1、1腦脊液鼻漏 （cerebrospinal rhinorrhea） p502分 類外傷性：最多醫源性自發性3 診 斷確定腦脊液：葡萄糖定量分析瘺口定位：鼻內鏡、CT 治 療保守治療手術治療4鼻內鏡外科手術(P109)ESS5柯陸氏手術-上頜竇根治術6基本原理鼻竇炎與OMC的病變有關清除病變，通暢引流后，病變的粘膜能恢復正常7Functional endoscopic sinus surgery1972 Messerklinger完成鼻內窺鏡檢查書稿1972-1975 德國、奧地利不予出版1976 M.將書稿改寫成英文寄往美國1978 鼻內窺鏡檢查在美國正式出版 引起美國和國際鼻科學界的震驚19

2、86 Stammberger和Kennedy提出：FESS81995年，全國首屆鼻內窺鏡學術會議9鼻內鏡技術的組成1 電視監視下的鼻內鏡手術2 清除鼻腔、鼻竇病變3 正確保留粘膜和重建結構4 術后隨訪與綜合治療10應用范圍鼻腔手術鼻竇手術鼻眼相關疾病顱底外科頭頸腫瘤外科其他（巖尖病變）手術適應證1.鼻息肉、鼻竇炎2.鼻竇囊腫3.鼻腔鼻竇良惡性腫瘤4.腦脊液鼻漏5.慢性淚囊炎6.視神經減壓7.垂體瘤8.鼻咽部腫瘤11手術步驟愛剪輯-PXJ.mp412手術并發癥顱內：腦脊液鼻漏、顱內血腫、氣腦等眶內：失明；眼球運動障礙；淚道損傷鼻內：術腔粘連；竇口閉鎖；出血；全身并發癥13并發癥的相關因素術者經驗

3、鼻竇解剖復雜程度術中出血麻醉右側鼻腔14氣管食管的解剖生理 Anatomy and physiology of the trachea and esophagusP21715食管 頸根部前面觀氣管食管的毗鄰氣管16氣 管環狀軟骨下緣至氣管杈或隆突(隆嵴)頸部氣管胸部氣管第6頸椎下緣至第5胸椎上緣胸骨上窩17氣管環氣管軟骨環馬蹄形，1220個，占氣管周徑2/3，缺口向后，為膜性組織，占周徑1/3。后方為食管18氣管隆嵴氣管的下端可見一矢狀嵴突，即為左、右主支氣管的分界，其邊緣光滑銳利，稱為氣管隆嵴支氣管鏡檢查的重要解剖標志19頸部氣管共78環24環前-甲狀腺峽，氣管切開的重要解剖標志幼兒56環前

4、-胸腺.20頸部氣管共78環24環前-甲狀腺峽，氣管切開的重要解剖標志幼兒56環前-胸腺其長度及位置深淺與頭位有關21氣管的毗鄰氣管兩側頸部大血管、神經、胸膜胸段氣管上前方-無名A、左無名V22支氣管樹 bronchial tree支氣管：一級：主支氣管二級：肺葉支氣管 左2支、右3支三級：肺段支氣管 左右各10段23主支氣管右側粗短夾角小24生理功能通氣及呼吸調節. 清潔,加濕和調溫調節. 免疫:非特異性，特異性(體液，細胞).防御性咳嗽和屏氣反射.25廣醫二院耳鼻咽喉科 翁盛賢食管的解剖和生理anatomy and physiology of esophagus26食管 上接喉咽,下通賁門

5、.從第6頸椎下緣至第1011胸椎. 長:232527四個生理性狹窄食管入口最窄.環咽肌收縮所成平第4胸椎主動脈弓平第5胸椎左主支氣管 平第10或11胸椎食管穿過膈肌處28食管入口的臨床解剖食管口后壁環咽肌上下三角區是食管口后壁最薄弱最易受損傷處Killian三角Laimer三角29狹窄距上切牙第一狹窄16第二狹窄23第三狹窄27第四狹窄40狹窄區易發生什么問題？30狹窄區是異物易嵌留、外傷和癌腫易發處第一狹窄最易嵌留異物和受傷，食管癌最常見于中段31生理功能蠕 動推送食物。分泌粘液潤滑保護。32耳鼻咽喉異物耳鼻咽喉異物鼻腔及鼻竇異物 p88咽部異物 p175喉部異物 p221氣管支氣管異物 p

6、258食管異物 p264耳部異物 p342家屬發現3歲大的孩子鼻臭、涕中帶血，一側鼻塞33你相信嗎？一元錢等于三千元；一顆花生米可奪命；一頓美食將是最后的晚餐；一個果凍使一個小孩再也不會喊媽媽。呼吸道及消化道異物34呼吸道異物（p234）喉larynx氣管trachea支氣管bronchusForeign body of respiratory tract35病因（一）年齡因素：5歲以下小孩多見 牙齒發育不完善 咽喉反射功能差進食時哭鬧或嬉笑口含物品的不良習慣全麻或昏迷的病人部分口咽異物和鼻腔異物，氣管、支氣管手術中出現醫源性異物精神病或企圖自殺36異物種類（外源性）植物性：80%以上 花生、

7、瓜子、豆類、玉米等動物性：魚骨、肉骨片等金屬性、礦物性： 鐵釘、硬幣、石子等化學制品類：37異物停留的部位異物停留的部位的相關因素： 異物的性質、大小、形狀、 氣道的解剖特點 右支氣管 左支氣管 氣管 聲門（喉）38喉異物多見于5歲以下幼兒聲門裂：呼吸道最狹窄部位呼吸困難、窒息P19739臨床表現劇烈咳嗽呼吸困難、發紺較大異物窒息、死亡異物不完全堵塞喉喘鳴聲嘶喉痛40輔助檢查喉鏡喉部CT治療直接喉鏡下取異物緊急氣管切開預防、宣教41氣管、支氣管異物內源性、外源性4243氣道阻塞：完全阻塞-肺不張不完全阻塞-肺氣腫 44臨床表現異物進入期：劇烈嗆咳、憋氣、面色青紫安靜期：癥狀消失或輕微刺激與炎癥

8、期：支氣管肺炎，陣發性咳嗽、痰多、喘鳴、發熱并發癥期：心力衰竭、阻塞性肺氣腫，氣胸、縱膈及皮下氣腫、肺不張45臨床表現2）檢查：生命體征: 不同程度的吸氣性呼吸困難、拍擊聲（咳嗽時或呼氣末期） 、哮鳴音46診斷病史：較明確的異物吸入史 不明原因的發熱、 久治不愈的咳嗽 反復發生的支氣管肺炎體征：嗆咳；拍擊音 一側肺部的呼吸音減低47診斷病史：體征：影像學檢查：胸透（縱膈擺動）胸片（肺氣腫或肺不張）、CT 三維成像 支氣管鏡的檢查48正位片示氣管分叉，左主支氣管內有一彎管狀金屬致密影。為氣管切開術后，氣管套管落入左主支氣管。 49同上病例，側位片50右側支氣管異物。花生米活瓣性阻塞，吸氣片示右側

9、肺氣腫，縱隔略左移51同上病例，呼氣片示縱隔進一步向左移位 52治療原則：及時診斷、盡早取出。直接喉鏡下取異物支氣管鏡檢查及取異物纖維支氣管鏡檢查及取異物開胸取異物抗炎對癥處理53治療適應癥包括：氣道異物取出；吸出下呼吸道分泌物；嚴重呼吸困難，氣管切開困難者，在切開之前先導入，以緩解呼吸困難，有利于手術順利進行；腔內介入治療，如激光、微波、APC、CO2冷凍及支架等；支氣管檢查的適應癥（治療適應癥和診斷適應癥）p225診斷適應癥包括：不明原因的肺氣腫、肺不張、反復發作的肺炎，久治不愈的咳喘，疑有呼吸道異物等；氣道外病變組織的活檢；其他：如氣管切開術后呼吸困難未解除或拔管困難，氣管、支氣管狹窄，

10、氣管食管瘺，為明確診斷；原因不明的咯血。支氣管造影術，需通過支氣管鏡將藥物導入。54病例分析1患兒，2歲，進食時出現嗆咳，咳嗽劇烈幾分鐘，出現面色青紫，而后出現陣發性咳嗽和喘鳴，經當地醫院抗炎治療后無好轉初步診斷？進一步檢查？什么方法能確診？治療術前談話注意點55病例分析2患者，2歲，吃荸薺時受驚嚇，出現劇烈咳嗽、紫紺，吸入性呼吸困難，即送醫院。入院時發現心跳160次/分鐘。診斷氣管異物伴吸入性呼吸困難III度。該如何處理？56病例3患者，1歲，吃花生時受驚嚇，出現紫紺，即送醫院。入院時發現心跳停止，無呼吸。該如何處理？57預防避免給2歲以下的小兒吃花生、瓜子、豆類的食物養成良好的進食習慣糾正

11、口中含物等不良習慣謹慎從醫、重視昏迷病人的護理58消化道異物 Foreign bodies of upper digestive tract咽pharynx食管esophagus59異物的種類動物性的：（7075%） 魚骨、肉骨、 雞骨等金屬性的：（17%；兒童多見60%） 硬幣、針頭、螺帽、剪刀等其他：義齒、果核、棗核、火機等60異物停留的部位咽部：pharynx 扁桃體tonsilla palatina 舌根部 會厭谷vallecula epiglottica 梨狀窩pyriform sinus61異物停留的部位食管： 食管入口（75%） 食管中段（20%） 食管下段（ 4%）62病因兒童

12、口含玩物誤吞成人嬉鬧、輕生進食不當、神志不清老人口內感覺欠靈敏食管本身疾病如食管狹窄或食管癌63臨床表現吞咽疼痛吞咽困難呼吸道癥狀64診斷異物史、疼痛的部位和程度咽、下咽檢查X線檢查： 食管吞鋇透視、胸片； 頸前軟組織側位片食管鏡 檢查65診斷 X線檢查： 食管吞鋇透視、胸片 頸前軟組織側位片66食管鏡檢查67并發癥頸部皮下氣腫或縱隔氣腫食管穿孔，食管周圍炎縱隔炎潰破大血管氣管食管瘺68 治療食管鏡檢查取異物纖維食管鏡檢查取異物Foley管法頸側切開或開胸取異物抗炎、對癥支持處理并發癥的處理6970預防細嚼慢咽、糾正不良習慣損壞的義齒要及時修復注意全麻及昏迷病人的護理誤咽異物后忌飲醋、吞服食物等71頸部創傷P40472頸部閉合性創傷73氣管閉合性創傷病因：鈍力正面撞擊頸部-氣管軟骨破碎，軟組織撕裂等。臨床表現：疼痛，咳嗽咯血，呼吸困難，氣腫，聲嘶。診斷：病史+頸部CT治療：原則：保持呼吸道通暢，修復氣管損傷，防止氣管狹窄 保守，氣管切開術，修復。74咽及食管閉合性創傷病因：外力，誤吞異物后強行吞咽臨床表現：疼痛，吐血或嘔血，氣腫與氣胸。診斷治療：預防感染，修復創面。75頸動脈創傷性栓塞病因：頸動脈被牽拉或挫傷，外膜完整，內膜和中層中斷，形成血栓。