1、慢性前列腺炎分類(lèi)和鑒別診斷(Chronic Prostatitis) 前列腺炎是成年男性的常見(jiàn)疾病。約有50的男性在一生中的某個(gè)時(shí)期會(huì)受到前列腺炎的影響。部分前列腺炎可能?chē)?yán)重地影響患者的生活質(zhì)量，并對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。前列腺炎患者占泌尿外科門(mén)診患者的825。在亞洲不同國(guó)家和地區(qū)，2079歲的男性中前列腺炎患病率為2.67%8.7%。慢性前列腺炎概念 慢性前列腺炎是指前列腺在病原體或（和）某些非感染因素作用下，患者出現(xiàn)以骨盆區(qū)域疼痛或不適、排尿異常等癥狀為特征的一組疾病前列腺炎分類(lèi)傳統(tǒng)的分類(lèi)方法急性細(xì)菌性前列腺炎（acute bacterial prostatitis,ABP）慢性

2、細(xì)菌性前列腺炎（chronic bacterial prostatitis,CBP）慢性非細(xì)菌性前列腺炎（chronic nonbacterial prostatitis,CNP）前列腺痛（prostatodynia,PD）前列腺炎NIH分類(lèi)(1995) 相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)方法中的急性細(xì)菌性前列腺炎。起病急，可表現(xiàn)為突發(fā)的發(fā)熱性疾病，伴有持續(xù)和明顯的下尿路感染癥狀，尿液中白細(xì)胞數(shù)量升高，血液或/和尿液中的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。I型 I型 II型 相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)方法中的慢性細(xì)菌性前列腺炎，約占慢性前列腺炎的5-8%。有反復(fù)發(fā)作的下尿路感染癥狀，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，前列腺液/精液/VB3中白細(xì)胞數(shù)量升高，細(xì)菌

3、培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性III型 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（CP/CPPS），相當(dāng)于傳統(tǒng)分類(lèi)方法中的慢性非細(xì)菌性前列腺炎和前列腺痛，是前列腺炎中最常見(jiàn)的類(lèi)型，約占慢性前列腺炎的90%以上。主要表現(xiàn)為長(zhǎng)期、反復(fù)的骨盆區(qū)域疼痛或不適，持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，可伴有不同程度的排尿癥狀和性功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量；前列腺液/精液/VB3細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。 根據(jù)前列腺液/精液/VB3常規(guī)顯微鏡檢結(jié)果，該型又可再分為IIIA（炎癥性CPPS）和IIIB（非炎癥性CPPS）兩種亞型：IIIA型患者的前列腺液/精液/VB3中白細(xì)胞數(shù)量升高；IIIB型患者的EPS/精液/VB3中白細(xì)胞在正常范圍。IIIA和II

4、IB兩種亞型各占50%左右。 IV型 無(wú)癥狀性前列腺炎（AIP）。無(wú)主觀癥狀，僅在有關(guān)前列腺方面的檢查（前列腺液、精液、前列腺組織活檢及前列腺切除標(biāo)本的病理檢查等）時(shí)發(fā)現(xiàn)炎癥證據(jù)。 本節(jié)所述的慢性前列腺炎就是指II型和III型的前列腺炎。前列腺炎的致病因素 慢性前列腺炎的病因?qū)W十分復(fù)雜，可能與季節(jié)、飲食、性活動(dòng)、泌尿生殖道炎癥、良性前列腺增生或下尿路綜合征、職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況以及精神心理因素等有關(guān)。1. 急性炎癥病變嚴(yán)重或未予徹底治療而轉(zhuǎn)為慢性前列腺炎。2. 急性尿路感染治愈或未治愈而蔓延為前列腺炎，或遷延不愈為慢性前列腺炎者。3.鄰近病變經(jīng)淋巴途徑蔓延至前列腺。 4. 性交過(guò)頻，前列腺充血，

5、下尿路梗阻或炎癥，會(huì)陰及尿道損傷后誘發(fā)前列腺炎。5. 全身其他部位病灶經(jīng)血行感染影響前列腺而導(dǎo)致前列腺炎。6.其他，如前列腺增生和前列腺腫瘤時(shí)也可合并感染，尿道炎直接蔓延是引起慢性前列腺炎的主要途徑。 臨床特點(diǎn) 疼痛 多表現(xiàn)為會(huì)陰（睪丸和肛門(mén)之間以及周?chē)奈恢茫?、睪丸、陰莖、肛周、小腹、臀部、股內(nèi)側(cè)、腰骶部的疼痛不適，疼痛的部位大多局限在腰以下至膝以上的位置，個(gè)別患者疼痛可延伸至肩背部和上腹部。多數(shù)患者疼痛不劇烈，有部分患者表現(xiàn)為不適的感覺(jué)。疼痛和不適往往是越閑暇的時(shí)候癥狀越明顯，注意力集中于工作或其他事情時(shí)，癥狀會(huì)減輕或感覺(jué)不到。 排尿感覺(jué)異常 可以表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、小便滴白等。精神方

6、面的癥狀 多數(shù)患者均對(duì)自己的病情過(guò)度關(guān)注，因過(guò)度關(guān)注病情而產(chǎn)生焦慮、抑郁和煩躁的情緒。 此外部分慢性前列腺炎患者，會(huì)伴發(fā)勃起功能障礙、早泄、精液質(zhì)量下降等。前列腺炎的診斷型：診斷主要依靠病史、體格檢查和血、尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。直腸指檢是必須的，但禁忌行前列腺按摩。 型和 型：須詳細(xì)詢問(wèn)病史、全面體格檢查（包括直腸指檢）、尿液和前列腺按摩液常規(guī)檢查。推薦應(yīng)用NIH慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIH-CPSI）進(jìn)行癥狀評(píng)分。推薦“兩杯法”或“四杯法”進(jìn)行病原體定位試驗(yàn)。 為明確診斷及鑒別診斷，可選擇的檢查有：精液分析或細(xì)菌培養(yǎng)、前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen,PSA）、

7、尿細(xì)菌學(xué)、經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超（包括殘余尿測(cè)定）、尿流率、尿動(dòng)力學(xué)、CT、MRI、尿道膀胱鏡檢查和前列腺穿刺活檢等。必需項(xiàng)目 病史、體格檢查（包括直腸指檢）、尿常規(guī)檢查、前列腺按摩液常規(guī)檢查。推薦項(xiàng)目 NIH-CPSI、下尿路病原體定位檢查（“兩杯法”或“四杯法”）。可選項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)室檢查：精液常規(guī)及病原體培養(yǎng)、尿細(xì)胞學(xué)、PSA 器械檢查：尿流率、侵入性尿動(dòng)力學(xué)檢查、尿道膀胱鏡 影像學(xué)檢查：經(jīng)腹或經(jīng)直腸B超（包括殘余尿測(cè)定）、CT、MRI 型：無(wú)癥狀，在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺組織活檢及前列腺切除標(biāo)本的病理檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)“兩杯法” 囑患者排尿約100-200ml，用無(wú)菌試

8、管收集中段尿（按摩前尿液）；由醫(yī)生進(jìn)行前列腺按摩；隨后再?lài)诨颊吲拍?，收集最?0ml尿液（按摩后尿液）。將收集的兩份標(biāo)本分別進(jìn)行顯微鏡檢查和細(xì)菌培養(yǎng)“四杯法” 用無(wú)菌試管收集最初排出的10ml尿液（VB1）；繼續(xù)排尿100-200ml，用無(wú)菌試管收集中段尿10ml（VB2）；有醫(yī)生進(jìn)行前列腺按摩，收集自尿道口流出的前列腺按摩液（EPS）；收集按摩后首先排出的10ml尿液（VB3）。將收集的四份標(biāo)本分別進(jìn)行顯微鏡檢查和細(xì)菌培養(yǎng)鑒別診斷前列腺膿腫 大多數(shù)為急性細(xì)菌性前列腺炎的并發(fā)癥，多發(fā)生在5060歲，多伴明顯發(fā)熱，有急性尿潴留，尿頻，排尿困難，直腸不適等表現(xiàn)。直腸指診前列腺病側(cè)增大，觸之軟，有波

9、動(dòng)感。前列腺結(jié)核 癥狀與慢性前列腺炎相似，但常有泌尿系結(jié)核或其他部位結(jié)核病灶的病史，直腸指診檢查前列腺呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，附睪腫大變硬，輸精管有串珠狀硬結(jié)，前列腺液結(jié)核桿菌直接涂片或DNA檢測(cè)有結(jié)核菌。 前列腺癌 晚期可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難等癥狀，但患者常有消瘦、乏力、貧血、食欲不振等明顯全身癥狀，直腸指診前列腺有硬結(jié)，血清前列腺特異抗原常增高。治療 慢性前列腺炎強(qiáng)調(diào)綜合治療，并要注意患者的心理因素影響。一般治療 健康教育、心理和行為輔導(dǎo)有積極作用。患者應(yīng)戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加強(qiáng)體育鍛煉。熱水坐浴有助于緩解疼痛癥狀。藥物治療 最常用的三種藥物是抗生素、-受體阻滯劑和

10、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥，其他藥物對(duì)緩解癥狀也有不同程度的療效。1、抗生素 目前在治療前列腺炎的臨床實(shí)踐中，最常用的一線藥物是抗生素，但是只有約5的慢性前列腺炎患者有明確的細(xì)菌感染。 型：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物穿透前列腺包膜的能力選擇抗生素。常用的抗生素是氟喹諾酮類(lèi)藥物，如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和洛美沙星等。前列腺炎確診后，抗生素治療至少維持46周。療效不滿意者，可改用其他敏感抗生素。不推薦前列腺內(nèi)注射抗生素的治療方法。 A型：抗生素治療大多為經(jīng)驗(yàn)性治療。因此推薦先口服氟喹諾酮等抗生素24周，只在患者的臨床癥狀確有減輕時(shí)，才建議繼續(xù)應(yīng)用抗生素。推薦的總療程為4 6周。部分此型患者可能存在沙眼衣原體、溶脲

11、脲原體或人型支原體等細(xì)胞內(nèi)病原體感染，可以口服大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等抗生素治療。B型：不推薦使用抗生素治療。2、-受體阻滯劑 它能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路癥狀和疼痛，因而成為治療型/型前列腺炎的基本藥物。受體阻斷劑膀胱頸、前列腺松弛改善排尿功能紊亂 改善或消除癥狀George A.J Uro1.1998;159:883-887 消除前列腺和射精管內(nèi)尿液返流 推薦使用的-受體阻滯劑主要有：阿夫唑嗪、多沙唑嗪、萘哌地爾、坦索羅辛和特拉唑嗪等。治療中應(yīng)注意該類(lèi)藥物導(dǎo)致的眩暈和體位性低血壓等不良反應(yīng)。-受體阻滯劑的療程至少應(yīng)在12周以上。-受體阻滯劑可與抗生素合用治療IIIA型前列腺炎，合用療

12、程應(yīng)在6周以上。3、非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 是治療型前列腺炎相關(guān)癥狀的經(jīng)驗(yàn)性用藥。其主要目的是緩解疼痛和不適。臨床對(duì)照研究證實(shí)塞來(lái)昔布對(duì)改善IIIA型前列腺炎患者的疼痛等癥狀有效。4、植物制劑 普適泰、槲皮素、沙巴棕及其浸膏等在型和型前列腺炎中的治療作用日益受到重視，為可選擇性的治療方法。5、M-受體阻滯劑 對(duì)伴有膀胱過(guò)度活動(dòng)癥表現(xiàn)如尿急、尿頻和夜尿但無(wú)尿路梗阻的前列腺炎患者，可以使用M-受體阻滯劑托特羅定治療。6、抗抑郁藥及抗焦慮藥 對(duì)合并抑郁、焦慮的慢性前列腺炎患者，根據(jù)病情，在治療前列腺炎的同時(shí)，可選擇使用抗抑郁藥及抗焦慮藥?？蛇x擇的抗抑郁藥及抗焦慮藥主要有三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和苯二氮卓類(lèi)藥物等。7、中醫(yī)中藥其他治療 1、前列腺按摩 是傳統(tǒng)的治療方法之一，研究顯示適當(dāng)?shù)那傲邢侔茨纱龠M(jìn)前列腺腺管排空并增加局部的藥物濃度，進(jìn)而緩解慢性前列腺炎患者的癥狀。 注意： ABP禁行前列腺按摩 2、生物反饋治療 生物反饋合并電刺激治療可使盆底肌疲勞性松