1、糖皮質激素在腎臟疾病中的應用糖皮質激素是治療免疫性腎臟疾病的主要藥物，具有強大的抗炎和免疫抑制作 用，在腎臟病臨床治療中應用甚廣。但其種類繁多，使用不當會造成嚴重的不良 反應，因此，有必要嚴格掌握其適應證，并規范糖皮質激素的臨床使用。一、糖皮質激素在腎臟疾病中的適應癥表1常見腎病的激素治療適應證適應證相對迅瓚證非適應證鐮疫性菖小贏疾病腎病綜合征慢性腎炎甘急性腎炎急進牲腎炎無癥狀性蚩白尿 和(或)血尿繼發性腎小球疾病狼瘡性腎炎紫瘢性腎炎糖尿病腎病ANCA相關性小血管炎 腎炎HRV相關性皆炎淀粉樣變腎病Goodpasture 徐臺征 腎小管-閭質疾病骨髓瘤腎病急性藥物過敏性間質腎 炎感染相關性間所

2、性 腎炎急性腎小管壞死干燥綜合征間質性腎炎慢性馬兜鈴酸腎病注，抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA),乙型肝炎病毒(HBV)；-慢性腎 炎尤其已出現腎功能不全者一般不用激素治療，但是臨床表現 為慢性腎炎的IgA腎病在用激素及免疫抑制劑治療后，常能減 少尿琵白延緩腎損害進展二、糖皮質激素的應用方法糖皮質激素的種類繁多，可根據半衰期不同分成短效、中效和長效三種。在腎臟 病臨床治療上最為常用的是中效糖皮質激素制劑，即潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼 龍。口服用藥：成人口服劑量一般不超過1mg/kg潑尼松（龍）（最大劑量不超過 80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/d。建議清晨一次頓服，以最大限度 地減少對HP

3、A軸的抑制作用。逐步減量，減量時也可采取隔日清晨 頓服。靜脈用藥：嚴重水腫時，因胃腸道水腫影響糖皮質激素的吸收，可采用靜脈用 藥。病情嚴重時也可應用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，劑量0.5-1.0g/dX3 天，必要時重復1-2個療程。三、糖皮質激素在常見腎臟疾病中的應用原則一“足量，慢減，長期維持” 起始劑量足首選藥物潑尼松為1. 0 mg / （kg. d）做為起始劑量，口服8周， 必要時延長至12周。減量緩慢 通常大劑量激素使用8周后，便須減量，每周減量為原先每日劑量 的5%10%。至0. 40. 5 mg / （kg d）時，2日藥量相加，改為隔日凌晨 頓服，以減輕激素不良反應。當劑量減至20

4、 m/d左右時癥狀易復發，則減藥 更應緩慢，劑量越小，減量宜越慢。維持時間長 最后以最小有效劑量（10 md）作為維持量再服6個月至1年或更長， 也采用隔日凌晨頓服法。四、糖皮質激素治療反應的判斷在腎病綜合征時，根據應用激素后患者蛋白尿量的變化判斷治療反應。 激素敏感：足量潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d治療8周內 連續三天尿蛋白0.3g/24h。局灶節段性腎小球硬化患者對糖皮質激素的治 療反應較慢，判斷激素療效的時間可延長到16周。激素依賴：激素治療有效，激素減量過程中或停藥后2周內復發，連續2次 以上。激素抵抗：使用足量潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8

5、mg/kg/d 8周無效， 局灶節段性腎小球硬化的判斷時間應延長為16周。五、個體化應用糖皮質激素治療腎病腎小球疾病原發性腎小球疾病（1）微小病變腎病糖皮質激素對微小病變腎病治療效果較好。但隨著患者年齡增加，糖皮質激 素的有效率有下降趨勢。對兒童MCD-NS，推薦潑尼松（龍）口服60mg/m2/d（不超過80 mg/d）或甲潑 尼龍48 mg/m2/d，治療4-6周后（90%的患者尿蛋白可以轉陰），改為隔日潑尼松 （龍）40mg/m2，或甲潑尼龍32 mg/m2，標準療程是8周，但停藥后復發率高， 可延長維持治療用藥時間。隔日療法治療4周后，每月減少隔日治療劑量的25%， 總療程6個月以上，可

6、減少復發率。成人近25%的腎病綜合征患者為MCD，糖皮質激素療效較兒童略差，常需要 更長時間的糖皮質激素治療。治療起始劑量以潑尼松（龍）1mg/kg/d（最大劑量 不超過80mg/d）或甲潑尼龍0.8mg/kg/d。約60%成人患者于足量激素治療8周 獲得緩解，尚有15%20%患者于治療后12-16周獲得緩解。故如足量激素治 療8周未獲得完全緩解時，排除可逆因素和合并癥后，可適當延長足量激素治療 至12-16周，但需注意防治副作用。完全緩解2周后開始減量，每2周減去原劑 量的5%10%。并以每日或隔日510mg或甲潑尼龍4-8mg，維持相當長時間 后再停藥，根據病情選擇療程，一般總療程不短于4

7、-6個月。（2）局灶節段性腎小球硬化對于表現為腎病綜合征的局灶節段性腎小球硬化患者，糖皮質激素治療方案 可參照微小病變腎病，但維持治療時間需酌情延長。單純激素治療療效常有限， 且起效較慢，部分和完全緩解率僅15%40%，成人中位完全緩解時間為3-4 個月。對于激素依賴或反復復發的患者，需加用免疫抑制劑治療。（3）膜性腎病特發性MN約占成人NS的30%，其中40%-50%病變呈良性進展，25%有 自愈傾向，約25%進展至終末期腎病。單用糖皮質激素治療常常無效或療效非 常有限，應聯合使用免疫抑制劑。一般主張表現為嚴重腎病綜合征、腎功能減退 時使用糖皮質激素。糖皮質激素劑量為潑尼松（龍）0.5-1m

8、g/kg/d或甲潑尼龍 0.4-0.8mg/kg/d，如治療獲得完全或部分緩解，則激素酌情減量并維持，總療程 至少6-12月。（4）膜增生性腎小球腎炎膜增生性腎小球腎炎，也稱為系膜毛細血管性腎小球腎炎，糖皮質激素和免 疫抑制劑治療原發性膜增生性腎小球腎炎（MPGN）的療效不肯定，目前也無較為 統一的治療方案。糖皮質激素治療可能對改善I型MPGN患者的腎功能有效， 尤其對兒童。（5）IgA腎病原發性IgA腎病的臨床和病理表現多樣，應根據腎臟病理和臨床情況選擇適 當治療方法，強調糖皮質激素聯合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療。 尿蛋白定量小于1.0g/24康的患者，尚無足夠證據表明糖皮質激素

9、治療有效。24 h尿蛋白定量介于1.0g-3.5 g，如腎功能正常時，可應用糖皮質激素；如腎功能減退，腎活檢病理為活動性的、增殖性病變為主，可以考慮糖皮質激素 治療或聯合應用免疫抑制劑。糖皮質激素用法為：潑尼松（龍）0.5-1.0mg/kg/d 或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d，持續給藥6-8周后逐漸減量，減量至每日或隔 日510mg時維持。總療程為6個月或更長時間。尿蛋白定量N3.5g/24h，臨床為腎病綜合征、病理表現輕微者，治療同MCD。 若病理提示嚴重的腎小球硬化及間質纖維化，則糖皮質激素療效常較差，如 用藥后尿蛋白無明顯減少，則根據病情及時減量并停藥。臨床表現為急進性腎炎，腎臟

10、病理提示為IgA腎病-新月體腎炎類型的，治 療同急進性腎炎，需用甲潑尼龍沖擊治療。甲潑尼龍0.51g/d沖擊3天， 根據病情可重復l2個療程，然后予潑尼松（龍）0.6-1.0mg/kg或甲潑尼龍 0.5-0.8mg/kg 口服治療，療程同上。臨床表現為單純性鏡下血尿，不主張用激素治療。腎功能檢查明顯減退，病理表現為重度慢性硬化性病變，不建議激素治療（6）新月體腎炎：必須根據腎活檢分型治療。根據免疫病理分為三型，各型有 不同的病因。I型：抗GBM型。足量糖皮質激素（潑尼松（龍）每日1mg/kg或甲潑尼龍每 日0.8mg/kg），或先給予甲潑尼龍1.0g/d（或每日30mg/kg）3天，可根據病

11、情重復使用甲潑尼龍沖擊，繼之足量糖皮質激素治療，聯合其它免疫抑制劑。 根據病情決定維持治療時間。同時可進行血漿置換或免疫吸附治療。II型：免疫復合物型。可見于原發性腎炎，如IgA腎病、鏈球菌感染后腎炎 等，或繼發性性腎炎，如狼瘡性腎炎、過敏性紫瘢性腎炎、冷球蛋白血癥性 腎炎等。少部分原因不明，即特發性。建議糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療，具體用法參見I型新月體腎炎。III型：參照系統性血管炎（7）其它：急性鏈球菌感染后腎炎（除病理表現為II型新月體腎炎外）一般不 用激素治療。繼發性腎小球疾病（1）狼瘡性腎炎提倡個體化的治療方案。以腎病理活檢為主要的治療依據。需要定期評價治 療效果，單一激素口服治

12、療可能效果并不完全滿意，必要時應糖皮質激素沖擊治 療或加用其他免疫抑制劑。I型、II型：對于尿液檢查正常或改變極輕微者，不需針對狼瘡性腎炎給予 特殊治療。若有腎外癥狀可據其嚴重程度決定糖皮質激素應用劑量及是否需聯合 應用其它免疫抑制劑。III型和IV型：糖皮質激素為基本治療藥物，可根據病情聯合使用其它免疫 抑制劑。治療分為誘導治療和維持治療。前者主要處理狼瘡活動引起的嚴重情況， 應用較大劑量的糖皮質激素和免疫抑制劑；后者為一種長期治療，主要是維持緩 解、預防復發、保護腎功能，小劑量糖皮質激素聯合免疫抑制劑，需避免治療的 不良反應。輕全中度III型LN:病理表現為輕全中度的局灶節段性系膜增生，累

13、及的 腎小球少，沒有明顯的袢壞死、新月體形成等活動性病變。可給予潑尼松（龍） 1mg/kg/d或甲潑尼龍每日0.8mg/kg/d 口服，共4-8周。如反應良好，可于6個 月內緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-10mg或甲潑尼龍4-8mg維持。如對 糖皮質激素抵抗，可加用免疫抑制劑。重度III型LN：有嚴重的節段性病變，有袢壞死及新月體形成，治療同IV 型LN。IV型LN：可給予潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍0.8mg/kg/d，需要聯合 使用免疫抑制劑。有以下情況者適合甲潑尼龍靜脈沖擊治療。（a）臨床表現為快 速進展性腎炎綜合征；（b）腎活檢顯示腎小球有大量細胞浸潤及免疫復合物沉積、

14、 伴細胞性新月體、袢壞死；（c）嚴重血細胞減少（系統性紅斑狼瘡所致）、心肌 炎、心包炎、狼瘡性肺炎、肺出血（需排除感染）、狼瘡性腦病、狼瘡危象及嚴 重皮損。具體用法為甲潑尼龍0.5-1.0g/d靜脈滴注，連續3天為一療程，必要時 重復。沖擊治療后予潑尼松（龍）0.5-1mg/kg/d或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d。 4-8周后逐漸減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-10mg或甲潑尼龍4-8mg維持。V型LN：單純V型LN給予每日潑尼松（龍）1mg/kg或甲潑尼龍0.8mg/kg， 共8周。有反應者3-4月內緩慢減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-10mg或甲潑 尼龍4-8mg。療效不佳時應加用

15、免疫抑制劑。此型一般不主張大劑量甲潑尼龍沖 擊治療。VI型LN：腎小球硬化型。一般不使用激素治療。如有LN以外的SLE活動可 用糖皮質激素或聯合免疫抑制劑治療。（2）系統性血管炎：絕大多數成人寡免疫復合物性系統性小血管炎與ANCA相關， 累及腎臟，表現為III型即寡免疫復合物的新月體腎炎。足量糖皮質激素（如潑尼松（龍）每日1mg/kg，或甲潑尼龍每日0.8mg/kg） 治療4-8周后逐漸減量，一般于6個月后減量至每日或隔日潑尼松（龍）5-15mg 或甲潑尼龍4-12mg維持治療，同時合用免疫抑制劑，總療程一般不短于12個月， 必要時可延長維持治療時間。對重癥患者可給予甲潑尼龍沖擊（500mg

16、/d，連續 應用3-5天）治療，并血漿置換或免疫吸附。腎小管-間質疾病根據不同病因和病情嚴重程度給予相應的治療。（1）特發性急性間質性腎炎 可給予潑尼松（龍）1mg/kg/d或甲潑尼龍 0.8mg/kg/d，2-4周病情好轉后逐漸減量和維持治療，部分患者治療4-6 周可以停藥，一些繼發于系統疾病者需根據病情決定維持治療時間。如單 純激素治療反應不佳，可考慮聯合免疫抑制劑治療。（2）藥物所致急性小管間質腎炎 首先應停用可疑藥物，對于出現明顯腎功能 損傷者，伴腎間質明顯炎癥細胞浸潤時，可給予潑尼松（龍）0.5-1mg/kg/d 或甲潑尼龍0.4-0.8mg/kg/d治療，2-4周病情好轉后逐漸減量，一般總 療程1-4個月。明顯腎衰竭時可考慮激素沖擊治療。如單純激素治療反應 不佳，可考慮聯合免疫抑制劑治療。（3）慢性間質性腎炎 根據不同病因、病情給予相應治療，少數情況如干燥綜合征、結節病、藥物所致者，可考慮激素治療。腎移植排異反應的防治免疫抑制劑治療是預防和治療排異反應的主要措施，也是移植腎長期存活的 關鍵。糖皮質激素是腎移植免疫抑制治療的基礎藥物，劑量和用法各單位不一。 一般于手術前即刻或手術時給予甲潑尼龍240-1000mg靜脈滴注，以后很快減量， 口服維持，術后一周左右