1、遵循指南，優化藥物治療秦皇島市第一醫院王文廣病史患者男性，80歲發作性胸悶半月，加重9小時發作性胸悶，伴胸骨后燒灼樣疼痛，多于夜間發作，與活動無關，每次持續3-5分鐘，休息或含服硝酸甘油后迅速緩解。入院前9小時，患者于睡眠中突發胸悶，伴氣短、出汗，持續30分鐘方逐漸減輕。既往高血壓病史1年，最高150/100mmHg，未服用藥物治療。無煙酒藥物嗜好。否認家族史。體格檢查BP：137/70mmHg。雙肺呼吸音清，可聞及少量濕啰音。心界向左側擴大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹部體征陰性。實驗室檢查甘油三酯：膽固醇：高密度脂蛋白膽固醇：低密度脂蛋白膽固醇：血糖：BNP:205 pg

2、/ml血常規、心肌酶、肝腎功能、離子均正常心電圖入院診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 不穩定性心絞痛高血壓病2級胸片2022/8/10心臟彩超主動脈竇輕寬，主動脈明顯增寬主動脈瓣重度關閉不全大量返流主動脈瓣三瓣葉，瓣緣回聲增強，瓣葉開放尚可，對合不良，可見明顯關閉裂隙二、三尖瓣中量返流左室增大，左房輕大，右心飽滿左室側壁、后壁、下壁中下段運動幅度偏低中度肺動脈高壓，肺動脈增寬左心功能輕度減低冠脈造影診斷主動脈瓣關閉不全D期高血壓病2級AR的流行病學International Journal of Cardiology2021,201:547548Detection rate of aortic s

3、tenosis (AS), aortic regurgitation (AR), severe AS (SAS) and severe AR (SAR) in groups divided by age.12The percentages of severe aortic stenosis (SAS) patients having aortic regurgitation (AR) and severe AR (SAR) patients having aortic stenosis (AS).病因分析2022/8/10 分期定義描述A期危險期患者具有發生心臟瓣膜病的危險因素B期進展期患者具

4、有進展性心臟瓣膜病（無癥狀的輕中度病變）C期無癥狀重度病變前期無癥狀重度病變C1期：左右心室功能尚可代償C2期：左右心室功能失代償D期有癥狀重度病變期出現心臟瓣膜病導致的相關癥狀分期(ABCD)2022/8/10分期(ABCD)2022/8/10主動脈瓣關閉不全各期壓力變化2022/8/10處理流程2022/8/10治療外科手術？經導管主動脈瓣置入術(TAVI)?藥物治療？TAVI-AR:目前證據有限2022/8/102021 AHA/ACC?心臟瓣膜病患者管理指南?2022/8/10藥物治療I類推薦對于慢性主動脈瓣關閉不全患者B期或C期推薦積極控制高血壓收縮壓140mmHg，優先選擇二氫吡啶

5、類鈣拮抗劑或ACEI/ARB。B類證據IIa類推薦嚴重主動脈瓣關閉不全出現病癥伴或不伴左室功能不全(C2或D期不能進行手術者，使用ACEI/ARB或阻滯劑進行藥物治療是合理的。 B類證據藥物治療2022/8/10藥物推薦推薦類別證據水平ACEI所有慢性HF-REF患者均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌或不能耐受A受體阻滯劑所有慢性HF-REF，病情相對穩定，以及結構性心臟病且LVEF40%者，均必須使用，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受A醛固酮受體拮抗劑所有已用ACEI(或ARB)和受體阻滯劑治療，仍持續有癥狀(NYHA -級)且LVEF35%的患者，推薦使用AAMI后LVEF40%，有

6、心衰癥狀或既往有糖尿病史，推薦使用BARBLVEF40%，不能耐受ACEI的患者，推薦使用ALVEF40%，盡管用了ACEI和受體阻滯劑仍有癥狀的患者，如不能耐受醛固酮受體拮抗劑，可改用ARBbA伊伐布雷定竇性心律，LVEF35%，已使用ACEI(或ARB)和醛固酮受體拮抗劑(或ARB)治療的心衰患者，如果受體阻滯劑已達到指南推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然70次/min，且持續有癥狀(NYHA -級)，應考慮使用aB如不能耐受受體阻滯劑、心率70次/min，也可考慮使用bC2021 中國心力衰竭診斷和治療指南慢性HF-REF的根本治療方案“金三角2022/8/10ACEI(或ARB)受體阻滯

7、劑醛固酮受體拮抗劑ACEI是心衰的基石和首選藥物不能耐受ACEI的患者可用ARB病癥較輕或得到改善后應盡快使用，能改善患者預后抑制醛同酮的有害作用，對心衰患者有益ACEI(ARB替代)和受體阻滯劑黃金伙伴根底上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱為“金三角，應成為慢性HF-REF的根本治療方案治療藥物治療： 貝那普利 10mg日一次 倍他樂克12.5mg 日兩次 螺內酯20mg日一次 氫氯噻嗪日一次貝那普利的循證醫學證據馬懷英. 中國臨床康復. 2005, 9(47):22-24納入100例收縮性心力衰竭患者，隨機分為3組：常規治療對照組20例，纈沙坦組40例(常規治療根底上加用纈沙坦80mg/

8、d) ，鹽酸貝那普利組40例(常規治療根底上加用鹽酸貝那普利10mg/d)，連續治療16周，評估對心衰臨床病癥評分的改善作用*P0.05 vs 基線； # P0.05 vs 常規治療組心力衰竭臨床病癥評分(分)基線貝那普利治療16周后基線常規治療16周后*#心力衰竭臨床病癥評分(總分0-13分)：休息狀態下呼吸困難4分端坐呼吸4分夜間陣發性呼吸困難，不能平臥2分平地走路困難2分活動后呼吸困難1分*#基線纈沙坦治療16周后-20 0 20權重均數差 (95% CI) 貝那普利組* 空白對照組 * 權重李媛等 (2005)孫立宏(2010)李香等(2007)張艷麗(2005)鄭津昱等(2009)O

9、verall0.90(-3.81，5.61)4.50(2.69，6.31)12.00(3.99，20.01)1.00(-2.30，4.30)15.00(12.02，17.98)6.46(0.93，12.00)#39，4.4(10.1)50，8(4.5)65 ，16(16.1)30，2(6)30，21(7.43)21438，3.5(10.9)50，3.5(4.75)62 ， 4(28.1)30，1(7)30 ， 6(3.79)21019.6222.3215.4721.1521.44100.00空白對照組貝那普利組LVEF：左室射血分數*數據分別表示：患者例數，LVEF變化值(標準差)EVIDEN

10、CE CHINA-CHF研究：中國慢性心衰患者應用貝那普利的療效與平安性薈萃分析，納入16項試驗共1403例中國慢性心衰患者，其中5項試驗涉及貝那普利(常規治療+貝那普利)與空白對照(常規治療)比照，貝那普利組患者214例， 劑量范圍5-20mg/d，平均治療個月貝那普利提高LVEF6.5%#P隨訪28入院時超聲多普勒20210204升主動脈直徑 5.42 cm主動脈瓣返流面積 15.0 cm 22022/8/10左心室短軸縮短率 25.3%左心室射血分數 48.9%左心室舒張末直徑 67.2mm左心室短軸縮短率 26.2%左心室射血分數 50.4%左心室舒張末直徑 mm20210204202103122022/8/1020210204縮短率 25.3%左心室射血分數 48.9%左心室舒張末直徑 肺動脈壓力 47mmHg20210312肺動脈壓力 34mmHg藥物調整？患者因素2022/8/1020210506左心室短軸縮短率 22.2%左心室射血分數 43.7%左心室舒張末直徑 肺動脈壓力 53mmHg藥物調整 洛汀新10mg，逐漸加量至靶劑量20mg 繼續服用利尿劑 2022/8/1020210907左心室短軸縮短率 28.1%左心室射血分數 53.3%左心室舒張末直徑 肺動脈壓力 45mmHg小結1.遵循指南，循證用藥，驗證指南。2.退行性瓣膜疾病CAVD