1、沙門菌屬腸球菌及敏感革蘭陰性桿菌所致的各種感染羧芐青霉素優化治療的提議12005年提出：對有指征的患者根據不同病情(分層)結合當地藥敏資料優化抗菌藥物選擇并設計治療方案(劑量、給藥途徑、次數、時間、療程)以最大限度地殺滅致病菌，獲取最好的療效，避免和防止耐藥，節約醫療費用病情分層門診 住院 ICU老年中青年小兒社區醫院內養老院優化治療的內涵22RDMRight patient（有指征的病人） Right antibiotic（合適的抗菌素）Dose（適當而足夠的劑量和給藥次數）Duration（合適的療程）Maximal outcome（盡可能好的療效） Minimal resistance

2、（盡可能低的耐藥）抗菌藥物的適應癥青霉素類 青霉素G：溶血性鏈球菌、肺炎球菌、敏感金葡菌等感染耐酶的半合成青霉素：耐青霉素G金葡菌氨芐羥氨芐青霉素：流感桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、腸球菌及敏感革蘭陰性桿菌所致的各種感染羧芐青霉素：綠膿桿菌及變形桿菌、大腸桿菌、流感桿菌氧哌嗪青霉素：廣譜，抗綠膿桿菌氮卓脒青霉素：腸桿菌科抗菌藥物的適應癥頭孢菌素類 一代：頭孢噻吩、氨芐、羥氨芐、唑啉、硫脒、拉定對G強，頭孢硫脒對腸球菌具較強活性二代：頭孢呋辛、頭孢替安、孟多；克洛、呋辛酯、丙烯對G與第一代相仿或略差，對部分G具有活性三代：頭孢噻肟、曲松、他啶、哌酮，頭孢克肟、泊肟酯對G具有強大作用，銅綠假單胞菌

3、四代：頭孢菌吡肟、匹羅、唑蘭、吡唑 對G與第三代相仿，對金葡菌較三代略強對陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌優于三代抗菌藥物的適應癥氨基糖甙類 鏈霉素：結核病慶大霉素：大腸桿菌、肺炎桿菌、產氣桿菌、變形桿菌、沙雷菌、綠膿桿菌等及耐青霉素G金葡菌丁胺卡那霉素：宜保留供耐藥菌感染者用新霉素現僅供口服及局部應用 抗菌藥物的適應癥氟喹諾酮類 紅霉素：青霉素過敏者的替代物軍團菌病，衣原體屬、支原體屬感染其他口腔感染、空腸彎曲菌腸炎、百日咳 大環內酯類新品種：包括上述適應證阿奇霉素可用于軍團菌病阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的社區獲得性呼吸道感染其他鳥分枝桿菌幽門螺桿菌抗菌藥物的適應癥氟喹諾酮

4、類 譜廣，對肺炎支原體、衣原體、結核桿菌、厭氧菌亦有作用尤適用于忌用-內酰胺類或氨基糖甙類抗生素的患者 抗菌藥物的適應癥糖肽類 萬古霉素及去甲萬古霉素G菌所致的嚴重感染，MRSA或MRCNS、PRSP、腸球菌屬也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。 粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者 口服可用于經甲硝唑治療無效的艱難梭菌所致假膜性腸炎 抗菌藥物的適應癥抗真菌藥 兩性霉素B（AmB）：多烯類（普通與含脂制劑），廣譜但毒性大；AmB含脂制劑，毒性降低，價格昂貴氟康唑（FCZ）：三唑類，耐受性好，毒性低，可穿透血腦屏障，可透入眼球，抗菌譜窄，對霉菌無效，對酵母和雙相真菌好，但對克柔，

5、光滑念珠菌效果差伊曲康唑（ITZ）：三唑類，耐受性好，抗菌譜廣，對曲霉有效，對多種念珠菌的抗菌活性高于FCZ優化治療的理論依據3抗菌藥物藥動學/藥效學（PK /PD ）的研究成果（循證醫學）不能單純地依賴藥敏試驗依據PK /PD抗菌藥物分類劑量依賴型抗生素療效與該藥血液濃度的峰值有關喹諾酮類大環內酯類氨基糖甙類每日一次給藥依據PK /PD抗菌藥物分類時間依賴型抗生素療效與該藥平均血藥濃度有關血液中藥物濃度低于MIC無效，反誘導細菌耐藥青霉素類頭孢類糖肽類抗菌藥物碳青霉烯類單環類TMIC%（兩次給藥時間間隔中血藥濃度大于MIC的時間）時間依賴性抗菌藥物TMIC%達4050%AUC/MIC（血清濃

6、度曲線下面積與該細菌最小抑濃度的比值）濃度依賴性抗菌藥物G+35， G100IQ（抑菌系數）Cmax/MIC(氨基糖甙類，FQLs) 10 Cres /MIC(內酰胺類，糖肽類)PAE（長，短）-內酰胺類對G上PAE較長 優化治療的主要理論4優化治療的評價體系5最短療程最低劑量最高治療率與細菌陰轉率最少的細菌耐藥優化治療的成功策略6降階梯治療短程治療：呼吸FQNs聯合治療轉換治療消除定植 降階梯治療降階梯治療降階梯治療是一個整體治療的兩個不同階段 “經驗性治療”“目標治療”針對具有耐藥菌感染高危因素的嚴重感染，覆蓋最可能病原體，到位而不越位 一旦病原學診斷明確后，應立即改為敏感和針對性強的窄譜

7、抗菌藥 短程治療短程治療：始于結核病、瘧疾和性病的治療普通細菌感染并無嚴格研究AECOPD35天療程VAP天 聯合治療成功用于抗結核治療，可降低耐藥發生 銅綠假單胞菌等高危情況下，建議在藥敏結果出來之前進行經驗性聯合治療腸桿菌科細菌，建議聯合窄譜抗菌藥有助于抑制對廣譜抗菌藥耐藥，且更有效轉換治療從靜脈向口服的序貫治療早期轉換治療將降低費用，縮短住院時間，降低與住院相關的并發癥，成功用于抗結核治療，可降低耐藥消除定植特殊高危人群，預防性經靜脈給予抗生素局部應用抗生素(如選擇性消化道除菌)僅推薦應用于特殊高危人群或多重耐藥菌株暴發流行時并需要聯合其它感染控制措施使用 優化治療的抗菌藥物臨床管理7衛

8、辦醫政發200938號文抗菌藥物應用指導原則抗菌藥替換抗生素輪換關注抗菌藥的附加損害處方限制衛辦醫政發200938號文嚴格控制類切口手術預防用藥重點嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用 嚴格執行抗菌藥物分級管理制度 “特殊使用” 藥物 抗菌藥物應用指導原則7.2臨床應用細菌性查明病原 PK /PD個體化預防應用內科及兒科外科手術 特殊生理病理情況下的應用肝腎功能不全老年兒童哺乳等特殊生理病理情況下的應用哺乳期較常用且安全的抗菌藥物青霉素類氨芐西林、苯唑西林、青霉素等。毒性很低頭孢霉素類頭孢噻吩、頭孢呋辛鈉、頭孢他啶哺乳期可按需選用的抗菌藥物大環內酯類弱堿性，易向母乳轉運，無嚴重不良反應，有引起嬰兒腹

9、瀉及興奮不安的危險氨基糖甙類廣譜，乳汁中較低，乳兒不易吸收，需慎用內酰胺酶抑制劑對嬰兒沒有其他損害作用兒科應用抗菌藥物的注意事項病毒性感染者或感染診斷不能成立不可應用抗菌藥物新生兒皮下脂肪較少，一般不采用肌肉注射普遍存在療程過短現象，達不到效果，易導致耐藥膽道感染時抗菌藥物的合理應用厭氧菌總檢出率55%膽汁乳化脂質可激活自溶酶，易形成L型細菌，占66%膽道感染常是多種細菌引起的混合感染，需要聯合用藥青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、大環內酯類和林可霉素在膽汁中濃度明顯高于血清濃度；頭孢硫脒腸球菌有特效氨基苷類在膽汁中的濃度普遍低于血清濃度神經科應用抗菌藥物的注意事項易透過：氨芐西林、青霉素、氯

10、霉素、磺胺藥、異煙肼、甲硝唑炎癥時可達治療濃度：青霉素類、頭孢呋辛、多數三代頭孢、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、磷霉素、FQNS、萬古霉素、紅霉素、氟康唑、乙胺丁醇無論是否有炎癥均不易透過：一代和二代頭孢菌素(頭孢呋辛例外)、頭孢哌酮、氨基糖苷類、兩性霉素B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑盡量采用殺菌藥，靜脈給藥，劑量宜大免疫缺陷者抗菌藥物的注意事項原則：盡早經驗治療發熱應首先考慮感染的可能抗菌藥具備：殺菌劑、對病原體有高度活性、在感染部位可達到有效濃度、毒性低、耐藥菌不易出現抗菌藥物宜足量靜脈給藥盡可能糾正同時存在的免疫缺陷經驗：中性粒細胞低于500，AN加

11、哌拉西林(或他啶或哌酮) 老人或血肌酐高者，哌拉西林加頭孢他啶中性粒細胞大于500，AN加苯唑西林或單用三代頭孢 有下列情況時加用：彌漫性肺浸潤加用SMZTMP多發性肺實變時加用大環內酯導管感染時加用萬古霉素抗菌藥替換7.3針對一定范圍內出現耐藥菌的暴發流行，以治療耐藥菌感染，控制耐藥菌流行為目的，策略性替換原抗感染方案 用于替換的抗菌藥應對主要耐藥菌有效耐藥較為嚴重的三代頭孢菌素有頭孢他啶、頭孢噻肟和頭孢曲松等，選用內酰胺類酶抑制劑抗生素輪換7.4在某一預定時間里對某一用藥指征患者采用某一治療方案，之后的某一預定時間里對于同一用藥指征患者換用另一種治療方案在某種情況下同類藥物中的抗生素輪換被

12、推薦作為減少耐藥發生的潛在策略 關注抗菌藥的附加損害7.5抗菌藥對微生物菌群產生的非目的效應包括篩選出耐藥菌株、多藥耐藥菌株和致病性增加的菌株，以及促進定植和增加感染菌株的致病力 金葡菌耐藥產酶金葡菌占97%100%；MRSA占58%69% 所有-內酰胺類耐藥，氨基苷類、大環內酯、林可、FQNS亦多不敏感重癥感染/醫院感染：首選(去甲)萬古(療程不宜23周)備選替考拉寧/磷霉素+慶大/苯唑/氯唑輕-中度感染：首選苯唑/唑啉/呋新備選磷霉素/利福平、FQNS、氨基苷多耐藥菌及其抗菌藥物的選擇8占葡萄球菌的5667%,其中表葡最常見顱腦手術、長期腹透、關節修復、靜脈導管等操作感染均為表葡常見無藥敏

13、時經驗用藥與金葡相似：苯唑、唑啉、呋新敏感率84%90%慶大、氧氟敏感率75%78%凝固酶陰性葡萄球菌（CNS） 是醫院嚴重感染的病原菌之一對多數常用藥天然耐藥，易產生獲得性耐藥產超廣譜-內酰胺酶（ESBLS）24%55%嚴重感染 首選：替考拉寧、（去甲）萬古霉素次選：氨芐西林（糞腸球菌75%88%敏感）、青霉素G、呋喃妥因、磷霉素腸球菌屬腸桿菌科菌沙門菌、志賀菌是致病菌其他為條件致病菌（大腸埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌等）產ESBLS明顯增多嚴重感染：首選亞胺培南（98%99%敏感），備選：頭孢吡肟、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、AN、LEOX、頭孢他定輕中度感染：哌拉西林、頭孢曲松等第三代頭孢菌素、慶大霉素等氨基苷類、環丙沙星等FQNS非發酵G桿菌銅綠假單胞菌為條件致病菌，天然耐藥嚴重感染首選：頭孢他定、頭孢吡肟+AN輕中度感染：選擇價廉的敏感藥物，也宜聯用嗜麥芽窄食單胞菌常見于院內感染，產碳青霉烯酶嚴重感染：頭孢哌酮-舒巴坦（58%60%敏感）,替卡西林-克拉維酸，左氧氟沙星輕-中度感染：頭孢