1、 關(guān)注心衰治療中指南未涉及之處 廣東省人民醫(yī)院 心內(nèi)科 黎勵(lì)文指南推薦治療心衰常見(jiàn)方案 1）行為干預(yù)：戒煙、控制血脂等 2）藥物治療：受體阻滯劑、ACEI、 ARB、利尿劑、硝酸酯類藥物、肼苯噠嗪 3）介入治療：CRT、ICD指南未涉及的治療姑息治療 （Palliative care）自我護(hù)理 （Self-care）指南遺漏的治療姑息治療對(duì)心衰患者身體和社會(huì)心理方面的治療，采用多學(xué)科的治療方案解決病人所關(guān)注的問(wèn)題。內(nèi)容：1、決策制定 2、交流 3、教育 4、社會(huì)心理和精神的問(wèn)題 5、癥狀處理姑息治療：決策制定內(nèi)容：特殊用藥的選擇干預(yù)治療方案的選擇：CRT，ICD，心室輔助設(shè)備，強(qiáng)心治療，心臟移

2、植等臨終方案：心肺復(fù)蘇術(shù)、臨終關(guān)懷作用：協(xié)助患者并且保證患者和家屬對(duì)疾病的充分理解要求：當(dāng)患者能力有限時(shí)患者需簽訂一份長(zhǎng)期的委托書(shū)委托代理人為患者做出決定在危機(jī)發(fā)生之前或住院期間姑息治療：交流內(nèi)容: (患者)心衰的慢性自然進(jìn)展過(guò)程； 猝死的風(fēng)險(xiǎn)； 治療的目標(biāo)； 以患者為中心的護(hù)理與治療； 患者去世后處理：遺體、埋葬場(chǎng)所、追悼會(huì)不斷重新評(píng)估患者的整體狀況: (醫(yī)生) 調(diào)整目標(biāo)和方案；患者的癥狀，癥狀的嚴(yán)重性，對(duì)患者生活的影響；評(píng)估工具：校正的癥狀記憶評(píng)估模型（MSAS-HF）、埃德蒙頓癥狀評(píng)估模型（EASA）貫穿整個(gè)治療過(guò)程姑息治療：教育意義：使患者深入了解心衰，以及姑息療法在控制癥狀及預(yù)防疾病

3、進(jìn)展中的作用。內(nèi)容：針對(duì)心衰：進(jìn)展過(guò)程、對(duì)患者生活質(zhì)量的影響、預(yù)期壽命、猝死風(fēng)險(xiǎn)針對(duì)患者：預(yù)防為主，強(qiáng)調(diào)生活方式的改變?nèi)顼嬍城闆r、運(yùn)動(dòng)、戒酒和規(guī)律服藥；緊急狀況下尋求幫助認(rèn)識(shí)疾病和自我Self-Care的基礎(chǔ)姑息治療：社會(huì)心理和精神問(wèn)題心理狀況的評(píng)估： 是否存在焦慮、抑郁、認(rèn)知障礙以及其它心理障礙心理問(wèn)題的來(lái)源： 醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)家庭的負(fù)擔(dān)；人際關(guān)系的緊張等解決策略：轉(zhuǎn)診治療社區(qū)支持治療門(mén)診治療 家庭治療精神支持與安慰心理醫(yī)生幫助緩解經(jīng)濟(jì)壓力緩解心理壓力不可忽視的問(wèn)題姑息治療：癥狀處理心衰的癥狀：軀體癥狀：疲勞，乏力，呼吸困難精神癥狀：抑郁，疼痛以及認(rèn)知障礙治療方案：以病理生理學(xué)機(jī)制為基礎(chǔ)（心衰的

4、神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制）拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激素紊亂的藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體阻滯劑受體阻滯劑醛固酮拮抗劑減輕痛苦姑息治療：針對(duì)具體癥狀的處理睡眠呼吸暫停（1/3-2/3患者）：持續(xù)氣道正壓逆轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活；夜間持續(xù)氧的供應(yīng)；呼吸困難（容量負(fù)荷過(guò)重和肺水腫）：利尿劑的使用；減少鈉和水的攝入；靜脈內(nèi)注射硝酸甘油；改善肺的通氣量精神癥狀：抑郁：抗抑郁治療：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥；焦慮：自我評(píng)估和緩解情緒；苯二氮卓類藥物疼痛：阿片類藥物，禁用非甾體類抗炎藥（原因：影響腎功能，引起鈉水潴留和加重心衰）其它干預(yù)治療措施：強(qiáng)心支持，心臟的再同步化治療和心室輔助設(shè)備 姑息治

5、療：費(fèi)用降低再次住院率降低死亡率從而降低治療費(fèi)用使其被納入保險(xiǎn)計(jì)劃成為可能使其被納入心衰常規(guī)治療成為可能經(jīng)濟(jì)效益小結(jié)：姑息治療采用多重方案針對(duì)患者的軀體癥狀及精神癥狀；多學(xué)科專家的組合共同治療；與患者及家屬的充分溝通；針對(duì)特殊患者建立治療計(jì)劃和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)；自我護(hù)理自然的決策過(guò)程，涉及行為的選擇包括生理的穩(wěn)定性（自我護(hù)理維持）和癥狀出現(xiàn)時(shí)的反應(yīng)（自我護(hù)理的反應(yīng)）。患者對(duì)癥狀發(fā)生時(shí)最初的治療策略，例如減少鈉和液體的攝入，服用額外劑量的利尿劑或者尋求醫(yī)療幫助，隨后評(píng)估他們自己對(duì)治療的反應(yīng)。內(nèi)容：醫(yī)囑的依從性； 飲食遵從； 運(yùn)動(dòng)和控制體重； 避免有害暴露； 自我監(jiān)督和治療自我護(hù)理：醫(yī)囑的依從性未堅(jiān)持服藥

6、患者的比例：10%-93%原因：對(duì)合理藥物使用的誤解，醫(yī)療費(fèi)用，藥物效用的不確定，遺忘，藥物的負(fù)擔(dān)，對(duì)藥物劑量的不確定，過(guò)度關(guān)注藥物副作用解決策略：鑒別個(gè)人障礙原因并克服障礙自我護(hù)理：飲食遵從鈉：每天不應(yīng)超過(guò)2.3克（但應(yīng)個(gè)體化）水：液體的攝入每天少于2L（針對(duì)心衰嚴(yán)重的患者；頑固性鈉水潴留的患者；嚴(yán)重低鈉血癥）酒精：目前缺乏證據(jù)禁酒少量的飲酒（1-14口/周）可以接受過(guò)度的酒精攝入可以導(dǎo)致心衰的加重和臨床癥狀的惡化自我護(hù)理：運(yùn)動(dòng)和控制體重運(yùn)動(dòng)： 1b級(jí)推薦，最佳的持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)方式還沒(méi)有被確立，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的功能狀態(tài)制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。針對(duì)的人群：目前或以前有心衰癥狀的患者和左室射血分?jǐn)?shù)減少

7、的患者。作用：減少炎癥反應(yīng)，增加氧氣輸送，提高缺氧耐受閾值，升高氧攝入峰值，改善生活質(zhì)量和機(jī)體功能?？刂企w重：針對(duì)嚴(yán)重肥胖患者，適度肥胖對(duì)心衰患者有益；推薦BMI為30kg/m2。自我護(hù)理：避免有害暴露措施如下： 戒煙 減少不良事件和心衰的死亡率 日常洗手 牙齒護(hù)理 減少炎癥反應(yīng)和感染 免疫接種 避免使用非處方藥物 （草本類藥物和非甾 體類抗炎藥） 原因：藥物之間的相互作用，誘發(fā)心衰加重自我護(hù)理：自我監(jiān)督和治療自我監(jiān)督包括：監(jiān)測(cè)體重；下肢水腫情況；對(duì)心衰早期癥狀的識(shí)別，如：呼吸困難加重或端坐呼吸。利用設(shè)備監(jiān)控：通過(guò)電話傳輸裝置傳送患者數(shù)據(jù)；ICD的使用植入性持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)裝置（ICHM）：可以檢測(cè)和儲(chǔ)存血流動(dòng)力學(xué)信息小結(jié)：自我護(hù)理通過(guò)一系列由患者指導(dǎo)的行為選擇和生活方式的改變促進(jìn)心衰患者心理的穩(wěn)定。?？漆t(yī)生定期的電話；信息宣傳、交流以及干預(yù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)裝置促使心衰患者病情穩(wěn)定。住院率和死