1、社區糖尿病管理(gunl)規范 共八十七頁糖尿病患病率與日俱增(y r j zng)近年來，隨著世界各國社會經濟的發展和居民生活水平的提高，1型及2型糖尿病的發病率及患病率逐年(zhnin)升高，糖尿病已成為威脅人民健康的重大社會問題，從而引起各國政府、衛生部門以及大多數醫務工作者的關注和重視共八十七頁我國糖尿病慢性(mn xng)并發癥特點我國糖尿病慢性并發癥患病率已達到相當高的水平心血管疾病已經成為我國糖尿病患者發病率和致死率最高、危害最大的慢性并發癥腎臟、眼底等糖尿病微血管并發癥及糖尿病神經并發癥已與發達國家相差無幾糖尿病及其并發癥的預防(yfng)與治療是擺在我們面前的一個重大公共衛生

2、問題 共八十七頁人體血糖(xutng)的調節降糖激素(j s)胰島素抑制糖吸收促進骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進糖原合成升糖激素胰高血糖素皮質激素生長激素藥物的作用促進胰島分泌提高外周組織對胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑共八十七頁糖尿病診斷(zhndun)新標準 糖尿病癥狀+任意時間血漿(xujing)葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl) 或 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標準與成人一致共八十七頁診斷新標準(biozhn)

3、的解釋糖尿病診斷是依據空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內無任何熱量攝入任意時間指一日內任何時間，無論(wln)上次進餐時間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內口服 (如用1分子結晶水葡萄糖，則為82.5克)共八十七頁糖尿病診斷(zhndun)注意點在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日按診斷標準內三個標準之一 復測核實。如復測未達糖尿病診斷標準，則需在隨防中復查明確急性感染、創傷、循環(xnhun)或其他應激情況下可出現暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應 激過后復查共八十七頁糖尿病的分型臨床階段正常血糖正常糖耐量階段高

4、血糖階段糖調節受損糖尿病病因分型1型糖尿病：兩個亞型2型糖尿病其他(qt)特殊類型糖尿病：八個亞型妊娠期糖尿病共八十七頁糖尿病分型：與以往(ywng)的不同不再應用胰島素依賴型糖尿病（IDDM）及非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯數字表示(biosh)取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亞型妊娠糖尿病的定義與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況共八十七頁糖尿病的一級預防(yfng)預防(yfng)糖尿病的發生 在一般(ybn)人群宣傳糖尿病防治知識在重點人群開展糖尿病篩查在高危人群如糖調節受損、肥胖的患者中減少糖尿病的發病率

5、提倡健康的生活方式適當開展藥物預防共八十七頁糖尿病的二級預防(yfng) 預防(yfng)糖尿病并發癥 防治糖尿病并發癥的關鍵是盡早地發現糖尿病，盡可能地控制和糾正患者的高血糖、高血壓、血脂紊亂和肥胖以及吸煙等致并發癥的危險因素對2型糖尿病病人定期進行糖尿病并發癥以及相關疾病的篩查，了解病人有無糖尿病并發癥以及有關的疾病或代謝紊亂，如高血壓、血脂紊亂或心腦血管疾病等，以加強相關的治療措施，全面(qunmin)達到治療的目標共八十七頁糖尿病的三級預防減少(jinsho)糖尿病的殘廢率和死亡率，提高糖尿病人的生活質量共八十七頁糖尿病的損害(snhi)近期直接(zhji)酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸酸中

6、毒低血糖遠期潛在感染腎損害眼病神經病變外周血管病變心血管病變腦血管病變共八十七頁社區2型糖尿病病例(bngl)管理初診流程圖共八十七頁社區2型糖尿病病例(bngl)管理隨訪流程圖共八十七頁社區糖尿病病例管理(gunl)流程圖說明病例范圍2型糖尿病目的早發現規范治療(zhlio)減少并發癥 共八十七頁第一節 評估(pn )危險情況和體征檢查看：有意識改變嗎？當患者出現意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉診。問：當時是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛(f tn)？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發熱？上述任何一項

7、癥狀/體征出現異常，須在緊急處理后立即轉診。共八十七頁 評估(pn )（1）檢查人群第一次來機構的35歲以上居民需要檢測血糖的居民或病人檢查血糖：空腹或隨機血糖空腹血糖16.7mmol/L（隨機血糖20mmol/L） 懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機血糖）2.8mmol/L，懷疑低血糖，應緊急處理(chl)后立即轉診如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L隨機血糖20mmol/L），繼續以下步驟共八十七頁注意(zh y)：對空腹血糖(xutng)連續三次控制滿意的患者，可每三個月檢查一次餐后血糖(xutng)若餐后血糖高于10.0mmol/L，應按照血糖控制不滿意的患

8、者分類類別進行處理。若餐后血糖控制滿意，則按照血糖控制滿意的患者分類類別進行管理。 共八十七頁 評估(pn )（2）詢問基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木(mm)、手足疼痛、四肢發涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經系統生活習慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態共八十七頁評估(pn )（3）檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓視力、眼底(ynd)相關檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）血常規、尿常規、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、

9、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲X線檢查等共八十七頁建立(jinl)健康檔案，填寫記錄表個人一般(ybn)情況表建立居民個人健康檔案（若已建，可跳過此步驟）年檢表按照中老年健康管理技術要求對患者進行較全面體檢。每年進行一次隨訪表每次隨訪時均應填寫共八十七頁分類(fn li)根據血糖情況，將居民分為兩大類：血糖較理想(lxing)：空腹血糖7mmol/L既往未診斷II型糖尿病的居民既往診斷II型糖尿病的居民血糖正常，無藥物副作用和并發癥出現血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有新的并發癥出現或并發癥出現異常血糖較差：空腹血糖7mmol/L血糖異常，無藥物副作用和并發

10、癥出現血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發癥出現或并發癥出現異常共八十七頁處理(chl)（1）分別對待，個性(gxng)處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進行復查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進行分類管理共八十七頁處理(chl)（2）未被確診為糖尿病的居民2.8 mmol/l 空腹血糖7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后復查轉診與隨訪共八十七頁處理(chl)（3）既往確診為糖尿病的居民(jmn)血糖控制滿意確認是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發癥出現或并發癥出現異常血糖控制不滿意是否規律服藥是否存在藥物副作用是否出現新的

11、并發癥或原有并發癥出現異常共八十七頁處理(chl)（4）患者規律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時隨訪(su fn)已調整過用藥，仍無效轉診考慮藥物有部分效果調整現用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；共八十七頁處理(chl)（5）患者(hunzh)未規律服藥藥物副作用大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調整過用藥，仍然未達到控制目標轉診2周內隨訪。經常遺忘或擔心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪。共八十七頁處理(chl)（6）出現(chxin)新并發癥或并發癥出現(chxin)異常轉診在2周內隨訪按照上級醫院的治療意見進行病例管理原因難以解釋轉診2周內隨訪共八十

12、七頁處理(chl)（7）其他合并癥處理根據相關疾病診療規范管理告訴(o s)與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調整可有效降低血糖并降低其它并發癥的危險因素降低降糖藥物的數量和計量下次隨訪的時間。有針對性的健康教育，提出改進意見制定個體化治療目標，根據治療目標對患者進行生活方式教育及指導告訴患者糖尿病并發癥的危險性共八十七頁處理(chl)（8）糖尿病教育 ：什么是糖尿病及嚴格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應或低血糖昏迷的出現并發癥的危險性，特別是足部護理的重要性。個體化的治療目標；合適的生活方式、飲食方案和規律鍛煉的重要

13、性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應付患病、低血糖、應激及外科手術等緊急狀態。患糖尿病的婦女在妊娠期要給予(jy)特別的注意共八十七頁處理(chl)（9）特別注意其他(qt)疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進食、運動和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續嘔吐、腹瀉或困乏，應立即到醫院就診共八十七頁處理(chl)（10）自我監測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監測尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實行血糖監測者監測時間：餐前、臨睡前。監測頻率穩定的病人應每周

14、監測一天或兩天血糖控制差/不穩定的病人或患其他(qt)急性病者應每天監測直到血糖得到控制。尿糖和酮體的控制目標均為陰性共八十七頁第三節 處理(chl)告訴患者如有下列異常須立即復診意識改變，出現意識模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）心慌、出汗(ch hn)是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發熱？視物模糊共八十七頁社區糖尿病病例管理糖尿病的藥物(yow)治療共八十七頁初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或-糖苷酶抑制劑磺脲類注意事項： 用量過大可能導致(dozh)低血糖。腎功能不全及孕婦忌用化學名用法格列苯脲2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可

15、逐漸增大劑量，最大不超過15mg/日。起效后減量至 2.55毫克/日格列齊特80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐漸增大劑量，最大不超過240mg/日。起效后減量至 80240毫克/日格列吡嗪推薦劑量為520mg/日。分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為2.55mg最大不超過30mg/日。15mg以下可一次服用格列喹酮推薦劑量為15120mg/日。30mg以下可一次服用。更大劑量分兩次至三次餐前給藥，可逐漸增大劑量，每次增加劑量為15mg.格列美脲1mg起，逐漸調整。日劑量在16mg，每日一次共八十七頁初治病人體重正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用(ciyng)胰島素促

16、分泌劑類降糖藥物或-糖苷酶抑制劑2. 格列奈類 化學名用法瑞格列奈0.5mg起，每周或每兩周調整。主餐前030分鐘服用,單次最大劑量4mg,日最大劑量16mg共八十七頁初治病人體重(tzhng)正常、無代謝綜合征的糖尿病患者可首先采用胰島素促分泌劑類降糖藥物或-糖苷酶抑制劑3. -糖苷酶抑制劑 化學名用法阿卡波糖50mg 3次/日起，在12周內增至100mg 3次/日伏格列波糖0.2mg 3次/日，飯前服用。必要時可增至0.3mg 3次/日共八十七頁肥胖(fipng)或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療(zhlio)（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優先選用

17、雙胍類藥物或格列酮類，-糖苷酶抑制劑尤其適用于餐后高血糖的患者）1.雙胍類化學名用法注意事項二甲雙胍0.250.85/次，每日23次，每日最大劑量不超過1.5克有胃腸道反應。肝腎功能異常者忌用，糖尿病昏迷和嚴重感染者禁用共八十七頁肥胖(fipng)或超重的2型糖尿病患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優先選用雙胍類藥物或格列酮類，-糖苷酶抑制劑尤其適用(shyng)于餐后高血糖的患者）2. 格列酮類 化學名用法羅格列酮起始劑量每日4mg,12次口服，經12周治療空腹血糖控制不滿意，可增至8mg/日共八十七頁肥胖(fipng)或超重的2型糖尿病

18、患者應首先采用非胰島素促分泌劑類降糖藥物治療（有代謝綜合征或伴有其他心血管疾病危險因素者優先選用雙胍類藥物或格列酮類，-糖苷酶抑制劑尤其(yuq)適用于餐后高血糖的患者）3. -糖苷酶抑制劑 化學名用法阿卡波糖50mg 3次/日起，在12周內增至100mg 3次/日伏格列波糖0.2mg 3次/日，飯前服用。必要時可增至0.3mg 3次/日共八十七頁聯合(linh)用藥經過飲食控制運動單獨使用一類(y li)藥物 血糖控制不滿意應當采取兩種不同機制的藥物聯合使用共八十七頁與胰島素聯合(linh)使用可采用胰島素補充治療：口服降糖藥+中效或長效胰島素空腹血糖控制(kngzh)不滿意，餐后血糖尚可的

19、患者：正規口服藥物 + 中效胰島素 1次/晚空腹、餐后血糖均不能滿意控制的患者正規口服藥物 + 長效胰島素 1次/日正規口服藥物 + 中效胰島素 2次/日共八十七頁社區糖尿病病例(bngl)管理糖尿病的雙向轉診共八十七頁轉診(zhun zhn)原則確保(qubo)患者的安全和有效治療。盡量減輕患者的經濟負擔。最大限度的發揮社區醫生和專科醫生各自的優勢和協同作用。共八十七頁轉出（由社區衛生服務機構轉向(zhunxing)上級醫院） （一）急癥轉診及處理意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300400mg/dl立即查尿酮體：陽性可以做出診斷開通

20、通暢的靜脈(jngmi)通路靜脈補液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：46u/小時保護呼吸道急救車轉診共八十七頁轉出（由社區衛生服務(fw)機構轉向上級醫院） （一）急癥轉診及處理意識障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性(ynxng)支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水 500ml 快速靜脈輸入 胰島素：46u/小時保護呼吸道急救車轉診共八十七頁轉出（由社區衛生服務機構(jgu)轉向上級醫院） （一）急癥轉診及處理有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：

21、立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料(ynlio)或食物即可緩解重者應靜脈推注50%葡萄糖40ml反復出現癥狀的病人應當在嚴密監護下由急救車轉診共八十七頁轉出（由社區衛生服務機構轉向上級(shngj)醫院） （二）一般情況的轉診對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫院(yyun)轉診空腹血糖16.7mmol/L或500g共八十七頁建議(jiny)飲食結構谷類為主300500g天左右(zuyu)碳水化合物的供熱量應占總供熱量的55%以上提供纖維、族維生素總脂肪總熱量的30%，飽和脂肪10%蛋白共八十七頁日常(rchng)膳食多吃新鮮蔬菜和水

22、果米、面 類食物豆類及豆制品 奶類 肉、禽類蛋類 魚類 食用油宗旨是平衡(pnghng)膳食，合理營養，促進健康共八十七頁合理(hl)的膳食結構應該是什么共八十七頁合理(hl)分配三餐共八十七頁糖尿病飲食(ynsh)注意事項糖尿病患者控制飲食的目的：糾正(jizhng)代謝紊亂減輕胰島負荷改善整體的健康水平降低餐后高血糖有利于防治并發癥共八十七頁病情(bngqng)運動(yndng)藥物飲食在原熱卡需要基礎上減少：肥胖者多數能耐受減少500-600kcal/d的飲食BMI30kg/m2 者，可酌情給予1000kcal/d的低熱卡飲食。共八十七頁成人(chng rn)糖尿病患者每日熱能供給量（k

23、cal/kg標準體重）勞動（活動）強度消瘦理想肥胖重體力活動（如搬運工）45-504035中體力活動（如電工安裝）403530輕體力活動（如坐式工作）353020-25休息 狀態（如臥床）25-3020-2515-20共八十七頁體重(tzhng)控制理想體重計算：標準(biozhn)體重(kg)身高(cm)105； 理想體重標準體重10；肥胖超過標準體重20消瘦低于標準體重80BMI24 kg/m；腰圍男性85cm（相當于2尺6寸）女性80cm（相當于2尺4寸）共八十七頁控制(kngzh)體重的目的肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊亂肥胖的糖尿病患者常伴血壓(xuy)升高肥胖的糖尿病患者常伴冠心病肥胖

24、的高血壓患者動脈粥樣硬化的危險因素增加肥胖的高血壓患者心腦血管病的危險因素增加減輕胰島素抵抗良好控制血糖改善脂代謝合理調整血壓共八十七頁減重措施(cush)及目標介于24 BMI27.9 kg/m者控制飲食增加體力活動BMI28 kg/m控制飲食增加體力活動在醫生指導(zhdo)下用減肥藥物（不是保健品）輔助治療減重速度及減重量因人而異，以每周0.51kg為宜初步減重不要超過原體重的15%共八十七頁運動(yndng)運動(yndng)方式一般以適量、全身性、有節奏性的有氧運動為好運動頻度1、3、5、7法循序漸進持之以恒量力而行 安全第一共八十七頁運動(yndng)的作用增加胰島素敏感性幫助減輕

25、體重增強患者的體力和心肺功能(gngnng)促進身心健康共八十七頁下列情況不適宜(shy)運動冠心病伴心功能不全增殖性視網膜病變臨床蛋白尿性腎病糖尿病嚴重神經病變足部潰瘍(kuyng)急性代謝并發癥期血糖控制很差共八十七頁糖尿病患者在進行(jnxng)鍛煉時應注意避免在過冷或過熱環境(hunjng)中運動。保證藥物食物運動平衡用胰島素者，應在運動前、中、后自我監測血糖。共八十七頁戒煙(ji yn)吸煙可使血壓暫時性升高，重要(zhngyo)的是，吸煙是腦卒中、冠心病的重要(zhngyo)危險因素。所以，高血壓和糖尿病患者應戒煙，以降低心血管病危險因素的水平。共八十七頁保持良好的心理(xnl)狀

26、態長期精神壓力和心情抑郁是引起(ynq)高血壓、糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一共八十七頁空腹血糖(xutng)受損人群干預目標一般要求：主食減少23兩/日；運動增加150分鐘/周；體重減少5%7%。改變生活方式的目標是：使BMI達到或接近24，或體重至少減少5%7%至少減少每日總熱量400500cal。飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下(yxi)。體力活動增加到250300分鐘/周共八十七頁糖尿病患者(hunzh)足部護理糖尿病足潰瘍是糖尿病致殘的主要原因之一。在糖尿病中由于神經病變和局部缺血的存在，即使較小的創傷也可導致皮膚潰瘍和傷口不易治愈。一旦一側肢體出現畸形，對側肢體預后(

27、yhu)也會很差，甚至發生四肢畸形。所有足部的損傷均有潛在危險，共八十七頁社區非傳染性慢性病病例管理實用技能(jnng)社區醫生健康教育技巧共八十七頁非藥物治療的尷尬處境(討論指導非藥物治療時的親身(qnshn)感受)非藥物(yow)療法非常重要、有效、省錢大部分醫生已經了解有關知識許多醫生不愿指導病人，認為門診非藥物指導很煩，而且對病人影響不大很多病人依從性差，難以持久共八十七頁這種尷尬(n )局面是怎么造成的呢？醫生病人太多、工作太累，沒有時間、精力和病人交流？病人依從性太差，說了也起不到作用，還不如不說？缺乏簡便、實用的工具和量化標準，解釋起來太麻煩？運動、膳食、心理、戒煙不是我的專業，

28、這些事情應由其他專業人士負責？病人得不到醫生的具體指導？醫生的態度不好(b ho)？非藥物治療可操作性差，不易堅持？共八十七頁接受(jishu)現實、轉變觀念現實：沒有時間和精力、沒有得力的工具；生活方式不易(b y)改變；病人需要可操作性強的健康指導；缺少膳食、運動等專業門診。錯誤觀念我對病人進行了健康教育，大部分病人應該依從并保持，否則還不如不說。病人的健康是醫生給與的。共八十七頁接受(jishu)現實、轉變觀念轉變觀念醫生應詢問病人的有關生活習慣簡短、明確的健康指導是醫生的職責是否按照健康的生活(shnghu)方式生活(shnghu)是病人的選擇共八十七頁接受(jishu)現實、轉變觀念降低期望值：如果我們的指導能引起部分病人對不良生活方式的關注，或者有12%的病人依從，累積(lij)起來數量就相當可觀了。北京縣以上醫院醫生28000人，假設他們每天看10個病人，其中有1%的病人依從性好， 每年28000人10人200天