1、1T用心關懷 用愛呵護EXT肺 炎 喘 嗽的護理業務查房TEXT1 1、定義： 肺炎喘嗽是小兒時期常見的肺系疾病 之一，以發熱，咳嗽，痰壅，氣急，鼻煽為主要癥狀，重者張口抬肩，呼吸困難，面色蒼白，口唇青紫。2一、概述2 、發病特點： 年齡：嬰幼兒 季節：冬春 緩急：發病較急， 有的來勢兇猛，迅 速出現心陽虛衰，內陷 厥陰 的變證。 預后：年長兒患肺炎并發癥較少，預后 好，嬰幼兒重癥肺炎則病死率較高。 33 3、源流：命名首見于清代謝玉瓊麻科活人全書 清代以前，關于小兒肺炎喘嗽的癥狀描 寫多散在于肺脹、馬脾風各章節中。 4、西醫范圍： 支氣管肺炎、大葉性肺炎、間質性肺炎等44 5 正常胸片支氣管

2、肺炎6 大葉性肺炎正常胸片7 間質性肺炎正常胸片8 肺炎喘嗽多由外感風寒、風熱而來，病機演變的中心環節是邪熱閉肺，通常的情況下，在適當的治療下，經過邪去正虛的階段，病漸向愈；如病邪太盛，或正氣不支，則常見兩種變證： 心陽虛衰或邪陷厥陰。 如圖所示。9二、病因病機9 風寒閉肺 風熱閉肺 其他疾病傳變邪熱(痰)閉肺血脈瘀滯邪陷厥陰 輕:心氣不足 重:心陽虛衰 心陽虛脫肺胃陰虛肺脾氣虛痊愈死亡 肺氣閉郁是其病機，痰濕為主要病理產物，血瘀在本病重癥 演變過程中起關鍵性作用。 10 大多先有上呼吸道感染癥狀，咳嗽為主要癥狀，初為干咳，以后有痰。嬰幼兒全身癥狀較明顯，大多起病較急，主要表現為發熱、咳嗽、氣

3、促。咳嗽較頻，呼吸加速，可有鼻翼扇動、點頭呼吸、三凹征、口周發紺。典型病例肺部可聽到較固定的中細濕哆音。新生兒表現為口吐白沫，同時可有嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。體征隨疾病時期而異，主要表現為肺部呼吸音粗糙，或有不固定的散在干濕噦音。三、臨床表現11 癥狀： 發病較急，輕者僅有發熱咳嗽， 喉間痰鳴，重者呼吸急促，鼻翼煽動。病情嚴重時，喘促不安，煩躁不寧，面色蒼白，唇口青紫發紺。12四、診斷12 變證：肢冷，脈伏或數疾無序 -心陽虛衰高熱不退，神昏痙厥-邪陷心肝新生兒僅見不乳，神萎，口吐白沫，而無 上述典型證候。體征： 肺部聽診可聞及固定的細濕啰音，如病灶 融合，可聞及管狀呼吸音。1313 14病原

4、學檢查細菌培養 病毒分離 病原特異性抗原或抗體檢測 外周血檢查WBC:細菌感染，病毒感染正常或CRP:細菌感染，非細菌感染改變不大線檢查早期雙肺紋理增粗，以后出現小點片狀陰 影以雙肺下野中內帶及心 膈旁居多，可伴肺不張或 肺氣腫。 實驗室檢查與其它檢查14 咳嗽：無氣急、氣喘、鼻煽 兩肺聽診聞呼吸音粗或干啰音哮喘：呼氣延長，多不發熱 兩肺聽診以哮鳴音為主。 伴繼發感染者可聞及濕 啰音 15四、鑒別診斷15 證 型 主癥 伴發癥狀 治法 代表方劑 五、肺炎喘嗽的辨證施治要點(見表) 風寒閉肺 熱象可不明顯 風寒表癥 辛溫宣肺、化痰止咳 華蓋散風熱閉肺 主癥較明顯 風熱表癥 辛涼宣肺、清熱化痰 銀

5、翹散合麻杏石甘湯 痰熱閉肺 主癥典型 熱盛、痰盛 清熱滌痰、開肺定喘 五虎湯合葶藶大棗 瀉肺湯 毒熱閉肺 主癥典型， 高熱、喘憋 清熱解毒，瀉肺開閉 黃連解毒場合三拗湯 有熱毒表現 陰虛肺熱 主癥不明顯， 可見肺陰 養陰清肺，潤肺止咳 沙參麥冬 干咳無痰 湯 虛表現 16 證 型 主癥 伴發癥狀 治法 代表方劑 脾肺氣虛 主癥不明顯， 可見肺脾氣 補肺健脾，益氣化痰 人參五味子湯 低熱、咳嗽無力 虛表現心陽虛衰 典型主癥驟然變化 面白、唇紺、 溫補心陽，救逆固脫 參附龍牡救逆湯 肢厥、脈微邪陷厥陰 典型主癥驟然變化 神昏、抽搐、 平肝熄風，清心開竅 羚羊鉤藤湯合 口禁、項強 牛黃清心九 17

6、治療原則：開肺化痰,止咳平喘 痰多壅盛：降氣滌痰 喘憋嚴重：平喘利氣 氣滯血瘀：活血化瘀 壯熱熾盛：通腑泄熱 氣陰耗傷：補氣養陰 變 證：隨證施治六、治療原則18 一、拔罐療法 取穴肩胛雙側下部，用拔罐法，每次510分 鐘。1日1次，5天為1療程。用于肺炎后期噦音不消失者。二、針灸療法 體針主穴：尺澤、列缺、合谷、肺俞、足三里。配穴：痰熱閉肺，加少商、豐隆、曲池、中脘；陽氣虛脫， 加氣海、關元、百會。19其他療法19 三、中藥灌腸: 肺炎寧、感冒寧四、穴位貼敷療法: 檀中穴、肺腧穴五、超聲霧化吸入 : 中藥霧化六、中藥成藥 20 采用合理的綜合措施，積極控制感染，保持呼吸道通暢，糾正缺氧，防治

7、并發癥，增強機體抵抗力，促進疾病康復。21西醫治療21 抗感染：抗生素：敏感、早期、聯 合、足量 、足 療程； 抗病毒：病毒唑、利巴偉林、 干擾素 22西醫治療22 對癥治療：1、祛痰止咳，保持呼吸道通暢。2、氧療。3、鎮靜。4、利尿。5、抗心衰的治療：鎮靜、吸氧、強 心、利尿、改善微循環。23西醫治療23 腎上腺皮質激素的應用1、中毒癥狀明顯；2、嚴重喘憋；3、中毒性休克、中毒性腦病、中毒性心肌炎、呼吸衰竭；4、胸膜有滲出。注意：必須在應用足量抗生素的同時使用。24西醫治療24 西醫治療 心力衰竭的診斷 呼吸突然加快。 心率突然加快。 煩躁不安，唇甲發紺。 心音低鈍，頸靜脈怒張。 肝臟迅速增

8、大。 尿少或無尿，水腫。2525 心衰治療原則 鎮靜 吸氧 強心 利尿 改善微循環2626 .飲食護理 飲食宜清淡，易消化的半流質，忌食葷腥、油膩、辛辣之品。發熱患兒可適度多飲水。 痰熱者者可食白蘿卜、梨、甘蔗、西瓜等清熱化痰生津之品，忌辛辣滋膩。 寒痰者忌食生冷水果及飲料 。七、護理27 陰虛肺熱者，可給予牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類 及蔬菜。 脾虛大便稀溏時，可選用山藥、紅棗等溫補食物。 肺虛不足者，可食梨汁、橘汁以助養肺生津止渴。 肺熱雍盛，煩熱不適時，可予果汁及清涼飲料 中藥湯劑宜溫服或頻服，藥后可給予熱粥、熱湯以助藥性，微汗而出。 指導患兒養成良好衛生習慣，不偏食，保持大便通暢28 1保持

9、安靜，居室空氣新鮮。2呼吸急促時，應保持氣道通暢位置，并隨時吸痰。3. 體溫增高者要密切監測體溫變化，采取相應護理措施4對于重癥肺炎患兒要加強巡視，注意病情變化29、常規護理29 小兒肺炎的預后受多種因素影響。年長兒肺炎并發癥較少，預后好，嬰幼兒則死亡率較高。低出生體重兒以及合并營養不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病的患兒病情嚴重，常遷延不愈。30、預后30 31 病 例 護理評估護理診斷護理目標措施護理護理評價31 護理評估1. 姓名：劉佳 性別：女 年齡：11月25天2. 病 史主 訴：咳嗽20天現病史：患兒于20天前無明顯誘因出現咳嗽，初為陣發性干咳，漸串咳伴痰響，以夜間及清晨明顯

10、。偶有氣促，無聲嘶，無犬吠樣咳嗽，無畏寒發熱，無皮疹，無抽搐昏迷，伴流涕、鼻塞，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉。無咯血及膿痰，無發紺及呼吸困難，無潮熱、盜汗。大小便正常，食納稍差。院外予以口服藥物治療頭孢、止咳糖漿（具體不詳），效不佳，今來院，門診以支氣管肺炎收入院。3232 3. 患病以來，精神一般、食納稍差，無發熱汗出，寐尚可，二便可，體重無明顯變化。四診情況：神志清楚，面色紅潤，神態自若，哭聲大，氣息平穩，無口干口臭，舌紅苔薄黃，指紋紫滯。4. 體格檢查T：36.5，P:108次/分,R:28次/分,W 10Kg，神清，唇無發紺，咽部充血，未見膿性分泌物，雙肺呼吸音粗糙，可聞及中細濕啰音和痰鳴音

11、，心腹未見異常，肢暖不腫。5個人史：患兒系G1P1足月順產，無產傷及窒息史，生后未予 以母乳喂養，按月添加輔食。3月能抬頭，6月能坐。生長發育與同齡人無異。3333 6既往史：身體素健，否認重大疾病史，否認肝炎、結核等傳染病史，按時按卡預防接種。否認外傷、手術史，否認輸血史。否認藥物食物過敏史。7家族史：父母體健，否認近親結婚，無家族遺傳病史。8輔助檢查胸片：胸廓對稱，氣管、縱膈居中，右下肺部紋理增多、稍模糊，雙側肺門影不大，心影大小形態未見異常，不排除外支氣管肺炎可能。血常規顯示：淋巴細胞7.3*109/L ,正常值是(0.8-4.0)*109/L；中性粒細胞百分比26.4%,正常值是50-

12、70%；淋巴細胞百分比67.8%,正常值是20-40%尿常規檢查未見異常。34 根據以上病史特點初步診斷：1、中醫診斷：肺炎喘嗽（痰熱閉肺） 2、西醫診斷：支氣管肺炎主要治療診療計劃：1、予以兒科二級護理，肺炎喘嗽護理，人工喂養，留陪一人。 2、予以清熱滌痰，開肺定喘。方選蘇葶麻杏石甘湯合新制六安煎加減。3、予以哌拉西林舒巴坦0.8g iv tid抗感染，溴己新化痰止咳，霧化對癥等治療。3535 1、氣體交換受損 與肺部炎癥有關。2、清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、粘稠，患兒車年齡過小無力排痰有關。3、營養失調：低于機體需要 與攝入不足、消耗增加有關。4、自理能力缺陷 與患兒年齡太小有關。

13、5、潛在并發癥 高熱驚厥、肺炎合并心力衰竭、肺炎合并中毒性腦病36護理診斷36 1、患兒氣促癥狀逐漸改善以至消失、呼吸平穩。2、患兒能夠順利有效地咳出痰液，呼吸道通暢。3、患兒住院期間能夠得到充足的營養。4、患兒未發生其他并發癥37護理目標37 、改善呼吸功能. 病情觀察 注意觀察患兒咳嗽、氣促發作的時間、性質、程度、誘因、緩解方法等。. 保持病室環境的舒適：空氣流通、溫濕度適宜；盡量讓患兒安靜，以減少氧的消耗。. 遵醫囑使用抗生素治療并觀察藥物療效，促進氣體交換。. 氣促是可讓患兒半臥位，并常更換體位，以減少患兒不適38 措施護理38 2 保持呼吸道通暢 保持呼吸道通暢及時清除患兒口鼻分泌物

14、。患兒咳嗽、咳痰時表明支氣管內分泌物多，為促進分泌物順利排出，經常協助患兒翻身，并輕拍背部，以利痰液的咳出。也可霧化吸入，每日2-3次，每次5-15 min，以稀釋痰液，并可遵醫囑給予祛痰劑。勤翻身拍背，每l-2 h 1次，使患兒保持半臥位，有利痰液排出。如平臥時，頭胸部稍抬高，使呼吸道通暢。并給予患兒攝入足夠的水分可保證呼吸道黏膜的濕潤與病變的修復，并可增加纖毛運動的能力，防止分泌物干結以利于痰液的排除3939 人工喂養 給與患兒高熱量、高蛋 白、清淡易消化的飲食，少量多餐，可食白蘿卜燉肉湯、梨和西瓜汁等清熱化痰生津之品。囑家長給患兒多飲水。忌食葷腥、油膩、辛辣之品。 403. 飲食護理 4

15、0 為患兒提供整潔、安靜、舒適的休養環境，保持患兒口腔清潔：由于患兒咳嗽、痰多且黏稠，咳嗽劇烈時可引起嘔吐，故要保持口腔衛生，促進毒素的排泄，以增進患兒食欲，可在進食后喂適量開水以清潔口腔。 414.生活護理 41 注意觀察患兒的體溫、脈搏、呼吸的變化；咳嗽的性質，咽部有無充血、水腫、化膿等情況；面色有無青紫、蒼白或發灰，神志及精神狀態、肌張力等情況。警惕心力衰竭、肺水腫、中毒性腸麻痹、中毒性腦病等并發癥。及時發現盡早配合醫生救治。可能發生高熱驚厥時應加強巡視，拉好床欄，防墜床，備好急救藥品。425. 密切觀察病情防止并發癥的發生42 注意用藥的注意事項，抗生素等藥物應察有無藥物過敏反應并準時用藥，以保證有效的血藥濃度等。注意觀察藥物療效，如使用祛痰藥后痰有無減少，肺部啰音有無減少等。滴注速度以20-40滴/min為宜，加強巡視，有異常時應立即關閉輸液器并通知醫生處理。436.用藥護理43 與患兒及其家屬建立伙伴關系，體諒家屬緊張焦慮等心情，耐心解答家屬疑問，關注小兒家庭成員的心理感受和服務需求，向家屬講明患兒的病情、治療方案及預后，加強家屬的心理支持。尊重患兒，態度和藹可親，使其在溫馨的氛圍下接受治療。447.心理護理44 患兒住院期間能有效地咳出痰液，呼吸道