1、一生醫療保險投保單尊敬的客戶：1、為使您充分了解保險內容并您的權益，投保前請仔細閱讀本保險相關內容和條款，確認已充分理解保險責任、責除、如實告知、合同解除等重要事項后做出投保決定。2、投保單及其他本公司認為有必要的資料（以下簡稱投保資料）是本公司簽發保險單的依據，將成為保險合同的重要組成部分，對于本公司各項詢問，投保人、被保險人須如實告知，本公司承諾對投保資料內容。3、本投保單須由投保人親筆簽名確認,不得以委托他人代簽。4. 若您已填寫投保資料并簽名，將視為您已充分理解本保險并同意遵守。第一部分：投保人及被保險人信息投保人名稱：證照類型：證照號碼：電子郵件：郵寄地址及：被保險人：生日 (年/月

2、/日)：男證件號碼：女證件類型：與投保人關系：生日 (年/月/日)：男證件號碼：女證件類型：與投保人關系：生日 (年/月/日)：男證件號碼：女證件類型：與投保人關系：生日 (年/月/日)：男證件號碼：女證件類型：與投保人關系：生日 (年/月/日)：男證件號碼：女證件類型：與投保人關系：第二部分：投保保障保險期間為1年。起始日為（年/月/日）：保障信息及方案認可醫院，是否包含大陸公立醫療機構的特需部（如未做勾選，默認為“不含”）：包含不含【注】1、具體保險責任及賠付細則以保險條款為準。2、對51周歲（含）以上的被保險人，只能投保保障方案一，選購其他保保障方案無效。第三部分：健康告知問卷對于回答是

3、的項目，請在下面詳細說明（可附頁）。必要時，請提供醫療。請就所有被保險人（以下簡稱為“被保險人”）的健康狀況如實回答以下問題，有任一問題回答是的，請在下方說明具體情況。1、被保險人目前不能正常工作或正常生活？是否是否是否是否是否2、被保險人是否曾經被本公司或其他保險公司拒保，延期或加費？3、近親屬（父母、兄弟、姐妹）是否有2個及以上在60周歲前患同一？4、被保險人是否曾經或正患有下列任一疾病、體征或檢查異常？ a.腫瘤指標（見注一）檢查異常；b.手術后組織病理活檢異常（惡界性/不典型增生/高分化細胞）； c.近兩年發現腫塊/息肉/超過1厘米的結節/腫瘤/新生物且未手術；（包括白血病）、癌前病變

4、、原位癌、類癌、肝硬化、慢性活動性肝炎、慢性萎縮性胃炎、惡性；指標（見注二）大三陽（HBeAg+且HBsAg+）、丙型肝炎；頸疾病，且宮頸上皮內瘤變檢測CII或HPV陽性；吞咽、咳血，吐血、便血（非痔瘡）或黑便，血尿，貧血，半年內體重減少5公斤以上；皮膚及有不明原因的凹陷、脫屑、變形、溢液。【注】：注一、腫瘤指標： 甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、特異性抗原（PSA）、癌抗原 125（CA125）、癌抗原199（CA199）。注二、指標：表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)和 e抗體(HBeAb)、抗原(HBcAg)和抗體 (HBcAb)、HBV-DNA。5. 被保險人是否吸煙

5、（包括但不限于香煙、雪茄、水煙、鼻煙等）每天超過40支或每周飲酒大于等于 50？（每一個飲酒相當于12g。 例如，1杯（300ml）啤酒，半杯葡萄酒，1兩白酒）被保險人所選保障方案選擇保障方案選擇保障方案選擇保障方案選擇保障方案選擇保障方案保障方案一保障方案二保障方案三醫療保險金額100,000元200,000元300,000元分項賠付限額靶向療法保險金額的50%保險金額的50%保險金額的50%中醫療法保險金額的10%保險金額的10%保險金額的10%賠付限額500,000元1,000,000元1,500,000元住院日補貼（社保統籌基金有報銷情形）保險金額200元/住院日400元/住院日600

6、元/住院日第四部分：付款信息個人付款是否是否保險人從指定投保人賬戶（限以陸辦理的借記卡）自動轉賬扣款?請選擇（以下 行、中信：可支持自動轉賬扣款：工商、建設、中國、寧波、民生銀、光大、平安、郵儲）名:投保人選擇公司付款，公司中文名稱為：【注】：公司名稱必須與付款名稱保持一致。若最終付款名稱與所提供的名稱不符，將以投保人名為依據開具。第五部分：爭議解決仲裁:第六部分：特別約定其他特殊需求，請注明：第七部分：投保人1、本人已經仔細閱讀保險條款，尤其是除外責任、保險合同的解除等內容，并對保險公司就保險條款內容的說明和提示完全理解，沒有異議，申請投保。2、本人理解并同意保險公司對本投保書有或者接受的權利。如果保險公司對本投保申請書沒有提出異議，投保人同意保險公司直接安排出具正式保單。投保人愿意按照保單條款的規定或者通知支付保險費。3、本人并代表被保險人同意：保險人及其服務機構可從有關醫療機構、健康檢查機構或醫生獲取健康服務及理賠事宜。、檢查等資料，用于對被保險人的4、本人同意此投保申請書為投保人與保險公司訂立保險合同的依據，并特此投保書中所填寫內容確定無誤。5、本人理解并同意在保險合同訂立后，保險公司可因處理與保險合同有關的事項如理賠、