍反訴發(fā)作大動脈栓塞伴超聲 檢查證實有贅生物(10mm)5、主動脈瓣受累致房室傳導(dǎo)阻滯。心肌或瓣環(huán)膿腫必須手術(shù)引流。手術(shù)關(guān)閉動脈導(dǎo)管未閉或室間隔缺損為治療所并發(fā)的頑固性心內(nèi)膜炎的重要措施。治愈標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用抗生素4-6周后體溫恢復(fù)正常，癥狀消失。在停用抗生素后第1、2和6周血培養(yǎng)均為陰性。出院后并發(fā)癥感染復(fù)發(fā)HF瓣膜手術(shù)的需要死亡復(fù)發(fā)復(fù)燃：與先前事件中同樣的微生物再次引起IE 前次療程不夠，抗生素方案的選擇不理想以及感染病灶持續(xù)存在 依