1、股骨近端髓內(nèi)釘PFN-A內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院肖丹 骨科背景資料股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見損傷 ；美國發(fā)病率為0.034%美國髖部骨折90為65歲以上的轉(zhuǎn)子間骨折 ；中國逐步進(jìn)入老齡社會，發(fā)病率不低于以上數(shù)字 ；特點一、存著不同程度的骨質(zhì)疏松絕大多數(shù)合并有不同程度的骨折疏松,Singh 指數(shù)度以下占90 %;特點二、骨折類型多數(shù)為不穩(wěn)定的AO分型的31A2、31A3型骨折 ；多變的骨折類型特點三、常合并老年疾病常合并有如高血壓、冠心病、糖尿病、慢阻肺等內(nèi)科的疾病 ；保守治療病死率較高，大約10%20%在骨折后1年內(nèi)死亡 ；手術(shù)治療是最為積極有效的處理方式；

2、而盡快手術(shù)，恢復(fù)起床對預(yù)后影響重大；影響整個治療結(jié)果的因素不可控制因素 年齡、健康狀況 骨的質(zhì)量 骨折的類型 手術(shù)的時機(jī)可控制因素 復(fù)位 內(nèi)植物的選擇 內(nèi)植物的放置 不可控制因素的處理年齡、健康狀況：盡快處理并發(fā)癥、盡快手術(shù)、減少臥床時間、術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；骨的質(zhì)量：術(shù)前術(shù)后長期抗骨質(zhì)疏松治療，預(yù)防再發(fā)骨折；骨折的類型：采用堅強(qiáng)的固定方式手術(shù)時機(jī)：創(chuàng)造和爭取時機(jī)，盡早手術(shù)，更好的預(yù)后！影響內(nèi)固定手術(shù)的因素1.骨的質(zhì)量；2.骨折的分型；3.內(nèi)植物的選擇和放置；1、骨的質(zhì)量Singhs index骨質(zhì)疏松的程度直接影響骨折固定的效果；根據(jù)Singhs 分級，3級以下的術(shù)后并發(fā)癥明顯增加；Com

3、pression linesTension lines2、骨折類型：內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整的重要性31 A2/331 A 1穩(wěn)定的骨折不穩(wěn)定的骨折3、內(nèi)固定的選擇-股骨近端生物力學(xué)ddm = F x d m = F x d 髓外固定比髓內(nèi)固定承受更大的力量zxFx Fz Fx Fy Fz Fy yxyzFx: 軸向力Fz: 彎曲力 Fy x rHead: 扭力內(nèi)固定必須抵抗的力量:股骨近端骨折內(nèi)固定物生物測試模擬單側(cè)最大負(fù)重情況內(nèi)固定必須滿足的功能從生物力學(xué)的觀點來看，骨折就意味著骨的堅固支撐被破壞。而所有內(nèi)植物的功能就是暫時恢復(fù)骨的堅固支撐使患者能再次活動并幫助骨折愈合。為了達(dá)到這一目標(biāo)內(nèi)固定必須抵抗

4、: 軸向負(fù)荷、彎曲力、 扭力內(nèi)固定失敗1 A2 DHS內(nèi)固定失敗2 A1 DHS內(nèi)固定失敗3 A3 DHS內(nèi)固定失敗4 A3 DHS內(nèi)固定失敗5 PFN 內(nèi)固定失敗6 PFN的缺陷：1）過于粗大； 2）“Z”字效應(yīng)；內(nèi)固定失敗6 PFN的缺陷：3）兩枚螺釘之間骨質(zhì)退化 ，股骨頭壞死從DHS、DCS到PFN對于老年股骨粗隆間骨折，理想固定應(yīng)該是能滿足早期部分或完全負(fù)重，患者能盡早起床、恢復(fù)活動； 對疏松的骨質(zhì)有很好的抓持力； 操作簡單/微創(chuàng)； 對骨折能進(jìn)行加壓； 保護(hù)骨的血供；置入內(nèi)植物時避免造成醫(yī)源性骨折； PFNA（Proximal Femur Nail Antirotation） 適應(yīng)癥廣

5、轉(zhuǎn)子間骨折 (31-A1 和 31-A2)反向轉(zhuǎn)子間骨折 (31-A3)高位轉(zhuǎn)子下骨折低位及延伸的轉(zhuǎn)子下骨折同側(cè)轉(zhuǎn)子部骨折合并骨折 (股骨近端/股骨干)病理性骨折PFNA 特性螺旋刀片 一個部件即完成了抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性 PFNA螺旋刀片和骨質(zhì)貼合緊密，增強(qiáng)了穩(wěn)定性，防止旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻畸形 ；螺釘vs刀片 刀片移除的骨量少A=81.3 mm2A=26.7 mm2螺旋刀片的周圍：骨質(zhì)填壓區(qū)螺釘?shù)闹車簾o骨質(zhì)填壓尖端寬大的表面積增大的內(nèi)芯直徑最大程度填壓骨質(zhì)，從而獲得最佳錨合力打入時，逐步填壓骨質(zhì)內(nèi)芯直徑逐漸增大4.5 9mmPFNA螺旋刀片填壓骨質(zhì)刀刃周圍具有相對良好的骨質(zhì)末端寬大的表面盡可能多地壓

6、縮骨質(zhì)，因此具有很好的抓持力。PFNA生物力學(xué)測試-抗內(nèi)翻能力110100100010000100000number of cycles05101520253035 varus collapse degrees12DHSBladePFNScrew IMLoad 0.975 KN Journal Orthopedic Trauma 2004, Legacy Lab; Portland, USA螺旋刀片的抗內(nèi)翻能力測試PFNA生物力學(xué)測試-抗旋轉(zhuǎn)能力01020304050607080110100100010000100000 循環(huán)作用次數(shù)股骨頭旋轉(zhuǎn)角度DHS螺旋刀片PFN其他螺釘式IM負(fù)荷 0.9

7、75 KN Journal Orthopedic Trauma 2004, Legacy Lab; Portland, USA螺旋刀片的抗旋轉(zhuǎn)能力測試DHS螺釘螺旋刀片PFN00.20.40.60.811.21.41.61.8110100100010000100000cycles to cut-outload kN800PFNA生物力學(xué)測試- 抗切出穩(wěn)定性Journal Orthopedic Trauma 2004, Legacy Lab; Portland, USAPFNA臨床使用骨科牽引床手術(shù)體位與牽引仰臥于牽引床，C臂透視，牽引床輔助下閉合復(fù)位，向健側(cè)傾斜手術(shù)床，減少部分的前傾角； 適度

8、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢，糾正旋轉(zhuǎn)畸形 ；一個病例的手術(shù)過程 89+牽引復(fù)位、術(shù)前定位定位切口及軸線劃線標(biāo)記手術(shù)入路切口：自大粗隆頂點開始向近端延伸3cm，暴露大粗隆尖端導(dǎo)針進(jìn)針點：正位位于大粗隆頂點，側(cè)位位于大粗隆前1/3進(jìn)針方向：正位應(yīng)適當(dāng)向內(nèi)偏斜，側(cè)位應(yīng)稍向前,保持在髓腔中央正側(cè)位顯示導(dǎo)針位置良好置入導(dǎo)針，C臂機(jī)透視打開皮質(zhì)，必要時候擴(kuò)髓植入主釘-單齒自動牽開器C臂確認(rèn)合適的深度和位置正側(cè)位片確定螺旋刀片導(dǎo)向針正確位置不對稱放置的螺釘導(dǎo)致的扭力TxTx Tx 瞬間扭力 Tx = F * x力臂 x股骨頭側(cè)位觀頂面觀Hip force FHip force FTAD 頂尖距 25mm遠(yuǎn)端鎖定手術(shù)時間

9、短、創(chuàng)傷小，出血量小術(shù)后第二天即可坐起，部分病例可起床病例資料 4年間 二百多例；年齡6098歲；31A1 型，A2型為主， A3型較少；受傷原因：行走摔倒、車禍外傷；Singh index: 35級；多發(fā)生在冬季；不同程度的心腦血管疾病存在；病例資料 平均手術(shù)時間約40min ；術(shù)中平均失血量約50ml；術(shù)后CPM，氣壓治療，26天助行器輔助下地行走；6個月隨訪，基本恢復(fù)了術(shù)前的活動能力；并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥未發(fā)生；一例患者術(shù)后2個月由于再次滑倒外傷導(dǎo)致髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端的股骨干骨折，接受再次手術(shù)，使用長柄的PFN-A內(nèi)固定；少數(shù)病例圍手術(shù)期心腦血管、呼吸道疾病而并發(fā)高血壓、腦梗塞、肺炎等并發(fā)癥。換頭？手術(shù)創(chuàng)傷大 、骨水泥反應(yīng)的可能 89手術(shù)出血比PFNA多 84+術(shù)后康復(fù)慢 94+以前左側(cè)換頭，現(xiàn)在右側(cè)PFNA 82+74+ A272+ A283