1、主動脈夾層的腔內治療經驗福建醫科大學血管與腔內血管外科研究室福建醫科大學附屬第一醫院血管外科郭平凡 張金池 蔡方剛 劉學強 莊暉 吳捷 戴貽權 詹騰輝 何天敏 李先濤 術前福建醫科大學附屬第一醫院血管外科TEVAR中如何實現Conformability withoutCompromise INSTEAD試驗是第一個關于BMT（the best medical therapy，BMT）對TEVAR+BMT治療無并發癥急性主動脈夾層Stanford-B型的隨機對照實驗。5年后的結論使preemptive TEAVR有了依據。福建醫科大學附屬第一醫院血管外科TEVAR+BMTBMT2年90%患者獲得

2、主動脈重塑或穩定20%患者中轉TEVAR或Open5年穩定，無后期死亡事件后期并發癥及死亡率2年、5年INSTEAD結果福建醫科大學附屬第一醫院血管外科INSTEAD試驗的中遠期結論清楚地告訴我們TEVAR增進主動脈重塑是病人無不良事件生存的關鍵。INSTEAD試驗啟示對渡過急性期的Stanford-B型夾層（2W）,在內膜片退化變硬之前進行Preemptive TEVAR 是明智的，這個窗口期是發病后2W-6W（亞急性期），手術越早，主動脈重塑機會越多。對夾層而言，最佳藥物治療絕對不安全（never safe）。福建醫科大學附屬第一醫院血管外科逆撕是致死性并發癥 Stanford-B患者實施

3、TEVAR發生逆撕（retrograde type A dissection）是災難性并發癥，復雜型Stanford-B夾層TEVAR術后，逆撕發生率2-10%，發生逆撕的死亡率18%，因此急性期Stanford-B夾層以保守為主，除非出現難以糾正的灌注不良或破裂。福建醫科大學附屬第一醫院血管外科預防逆撕必須遵循“Conformability without Compromise”。總的來說，針對動脈瘤的stent-graft引起逆撕機會較多。如Oversizing過大，器具太硬，前頭的裸支架或前端帶倒鉤，徑向支撐大的Stent-graft，這種現象都違背“Conformability wit

4、hout Compromise”。福建醫科大學附屬第一醫院血管外科2010年FDA批準的第一個適用于主動脈夾層的Conformable GORE TAG Endoprosthesis，新一代的胸主支架都不再帶倒鉤。現在大家用的都是適用于主動脈瘤的Stent-graft。福建醫科大學附屬第一醫院血管外科1.選用原則：等大（0-10%），第一節帶膜支架短些，第1-2節帶膜支架間隙大些。2.錨定區足夠長，寧可放寬弓上旁路指征，也要確保足夠長的錨定區。保住每一條血管開口，要求術前要了解左椎動脈，胸廓內動脈，髂內動脈的通暢情況。3.覆蓋長度：從腹腔干以上，往上蓋，選擇錐形，造影了解內臟及雙髂動脈真腔情況，酌情處置。遠端開口直徑該處真腔直徑2。福建醫科大學附屬第一醫院血管外科4.CSF預防性引流有爭議，有些中心主張常規進行。5.對破裂進入胸腔者，胸腔閉式引流管要用鎖穿管，間斷開放。6.隨訪：內漏，直徑，血栓福建醫科大學附屬第一醫院血管外科總結：INSTEAD-X結論使亞急性Stanford-B夾層TEVAR有了充足證據。克服逆撕的總原則是： 選擇合適的TEVAR治療時間窗 Conformabi