1、創傷感染和愈合表現創傷后感染感染源機體創口感染和外科手術部位感染(surgical site infections，SSIS)。表淺切口感染(僅涉及皮膚和皮下組織)切口深部感染(涉及切口部的筋膜和肌層) 臟器腔隙感染(涉及各個臟器和腔隙) 術后腹腔內膿腫、膿胸或縱隔炎。概念 創傷是指機械性致傷因素作用于人體造成的組織連續性破壞和功能障礙 按致傷原因分： 銳器-刺傷、切割傷；鈍器-挫傷、擠壓傷切線動力-擦傷、撕裂傷；切傷和砍傷；剌傷；火器傷；沖擊傷；燒傷；凍傷；化學傷；放射傷創傷分類2. 按損傷部位分： 顱腦損傷 胸部傷 腹部傷 脊柱 肢體傷 3. 按損傷后皮膚是否完整分： 閉合性損傷挫傷、扭傷

2、、震蕩傷、關節脫位等 開放性損傷擦傷、裂傷、剌傷等4. 與體腔是否相通而分： 穿透傷 非穿透傷5. 按傷情分 輕傷 中度傷 重度傷6. 其他： 法醫學 創傷評分法創傷的病理生理局部反應 主要表現為局部炎癥反應。創傷性炎癥反應是非特異性的防御反應，有利于清除壞死組織、殺滅細菌及組織修復。全身反應 神經內分泌系統變化：兒茶酚胺、腎上腺皮質激素、抗利尿激素、生長激素等大量生成。 代謝變化：基礎代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質、脂肪分解加速。水、電解質代謝紊亂。 免疫系統變化：吞噬細胞、淋巴細胞和細胞因子功能紊亂。 影響創傷愈合的因素局部 傷口感染最常見 損傷范圍大、壞死組織多、或有異物存留的傷口

3、 局部血流循環障礙使組織缺血缺氧 由于采取的措施不當造成組織繼發性損傷也不利于愈合創傷并發癥并發癥密切觀察，早期診斷，積極處理感染休克脂肪栓塞綜合征應激性潰瘍凝血功能障礙器官功能障礙創傷的診斷1、病史2、體查（全身、局部）3、實驗室檢查診斷性穿刺(胸、腹、腰、心等)4、X片、CT、MRI、B超創傷檢查的注意事項：1、重點：不能因做檢查而耽誤搶救（如休克、 大出血、窒息等）。2、檢查：要簡捷、準確，勿遺漏3、注意： (1) 隱蔽處, 如 肋骨骨折,肝、脾破裂, 骨盆骨折并膀胱、尿道損傷 (2)不出聲的安靜病人, 如休克、昏迷病人4、觀察: 診斷不清時應留觀察，待診處理。 創傷的正確處理能夠減少感

4、染的機會，因此，對于傷口的處理是預防感染的關鍵。1、院前急救 pre-admission management 實施創傷（醫療）第一時間工程。 a、心搏、呼吸驟停-心肺復蘇（CPR）。 b、出血-包扎止血。 c、骨折-夾板固定、制動。 d、呼吸困難-頭偏向一側，托起下頜，口咽吸引， 通氣。 e、開放性氣胸-用紗布或布條等閉塞傷口，變開 放為閉合。 f、張力性氣胸胸穿排氣、閉式引流 g、內臟脫出用紗布或布條等覆蓋、包扎、固定。 一、急救2、院內搶救（急癥科處理） 急 癥 科 處 理呼吸呼吸困難時，查明原因，有異物時，清除氣道異物，給O2等。 循環輸液、輸血、心電監護，必要時給強心劑、電除顫或藥物

5、除顫，必要時行開胸心臟擠壓，胸外按壓等，休克時抗休克（藥物、體位等）。 頭頸傷給氧、脫水劑治療，必要時行顱骨牽引，頸部制動上頸托等。 院內搶救 急 診 科 處 理胸部傷氣胸、血胸、穿剌、排氣或閉式引流，連枷型肋骨骨折行胸壁固定或骨牽引，必要時氣管插管、接呼吸機輔助或開胸手術。 腹部傷腹腔內大出血或臟器損傷時開腹手術、胃腸減壓。 骨折復位（手法、手術）、固定、制動。 出血止血藥、包扎、手術、清創。 1、體位(posture)和局部制動(local braking)原則為有利于呼吸和保持傷處靜脈回流，如平位或頭低足高位等。2、鎮痛、鎮靜（注意勿亂用嗎啡類藥物）。3、防治感染。4、防治休克。5、維持

6、水電解質和酸堿平衡。6、清創、手術等。7、復位、固定、修復手術（適應于閉合傷）。 8、功能鍛煉、營養等。 二、治療 treatments（三）傷口處理清潔傷口：指未被污染的傷口，直接縫合沾染傷口：指傷口有細菌沾染，而未發展成感染。采用清創術處理感染傷口：指傷口已感染甚至化膿，須經換藥達到二期愈合感 染 病 因傷口感染 1 部位、性質、類型，處理經過； 2 暴露時間； 3 細菌污染。 免疫功能的變化腸源性感染醫源性感染 菌 群 變 化混合性感染創傷病人的感染1 動、靜脈導管性感染2 中樞神經系統感染3 頜面、口腔感染4 下呼吸道及胸腔感染5 腹腔感染6 泌尿系統感染7 骨、關節損傷感染創傷后感染

7、及多器官功能衰竭全身炎癥反應綜合征（SIRS）毒血癥感染多器官功能障礙綜合征(MODS） 全身炎癥反應綜合征及繼發性多器官 功能障礙綜合征的發生機制 創傷感染的預防 嚴格正確掌握處理傷口的原則，每一步驟均重視預防感染的措施，且隨時應明確創口的感染是可以預防的這一觀點，預防創口感染最重要的一點是手術組尤其是外科醫師應隨時警惕感染的可能性。清創術 是創傷外科最基本的處理方式之一 清創的目的：一是要在細菌感染形成之前，充分清除血塊、異物和壞死失活組織，消除細菌生長繁殖的基地，變污染傷口為新鮮而又清潔的傷口；二是要去除炎性滲出和水腫對傷口的壓力，促進局部組織血液循環的恢復，為傷口早日愈合創造條件。清創

8、術基本原則檢查傷道(創面)、擴展傷口、去除異物、切除失活組織、徹底止血、充分引流、妥善固定以及敷料包扎。清創術清創目的：將沾染的傷口，經過清洗、切除失活組織、清除傷口內異物、制止出血等使之變為清潔傷口，加速組織修復，爭取達到一期愈合適應證：適用于開放性創傷。基本要求擴大傷口盡早清創休克平穩后再清創先重后輕二期外科處理操作步驟清潔傷口：生理鹽水雙氧水生理鹽水，連續三遍皮膚消毒清理傷口1）清楚血塊、異物、組織碎片2）逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，徹底切除失活組織3）組織修復4）傷口縫合（二）方法和步驟 1. 紗布保護傷口 2. 沿肢體長軸擴大傷口 3. 由淺入深 4. 清除異物 5. 骨折處理

9、6. 止血 7. 神經、肌腱的修復 8. 沖洗 9. 縫合 10. 固定 11. 引流 12. 盡早封閉傷口 清 創 前 準 備體檢必要時輸液或輸血局部神經阻滯浸潤麻醉臂叢麻醉靜脈復合麻醉持續硬膜外麻醉麻 醉清創程序及操作要點擴大傷口 切除失活組織 除去異物徹底止血反復沖洗傷道并進一步清理和止血充分引流 縫合 清創術中幾種重要組織的處理肌肉 神經 血管 骨折 清創后的處理繼續抗休克治療四肢傷制動 傷口引流 抗生素應用 交換敷料 拆線 創傷后的組織修復（愈合） 外傷或其它疾病過程造成組織缺損(如傷口、創面等)后，局部組織通過增生或再生方式來進行修補的一系列病理生理過程，是生物在長期進化過程中所獲

10、得的一種保護與更新方式的具體表現。創傷愈合 創傷愈合(WOUND HEALING)是指機體受人為的（如手術）或意外傷害作用后，機體對創傷進行修補恢復的愈合過程。（一）皮膚的創傷愈合類型及過程 1. 創傷愈合的基本過程 (1) 傷口的早期變化： 壞死、出血、炎癥反應，局 部紅腫，血液滲出形成凝血 塊、表面成痂皮。 二、皮膚創面愈合的類型(2) 傷口收縮： 收縮使創面縮小，是由肌纖維母 細胞收縮引起的。(3) 肉芽組織增生和瘢痕形成： 使傷口填平與皮膚表面平行 (4) 表皮及其他組織再生： 覆蓋創面，達到完全再生。 2. 皮膚創傷愈合的基本類型 1）一期愈合： 組織缺損少、創緣整齊、無感 染、創面

11、對合嚴密，如手術切 口，可在一周左右時間內完全 愈合，留下一條線狀瘢痕。 2）二期愈合: 組織損傷較大、創緣不整齊, 哆開、無法整齊對合或伴有感染 的創口。往往需要清創后才能愈合。 二期愈合不同一期愈合: 組織壞死 多, 炎癥反應明顯。傷口大、收縮 明顯, 傷口內肉芽組織形成量多。 愈合的時間較長,形成的瘢痕明顯, 抗 拉力強度較弱 3）痂下愈合: 傷口表面的血液、滲出液及壞死 組織干燥后形成硬痂，在其下面 進行上述愈合過程，稱痂下愈合。 上皮再生后痂皮即脫落。 (二) 骨折愈合 1. 骨折愈合的基本過程 血腫形成：1-2天 纖維性骨痂形成： 2-3天開始機化，肉芽組織形成 骨性骨痂: 分化出

12、骨母細胞和軟骨母細胞， 形成類骨組織，以后鈣鹽沉積， 轉變為編織骨，形成骨性骨痂。 骨痂改建或再塑: 編織骨改建成板層骨，皮質骨 和髓腔的正常關系重新恢復。 破骨細胞吸收，骨母細胞形成 新骨質，協調而成正常結構。 2. 影響骨折愈合因素 骨折斷端的及時正確復位 骨折斷端的及時牢靠的固定 早日進行全身和局部功能鍛煉， 保持局部良好的血液供應。骨痂假關節（纖維性愈合）三、影響再生修復的因素(1)全身因素 1. 年齡因素: 兒童與青年強于老年 2. 營養因素: 蛋白質、維生素C、鋅 元素 3. 內分泌因素: 腎上腺皮質類固醇 的抑制作用, 腎上腺鹽皮質激素 和甲狀腺素促修復作用。(2) 局部因素 1

13、. 感染與異物: 以清創術、抗感染處 置。 2. 局部血液循環: 營養、吸收，以藥 物理療促循環。 3. 神經支配: 植物神經損傷致局部循 環紊亂。 4. 電離輻射: 破壞細胞、損傷血管、 抑制增生、阻止瘢痕形成對創傷修復的現代認識 創傷后組織修復過程從凝血開始，由許多細胞、胞外基質以及調節因子相互協作共同參與完成。 趨化因子通常是肽類、蛋白質和蛋白質片斷，它可引起細胞向一定方向移動，如從低濃度向高濃度方向移動。 生長因子也是蛋白質或肽類，它們單獨或幾種生長因子協同作用，誘導DNA的合成和細胞分裂。對創傷修復的現代認識在創傷部位加入某些組織內提取的物質來促進其愈合嚴重創傷和疾病導致的重要內臟器官損傷與修復將成為人們下一步研究的重點。方面是缺血再灌注所致重要臟器損傷后的主動修復，另一方面是一些疾病所致臟器損傷后的過