1、急診與災難醫學18/1/2022急診醫學史1979 年它被國際上公認為獨立的學科 Emergency medicine 的中文專用名： 曾用：急救醫學、急診醫學等 最后：由中華醫學會常委會決定采用 “急診醫學”28/1/2022第一節急診醫學的范疇38/1/2022急診醫學的內涵初步急救災害救治危重癥救治心肺腦復蘇急性中毒創傷救治48/1/2022初步急救實施形式： 急癥病人的現場急救 病人監護運送（陸、海、空） 院內急診救治與監護58/1/2022初步急救需要急救的常見急癥： 急性外傷 急性疼痛 急性出血 突發高熱 呼吸困難 抽搐或昏迷 小兒腹瀉 急性眼病 急性尿閉 急性過敏性疾病 突發腔道

2、異物 可疑烈性傳染病 心梗 休克 流產 中毒 自戕 淹溺 觸電 各種發病突然、癥狀劇烈、進展迅速的疾病68/1/2022災害救治常見災害自然災害：地震、洪水、臺風、雪崩、 泥石流、蟲害人為災害：交通事故、化學中毒、放射 性污染、環境劇變、流行病 武裝沖突78/1/2022災難醫學海嘯88/1/2022人為災害98/1/2022危重癥救治指利用先進的診斷檢測、監護技術，連續、動態地定性、定量收集、評價高危、重癥傷病患者病情信息，并給予相應生命體征支持和病因綜合治療。是急診醫學的重要核心內容108/1/2022心肺腦復蘇對心跳驟停病人進行復蘇急救研究其救治方法和策略，并對心搏呼吸驟停相關的組織器官

3、缺氧、缺血后病理生理變化和再灌注損傷進行研究118/1/2022急性中毒對因生產、環境、自戕、戰爭等致化學毒物急性中毒的群體或個人進行救治研究如何在現場、急診、EICU對急性中毒病人進行疏散、轉運、緊急排毒、早期診斷 、臟器保護、預防復發128/1/2022創傷救治重點對重傷、多發傷、復合傷、群傷的救治時效依賴性，涉及多專科，抓住危及生命的要害，避免初期“黃金時間”的延誤，由急診醫學專科統一處理，有利傷員的早期診斷、及時救治。138/1/2022急診醫學的現狀院前急救醫療體系不完善 -院前急救模式各異 美國模式 德國模式 中國模式創傷急救模式不完善 -創傷外科建設滯后 148/1/2022急診

4、醫療服務體系（EMSS）通訊指揮系統現場急救運輸工具有監測和急救裝置醫院急診服務和強化治療院前急救-院內急救-危重病監護治療158/1/2022我國急診醫療服務體系 院 前 急 救院 內 急 診危重病監護三位一體的急診發展模式168/1/2022院前急救的任務現場急救維持呼吸：吸氧 人工呼吸 維持循環：維持血壓 處理致命心律失常中樞神經保護：脫水、控制癲癇 急性中毒、意外事故處理外傷的止血、包扎、固定、搬運 止痛、止吐、止喘群體傷檢傷分類178/1/2022檢傷分類表分類傷情預后傷卡顏色轉送次序一嚴重傷員首先迅速現場救后轉送如大出血休克、窒息、氣道阻塞可救活紅色第一時間送到最近有條件進一步搶救

5、的醫院二重傷員：骨折、眼傷、非大血管出血短時間內無生命危險黃色可在第二時間轉送到稍遠的醫院三輕傷員可自行步行無生命危險綠色最后轉送四極嚴重傷員；處于瀕死期重型顱腦傷胸腹大血管損傷，呼吸心跳停止現場積極搶救，生存希望很小黑色經現場搶救有效，以第二時間送到最近醫院繼續搶救188/1/2022院前急救的技術指標需 求院前急救需求 時 間效 果 急救反應時間 現場搶救時間 急救轉運時間 院前急救效果 院前急救技術指標的評價可控制急救醫療服務質量198/1/2022醫院急診科處于醫院醫療的第一線，承擔24小時不間斷的各類傷、病員的急診和緊急救治最重要、最復雜的中心環節醫院急診的能力及質量是醫院管理、醫護

6、人員素質和急救技術水平的綜合體現208/1/2022急診科的模式獨立型半獨立型輪轉型218/1/2022急診科的任務 1診治各個專科急性疾病或慢性病急性發作 2對急診癥狀進行診斷和鑒別診斷：如胸痛、腹痛、昏迷等 3對院前急救護送來的急危重病人進一步診治 4對即刻威脅生命的疾病如心 跳驟停、窒息、急性中毒、休克、多發傷、多器官功能障礙進行搶救 228/1/2022第三節 急診醫學特點和急診醫生素質 238/1/2022急診醫學的特點生命第一生命危險嗎？可能的原因？原發病性質和部位？注重對急癥判斷和緊急處理 先救命后診斷248/1/2022急診醫生的素質過硬的急救技能和經驗有耐心有責任心溝通藝術2

7、58/1/2022第二章 急診診斷方法 268/1/2022急診診斷思維的特點 資料的不完備性 2時間的緊迫性1診斷的不完整性2278/1/2022急診診斷要點生命體征放首位完全準確的生命八大體征監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜注意潛在致命可能穩定生命指征、確定診斷顱腦外傷，未測血壓即送做CT休克288/1/2022危重病情判斷蒼白為交感神經亢進，血管收縮或貧血應考慮宮外孕及其他重病大汗交感神經亢進胸痛大汗腹痛大汗重癥！298/1/2022危重病情判斷焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務必重視呻吟不息為病人對疾病的反應，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高齡老人DM，長期臥

8、床病人一旦感染，易序貫發生MODSARDS，心衰，腎衰，DIC308/1/2022提高急診診斷思維能力 要有責任感 要勤于實踐，善于實踐 要勤學多思，刨根問底 要重視客觀變化 急診醫師318/1/2022第二章 急性發熱 328/1/2022正常人體體溫范圍 腋窩溫度 口腔溫度 直腸內溫度 比口腔溫度略低0.20.4 36.3 37.2 比口腔溫度稍高0.30.5 直腸體溫最準確 338/1/2022病理生理機制機體產熱散熱 發 熱 外源性致熱原（exogenous pyrogen ） 內源性致熱原（endogenous pyrogen） 348/1/2022第二節 臨床表現358/1/202

9、2熱度 低 熱 37.338 中等度熱38.139 超高熱41以上 高 熱39.141 368/1/2022熱型稽留熱 弛張熱 波狀熱 回歸熱 體溫持續于3940，達數日或數周之久，24小時內體溫波動不超過l 體溫在24小時內波動達2或更多，且均在正常水平以上體溫在數日內逐漸上升至高峰，后逐漸下降至常溫或微熱狀態，不久又再發，呈波浪式起伏高熱期與無熱期各持續數日，周期性互相交替不規則熱 發熱持續時間不定，變動無規律，視為不規則熱378/1/2022稽留熱388/1/2022弛張熱398/1/2022波狀熱408/1/2022回歸熱418/1/2022不規則熱428/1/2022發熱時相體溫上升

10、期高溫持續期體溫下降期438/1/2022 病史病 程 時間快慢 伴隨癥狀其 他 熱 型 用藥史病 史448/1/2022鑒別診斷 感 染 性 發 熱 非感染性 458/1/2022發熱的感染性病因受累系統急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷呼吸系統細菌性肺炎伴呼吸衰竭細菌性肺炎、扁桃體周圍膿腫、咽后膿腫、會厭炎中耳炎、鼻竇炎、咽炎、支氣管炎、流感、結核心血管系統心內膜炎、心包炎消化系統腹膜炎闌尾炎、膽囊炎、憩室炎、腹腔內膿腫、胰腺炎結腸炎/小腸炎泌尿生殖系統腎盂腎炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔炎膀胱炎、附睪炎、前列腺炎神經系統腦膜炎、海綿竇血栓形成腦炎、腦膿腫皮膚、軟組織蜂窩組織炎、褥瘡感染、軟組織膿腫

11、全身性疾病膿毒癥/感染性休克、腦膜炎球菌血癥468/1/2022發熱的非感染性病因 急危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷急性心肌梗死充血性心衰藥物熱肺栓塞/梗死脫水惡性腫瘤顱內出血近期發作的抽搐痛風腦卒中鐮狀細胞病結節病抗精神病藥惡性綜合征移植后排斥反應Crohn病甲亢危象胰腺炎急性腎上腺功能不全深靜脈血栓形成輸血反應肺水腫478/1/2022第四節 急診處理488/1/2022急診處理流程 局限性感染口服抗生素1慢性發熱門診治療2全身感染急診留觀3嚴重感染住院治療4498/1/2022第三章 意識障礙與抽搐508/1/2022第一節 暈厥與昏迷518/1/2022臨床特點前驅期發作期恢復期528/

12、1/2022輔助檢查血糖、血紅蛋白冠脈造影心電圖、心電監護超聲心動圖腦電圖、CT、MRI電生理檢查其他檢查538/1/2022急診評估與鑒別診斷1 是否為暈厥2病因是否明確3有無心血管事件或猝死的高危因素暈厥應與眩暈、癲癇發作和昏迷等癥狀進行鑒別548/1/2022常見暈厥1神經反射性暈厥：血管迷走神經性暈厥情景性暈厥頸動脈竇性暈厥非典型暈厥 2直立性低血壓暈厥 ：原發自主神經異常性暈厥繼發自主神經異常性暈厥 藥物誘導低血壓低血容量 3心源性暈厥：心律失常器質性心、肺疾病558/1/2022急診處理現場處理 體位：平臥，雙足稍抬高 呼吸：保持呼吸道道通暢，吸氧心律失常與低血壓：心率40次/分鐘

13、者立即給予阿托品1mg靜脈注射心源性暈厥：如發生心跳、呼吸驟停，立即心肺復蘇藥源性暈厥：停用藥物，給予拮抗劑病因治療568/1/2022 覺醒程度分類嗜 睡 昏 睡 淺昏迷 深昏迷 意識障礙578/1/2022急診處理危及生命的昏迷患者處理建立靜脈通道和連續呼吸、心率、血壓和體溫監測急診行血、尿常規、肝腎功能、離子、血氣分析等檢查有顱壓增高表現者降顱壓治療，必要時行側腦室穿刺引流控制癲癇發作、高血壓及高熱，預防或抗感染治療對癥治療病因治療其他治療588/1/2022第二節 腦卒中598/1/2022一、腦 出 血608/1/2022概 述 是指由腦部動脈、靜脈或毛細血管破裂引起的腦實質內和腦室

14、內出血，其中動脈破裂出血最為常見腦出血618/1/2022臨床表現（2） 腦室出血 殼核-內囊出血 原發性腦干出血 小腦出血 丘腦出血 腦葉出血 出 血 部 位 628/1/2022臨床表現（3）1. 殼核-內囊出血 最常見，約占腦出血的60%出血病灶對側常出現偏癱、偏身感覺障礙與偏盲等的 “三偏綜合征”638/1/2022臨床表現（4）2丘腦出血 約占腦出血的20%25%幾乎都有眼球運動障礙丘腦內側或下部出血，出現雙眼內收下視鼻尖，上視障礙的典型體征648/1/2022臨床表現（5） 3腦葉出血約占腦出血的13%18%，絕大多數呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現意識障礙少而輕658

15、/1/2022臨床表現（6）4小腦出血 約占10%，好發于一側小腦半球齒狀核部位多表現為突然發作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟失調及眼球震顫等668/1/2022臨床表現（7）5原發性腦干出血 90%以上高血壓所致的原發性腦干出血發生在腦橋，少數發生在中腦 678/1/2022臨床表現（8） 6 腦室出血原發性腦室出血表現為腦膜刺激征和顱內壓增高癥狀繼發性腦室出血除了具有上述特征外，還同時伴有原發性出血灶導致的神經功能障礙688/1/2022輔 助 檢 查輔 助檢 查顱 腦 MRI腰椎穿刺顱腦CT掃描腦血管造影698/1/2022腦出血的鑒別診斷 708/1/2022 急救處理 及時清

16、除口腔呼吸道分泌物 必要時氣管切開人工通氣 急 救 處 理718/1/2022內科治療維持生命指征1止血和防止再出血2減輕和控制腦水腫3預防和治療各種并發癥4728/1/2022特 殊 治 療急性期血壓的處理控制腦水腫、降低顱內壓 止血藥物的應用腦保護劑與低溫療法特殊治療738/1/2022急診手術相關因素 殼核出血30ml、丘腦出血14ml、小腦半球出血15ml出血量、部位、手術距離出血的時間、患者年齡和全身情況術者的經驗748/1/2022急診手術手 術 方 法神經內鏡立體定向抽吸術微創置管引流術開顱血腫清除術758/1/2022神經內鏡768/1/2022微創置管引流術778/1/202

17、2開顱血腫清除術788/1/2022并 發 癥消化道出血肺部感染泌尿道感染褥 瘡腎功能衰竭 常 見 并 發 癥798/1/2022二、腦 梗 死808/1/2022病理生理機制 最常見的病因為動脈粥樣硬化腦血栓形成腦動脈閉塞導致缺血超過 5分鐘可發生腦梗死818/1/2022神經系統及影像檢查發病 1小時后可發現新發病灶神經系統查體局灶性神經受損體征發病24小時內不能顯示梗死灶但可以除外腦出血及顱內腫瘤查 體 MRICT828/1/2022鑒別診斷鑒別診斷 腦出血 有高血壓病史，活動中有一過性血壓升高誘因，顱腦CT可見腦出血病灶 低血糖癥 有糖尿病史，伴有大汗、疲乏無力等表現，血糖2.8mmo

18、l/L，經高濃度葡萄糖治療后，癥狀好轉 占位病變 經CT或MRI檢查可以確診838/1/2022治 療抗凝治療 抗血小板治 療 早期溶栓 中藥治療 降纖治療 神經保護治療 急性期血壓的控制 848/1/2022腦栓塞 腦栓塞（cerebral embolism） 系指血液循環中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進入顱內動脈，使管腔急性閉塞，造成供血區腦組織缺血缺氧性壞死而出現的急性腦功能障礙我國腦栓塞發病率約占腦梗死的20%858/1/2022診 斷表現為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 起病急驟有栓子來源 栓子多來源于心臟 其他部位栓塞的癥狀、體征 鑒別診斷 輔助檢查 診斷CT 、MRIDSA、腰穿

19、 腦出血、蛛網膜下腔出血、腦血栓形成868/1/2022治 療腦栓塞治療改善腦血液循環減輕腦水腫減小梗死范圍治 療原發病治療根除栓子來源878/1/2022三、蛛網膜下腔出血888/1/2022病 因Text2先天性動脈瘤和動靜脈畸形破裂約占57%高血壓腦出血約15%顱內腫瘤卒中血液病、中毒抗凝治療并發癥898/1/2022主要臨床表現 突發性劇烈頭痛1 嘔 吐2 意識障礙3 腦膜刺激征4 血性腦脊液5908/1/2022診 斷 蛛網膜下腔出 血發病特點發病誘因輔助檢查 1）腦脊液檢查 2）腦血管造影 3）頭顱腦CT 4）磁共振成像 5）眼底檢查 918/1/2022絕對臥床休息 止血適當降低

20、血壓 降低顱內壓 外科治療腦血管痙攣防 治腦積水防治治 療搶救流程928/1/2022第三節 低血糖癥938/1/2022低血糖癥分類1空腹低血糖3餐后低血糖2藥物致低血糖癥低血糖癥分類948/1/2022一、病因與分類 分 類 病 因空腹低血糖 內分泌異常： 胰島細胞瘤、類癌、垂體前葉功能減、原發性腎上腺功 能減退癥（Addison氏病） 嚴重肝病 ： 重癥肝炎、肝硬化、肝癌晚期、心力衰竭致肝淤血 代謝性酶缺陷：、型糖原沉著癥、果糖-1，6-二磷酸酶缺 乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥 營養物不足： 嬰兒酮癥低血糖、嚴重營養不良(肌肉消耗)；妊娠后期 和胰島素自身免疫性抗體形成藥物性低血糖 胰島素和

21、口服降糖藥物、酒精過量、水楊酸類、土霉素、 磺胺類藥物、奎寧、-受體阻斷劑、安定類藥、苯丙胺、 苯海拉明、單胺氧化酶抑制劑和具有降糖作用的中草藥餐后低血糖 早期糖尿病、特發性(功能性)、胃大部分切除、胃空腸 吻合等其 他 Somogyi 效應（低血糖后高血糖）；亮氨酸過敏、遺傳 性果糖不耐受癥、半乳糖血癥第十二章 急性意識障礙：王新春臨床特點自主神經反應癥狀 饑餓感乏力出汗面色蒼白皮膚濕冷心動過速等 中樞神經癥狀大汗頭痛頭暈視力模糊瞳孔散大精細動作障礙等低血糖癥特殊表現1.未察覺低血糖綜合征2 .Somogyi現象3.低血糖后昏迷968/1/2022Whipple三聯征低血糖癥狀發作時血糖2.

22、8mmol/L靜脈補糖癥狀迅速緩解診 斷 978/1/2022鑒別診斷腦血管疾病病史、體格檢查和血糖測定等全面分析 鑒 別 診 斷 低血糖昏迷應與糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態引起的昏迷相鑒別988/1/2022急診處理補充葡萄糖立即檢測血糖和血胰島素病因治療靜滴葡萄糖同時，如血糖不升，可給地塞米松10mg，注射腎上腺素0.250.5mg、胰高血糖素0.51mg低血糖后昏迷治療每2小時檢測血糖1次急 診處 理998/1/2022第四節 糖尿病急癥1008/1/2022一、糖尿病酮癥酸中毒1018/1/2022臨床特點 原有糖尿病癥狀加重出現煩渴、尿量增多疲倦、乏力、精神萎靡早期可有頭暈，頭

23、痛食欲不振、惡心、嘔吐癥 狀1028/1/2022輔助檢查中重度患者血糖16.7mmolL尿糖(+)，尿中可出現蛋白及管型尿酮體陽性 血酮體5mmolL 血氣分析 其他檢查腎前性氮質血癥，血肌酐升高，尿素氮輕、中度升高輔 助檢 查1038/1/2022糖尿病昏迷相關急癥的鑒別診斷 疾病起病病史、癥狀服藥史體征實驗室檢查酮癥酸中毒124h口渴、多尿、惡心嘔吐、食欲減退、腹痛部分患者有輕度脫水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖16.7mmol/L尿糖（+）尿酮（+）PH和CO2CP高滲性高血糖狀態114d多為老年，有缺水和感染史，40可無糖尿病史利尿藥激素明顯脫水、血壓低或休克，可有病理反射和癲癇血糖3

24、3.3mmol/L尿糖（+）尿酮（）血滲透壓330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、顫抖、意識障礙、癲癇胰島素或其他降糖藥物瞳孔散大、心率快、多汗血糖2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒124h有肝腎病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮膚潮紅發熱血乳酸5mmol/L陰離子間隙18mmol/L1048/1/2022提高循環血容量和組織灌注控制血糖和血漿滲透壓至正常水平以平穩速度清除血清和尿中酮體糾正水電解質紊亂治療發病誘因治療原則1058/1/2022急診處理胰島素應用糾正電解質紊亂糾正酸中毒誘因和并發癥防治急診處理補 液1068/1/2022二、高滲性高血糖狀態1078/1/2022臨床特點

25、典型期 前驅期多飲多尿倦怠無力反應遲鈍表情淡漠心跳加速直立性低血壓主要特點嚴重脫水血液高滲血容量不足神經系統異常1088/1/2022診 斷1. 血糖33mmolL2. 血鈉155mmolL3. 血漿滲透壓340mOsmL4. 尿糖強陽性，尿比重高，酮體弱陽性5. 血肌酐和尿素氮增高1098/1/2022鑒別診斷對昏迷老年人，脫水伴有糖尿或高血糖者，應高度警惕患有高滲性高血糖狀態的可能鑒 別診 斷各種原因引起的昏迷1108/1/2022危重程度評估血漿高滲透狀態于48小時內未能糾正昏迷持續48小時尚未恢復出現橫紋肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持續增高不降低合并革蘭陰性菌感染昏迷伴癲癇樣抽搐

26、和病理反射征陽性預 后不 良1118/1/2022急診處理一般處理急診處理 液體復蘇1128/1/2022第五節 常見抽搐急癥1138/1/2022癇 性 抽 搐 高 熱 性 抽 搐 低 鈣 性 抽 搐 其 他 原 因 假 性 抽 搐 抽 搐 病因分類1148/1/2022強直-陣攣性抽搐局限陣攣性抽搐抽搐持續狀態意識喪失，頭后仰，眼球上翻，四肢強直，持續1020s尖叫、呼吸暫停、面唇發紺、瞳孔散大、尿便失禁發作后轉入昏迷狀態一般無意識障礙局部陣攣性抽搐 口角、眼瞼、手指、足部多見持續時間多短暫 也可達數小時、數日 發作期間有意識障礙2. 發作間隙越來越短3. 體溫升高4. 2h內控制,否則易

27、亡 2. 臨床表現1158/1/2022反常軀體運動/意識障礙EEG一般無異常無神經定位體征鑒別主要靠EEG假性抽搐類似抽搐發作 常見于癔癥 暈厥 精神性疾病 鑒別診斷:假性抽搐1168/1/2022三、急 診 處 理1178/1/2022呼吸道通暢吸 氧平臥于空氣流通處頭偏一側防誤吸解開衣扣上、下臼齒間置物防舌、頰咬傷長期服用抗癇藥治 療強直陣攣性抽搐立即肌注抗癇藥地西泮10mg苯巴比妥鈉0.1g苯妥英鈉0.1g,Tid丙戊酸鈉0.2g,Tid卡馬西平0.1g,Tid治療：強直-陣攣性1188/1/2022靜注射抗癇藥迅速控制發作處理腦水腫全麻藥:硫噴妥鈉保持氣道通暢、吸氧鼻飼/喂服抗癇藥糾

28、正代謝障礙水電解質紊亂持 續狀 態 治療：持續狀態安定苯巴比妥鈉異戊巴比妥鈉1198/1/2022四、常見抽搐急癥1208/1/2022隨呼吸道或消化道感染，體溫38出現全身抽搐發作,持續數分鐘發作后無神經系統癥狀和體征排除CNS感染及其他腦損傷好發4個月-4歲小兒約占小兒抽搐病因的5%，成年人少見高熱抽搐1.高熱抽搐 1218/1/2022診 斷 標 準1.初期39或急驟高熱開始后12h內2.過去有高熱抽搐史或有家族史3.無明顯中毒癥狀4.抽搐停止后神經系統無異常5.退熱后不再發作,即可診斷1228/1/2022迅控制抽搐降低體溫防止腦損傷減少后遺癥 抗抽搐藥物 首選安定10min可以812

29、h重復防止心律失常50mg/min3反復抽搐吸氧地西泮苯巴比妥10%水合氯醛2補鈣乳酸鈣枸櫞酸鈣碳酸鈣VitD1258/1/2022 急 救 生命體征監護，必要時腦電監護保持呼吸道通暢吸 氧固定四肢防脫臼置于安全通風地頭偏側，防誤吸解開衣扣癲 癇：急 救1268/1/2022地西泮 首選藥物氯硝西泮 起效快利多卡因 上述不能控制時 不降低意識水平 起效快異戊巴比妥鈉 地西泮/苯妥英鈉 不能控制時其他： 水和氯醛 苯巴比妥 丙戊酸鈉酌情選擇使用持續狀態處理：藥物 1321278/1/2022治療腦水腫癲癇、腦水腫相互促進需積極治療腦水腫并發癥治 療 其他： 維持呼吸/循環 改善內環境 控制高熱

30、抗感染持續狀態處理：并發癥 1288/1/2022第四章 呼吸困難1298/1/2022 臨床特點（1） 臨 床 表現 呼吸困難類型 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難潮式呼吸和間停呼吸體位改變 端坐呼吸平臥呼吸端坐或前傾位癥狀減輕 起病方式 伴隨癥狀 1308/1/2022臨床特點（2）X線胸片 動脈血氣分析 血常規、生化檢查 心電圖、超聲心動圖檢查 肺功能檢查 輔 助檢 查 1318/1/2022 胸 片正 常左側胸腔積液右側氣胸1328/1/2022心電圖、超聲心動圖檢查1338/1/2022 肺功能檢查1348/1/2022保持呼吸道通暢 支持療法 糾正缺氧 病因治療 治療

31、原則 1358/1/2022第二節 支氣管哮喘 急性發作1368/1/2022臨床特點喘 鳴 呼氣性呼吸困難 病情加重則喜坐位或前傾位 可出現鎖骨上窩、肋間隙凹陷 臨 床 特 點 哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴重程度 1378/1/2022診斷與鑒別診斷(1)1既往病史 2癥狀與體征 3排除診斷 4重度或危重哮喘 支氣管哮喘有哮喘病史突然發作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經吸氧和藥物治療病情繼續惡化 呼吸困難加重氧合指數下降心率120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現嗜睡等意識障礙PaCO2轉為正常，或45mmHg1388/1/

32、2022治 療糖皮質激素 抗膽堿能藥物 茶堿類 胃腸道外使用腎上腺素能藥物 藥物治療 1398/1/2022第三節 自發性氣胸1408/1/2022概 述無創傷或醫源性損傷因素， 自行發生的氣體進入胸膜腔內 開放性氣胸 閉合性氣胸 張力性氣胸 分 類 1418/1/2022臨床特點1428/1/2022 急 診 處 理 胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應用利尿劑給 氧 其他治療 急診處理1438/1/2022第四節 急性左心衰1448/1/2022概 述急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病變引起心排血量

33、急驟降低，導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征 慢性心衰急性失代償 急性心源性肺水 腫 心源性休克 1458/1/2022癥狀 1呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發性呼吸困難 （3）急性肺水腫2交感神經興奮表現心力衰竭 體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P亢進、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈臨床特點1468/1/2022急診處理 體位 改善氧供，減輕心肌缺血 建立靜脈通道 嗎啡 利尿劑 1478/1/2022急診處理 血管擴張劑 氨茶堿 正性肌力藥 血流動力學監測 其他措施 1488/1/2022第五節 急性肺栓塞1498/1/2022肺栓塞病

34、理1508/1/2022概 述 常見病因 1血栓 2其他栓子 肺 栓 塞常見誘因 1血流淤滯 2靜脈管壁損傷 3高凝狀態1518/1/2022肺栓塞 存在危險因素肺動脈造影 “金標準”臨床表現血漿D-二聚體低于500g/L 則排除診斷肺栓塞診斷1528/1/2022骨折術后咯血胸片 CT1538/1/2022肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）1548/1/2022肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）1558/1/2022肺灌注顯像1568/1/2022可疑急性肺栓塞的診斷流程 影象學檢查血漿D-二聚體臨床表現危險因素Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd

35、 Your Text1578/1/2022溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療 治療原則1588/1/2022第六節 急性呼吸窘迫綜合征 1598/1/2022ARDS的病理改變1608/1/2022肺泡通氣與血流比例失調模式圖1618/1/2022臨床特點起病急，傷后12 48 h 小時內發病常規吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕羅啰音 早期以肺間質病變為主無心功能不全證據臨床特征1628/1/2022X線胸片1638/1/2022臨床特點（二）CT改變1648/1/2022臨床特點（三）肺活檢和支氣管肺泡灌洗CT引導下肺活檢技術 1658/1/2022治 療 機械通氣支持氧療糖皮質激素肺

36、外器官功能支持和營養支持合理的補液治療原發病治 療1668/1/2022第五章 心悸與心律失常1678/1/2022概 述心悸（palpitation）是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感心率加快心跳不適心率緩慢搏動有力1688/1/2022臨床特點及診斷 心 悸 非心律失 常 心律失常 1698/1/2022心 律 失 常類型 類型 類型 早 搏 心動過速 心動過緩 心 律 失 常 1708/1/2022房 性 早 搏1718/1/2022室 性 早 搏1728/1/2022交界性早搏1738/1/2022竇性心動過速1748/1/2022房性心動過速1758/1/2022非陣發性交界性心動過

37、速1768/1/2022陣發性交界性心動過速1778/1/2022心 房 撲 動1788/1/2022心 房 顫 動1798/1/2022室性心動過速1808/1/2022竇性心動過緩1818/1/2022二度型房室阻滯1828/1/2022二度型房室阻滯1838/1/2022三度房室阻滯1848/1/2022 治 療 原 則 123明確病因積極治療原發病心律失常根據其類型作相應處理無心律失常對癥治療1858/1/2022心悸的診斷思維流程詢問病史體格檢查明確有無心率失常明確心率失常性質確定有無器質性心臟病流程圖1868/1/2022室性心律失常急診處理1發生心室顫動患者即出現心臟驟停，須立即

38、行心肺復蘇，盡早實施電除顫，無脈性或多形性室速（VT）視同心室顫動（VF）行1次非同步除顫2VF或VT除顫后無效，可應用胺碘酮300mg，快速靜脈注射后再重復1次電除顫3VF轉復成功后，應糾正水電解質平衡紊亂，維持K+4.0mmol/L，Mg2+2.0mg/dl），以防再發VF，調整酸堿平衡紊亂1878/1/2022室性心律失常急診處理4尖端扭轉性室速應先給硫酸鎂2g，用5%葡萄糖液40ml稀釋，緩慢靜注，后以8mg/min靜脈滴注 5伴心絞痛、肺水腫或低血壓（血壓90mmHg）的持續單一形狀VT，應行同步電除顫，首次單相波除顫能量100 J，如不成功，可增加除顫能量6不伴心絞痛、肺水腫或低血

39、壓（血壓90mmHg）的持續單一形狀VT治療： 胺碘酮150mg緩慢靜注10分鐘； 同步單相波能量50 J電除顫1888/1/2022第六章 急性疼痛1898/1/2022 第一節 急性頭痛 1908/1/2022發病機制牽引性頭痛 血管性頭痛 緊張性頭痛 神經炎性頭痛 腦膜刺激性頭痛 頭痛牽涉性頭痛 1918/1/2022臨床表現癥狀 起病方式 誘發和緩解因素 伴隨癥狀 程度與性質 出現與持續時間 部 位 癥 狀 1928/1/2022治 療治療原則對癥處理治療原發病 常見頭痛處理（1）偏頭痛（2）叢集性頭痛（3）頸性偏頭痛（4）肌收縮性頭痛（5）神經炎頭痛Text1938/1/2022第二

40、節 急性胸痛1948/1/2022相關冠狀動脈致梗死部位的ECG特征 梗死部位相關冠狀動脈相應導聯前壁左冠狀動脈前降支V1V4前間隔V1、V2前壁+側壁左冠狀動脈前降支近端V1V6、aVL下壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支、aVF下壁+右室右冠狀動脈近端、aVF、V1、V2、V3RV5R下后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支、aVF、V1、V2、V7V9后壁右冠狀動脈左冠狀動脈回旋支V1、V2、V7V9側 壁左冠狀動脈前降支V5、V6、aVL前側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V3V6、aVL下側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支、aVF、aVL、V5、V6后側壁左冠狀動脈前降支左冠狀動脈回旋支V1、

41、V2、V7V9V5、V6、aVL第十二章 急性意識障礙：王新春心肌標志物變化的特點 心肌標志物開始升高時間達峰值時間持續時間CK-MB312h1824h3648h肌鈣蛋白T/I312h1824h1024d第十二章 急性意識障礙：王新春急 診 處 理再灌注治療早期一般治療院前處理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術1978/1/2022溶栓禁忌證溶 栓明確3個月內 顱內出血史活動性出血或有出血因素嚴重頭面 創 傷未控制高血壓或腦卒中1988/1/2022（一） 病因及病理分型（二） 臨床特點及診斷（三） 急診處理主動脈夾層1998/1/2022急救處置內科治療外科治療急 診 處 理2008/1/20

42、22病 因 自發性食道破裂顱內疾病或顱腦手術后腹內壓驟 升 食管病變2018/1/2022第三節 急性腹痛2028/1/2022腹痛性質腹痛的程度轉移和放射痛腹痛的部位臨床特點輕、中、重三種起始和最明顯處往往是病變所在部位持續性陣發性持續性伴有陣發性加重某些急性腹痛有特征性的轉移痛與放射痛臨 床 特 點2038/1/2022急性腹痛的分類及診治臟器穿孔性腹痛梗阻性腹痛 出血性腹痛 損傷性腹痛急性腹痛的分類功能紊亂性或其他疾病所致腹痛炎癥性腹痛 缺血性腹痛2048/1/2022炎癥性腹痛急性闌尾炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性盆腔炎急性壞死性腸炎 腹痛 發熱 壓痛或腹肌緊張2058/1/2022急 診

43、 處 理 檢查生命體征1 對癥支持治療2 慎用止痛劑、瀉藥及灌腸3 有指征及時剖腹探查42068/1/2022第七章 出血2078/1/2022LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet2088/1/2022LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet概念2098/1/2022LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet2108/1/2022LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet2118/1/2022LOREM IPSU

44、M DOLORLorem ipsum dolor sit amet急診處理2128/1/2022LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet2138/1/2022LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet概 述2148/1/2022LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet輔助檢查2158/1/2022LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet生命指數評估2168/1/2022LOREM IPSUM DOLORLorem

45、ipsum dolor sit amet2178/1/2022LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet2188/1/2022LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet2198/1/2022LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet2208/1/2022LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet2218/1/2022LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet概 述2228/1/

46、2022Lorem ipsum dolor sit amet病變部位2238/1/2022LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet實驗室及特殊檢查2248/1/2022Lorem ipsum dolor sit amet病變部位2258/1/2022Lorem ipsum dolor sit amet急診處理原則2268/1/2022第八章 嘔吐與腹瀉2278/1/2022嘔吐的臨床特點2288/1/2022嘔吐的治療2298/1/2022腹瀉2308/1/2022第九章 少尿與無尿2318/1/2022少尿與無尿的定義健康成人晝夜（24小時）尿量

47、為10002000ml 少尿（oliguria）24小時尿量小于400ml，或每小時尿量少于17ml無尿（anuria） 24小時內尿量少于l00ml，12小時內完全無尿先驅癥狀 如乏力、倦怠、水腫，大多數在先驅癥狀 1224小時后即開始出現少尿或無尿 2328/1/2022 急性腎功能衰竭2338/1/2022急性腎功能衰竭病因與分類 病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭2348/1/2022腎前性急性腎功能衰竭有效循環血量腎血管收縮 腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)2358/1/2022腎性急性腎功能衰竭腎小管壞死

48、 腎間質疾患GFR腎性急性腎功能衰竭(器質性腎衰)腎小球損傷腎實質損害2368/1/2022急性腎功能衰竭臨床特點起始期 以原發病為主，有腎前性氮質血癥 維持期 尿量明顯減少生化及電解質異常代謝性酸中毒尿毒癥癥狀恢復期 即多尿期。尿量增加400500ml/d，即可認為多尿期的開始由于大量的水、鈉及鉀的排出，患者可發生脫水、低血鈉及低血鉀機體抵抗力降低，易發生感染 2378/1/2022急性腎功能衰竭緊急處置糾正血容量 感染與創傷的處理 避免使用腎毒性藥物 應用呋塞米2388/1/2022急性腎功能衰竭維持期治療 確定急性腎小管壞死診斷后，其治療原則 保持體液平衡糾正電解質平衡糾正代謝性酸中毒防

49、治感染高營養療法透析療法 2398/1/2022急性腎功能衰竭維持期治療保持體液平衡量出為入，寧少勿多 保持電解質平衡 糾正代謝性酸中毒防治感染，加強營養 透析療法指征血清鉀6.5mmol/L血清尿素氮28.7mmol/L或肌酐530.4mol/L體液過多，有心力衰竭及肺水腫征兆嚴重代謝性酸中毒，血HCO3-12mmol/L高代謝性急性腎小管壞死 2408/1/2022急性腎功能衰竭多尿及恢復期治療 多尿期早期不宜立即停止透析 尿量增至2500mld以上時，入液總量應改為尿量的2/3 其中半量補充生理鹽水，半量為510葡萄糖2418/1/2022急性尿潴留尿潴留（urinary retenti

50、on）為尿液在膀胱內不能排出的急癥，如尿液完全潴留于膀胱，稱為完全性尿潴留。急性發作者膀胱脹痛，尿液不能排出,稱為急性尿潴留（acute urinary retention)緩慢發生者常無疼痛，經常有少量持續排尿，稱為慢性尿潴留，又稱假性尿失禁 引起急性尿潴留的原因主要有尿道梗阻性疾病、膀胱本身疾病或功能障礙、神經因素和藥物女性尿潴留最常見原因是由于常年憋尿導致的膀胱逼尿肌弛緩并失常 2428/1/2022急性尿潴留臨床特點癥狀與體征：下腹部脹滿、自覺排尿困難、尿流中斷排空感不明顯或無尿意檢查可見恥骨上部視診膨隆、叩診濁音及捫及巨大包塊急性尿潴留并發癥繼發尿路感染 繼發反流性腎病 膀胱破裂 2

51、438/1/2022急性尿潴留急診處理導尿是快速有效的急診治療尿潴留的方法之一膀胱穿刺術或超聲定位下行膀胱造瘺術中西醫結合方法，可采用熱敷、針灸、按摩、火罐等治療方法一旦發生膀胱破裂，應立即進行手術治療，合并感染者應用抗生素治療原發病 2448/1/2022第六章 急性中毒2458/1/2022烏克蘭總統尤先科二惡英中毒2468/1/2022毒物代謝毒物吸收呼吸道 ： 煙、霧、蒸氣、氣體 一氧化碳消化道： 各種毒物經口食入皮膚粘膜 ：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機磷農藥代謝解毒主要在肝通過氧化、還原、水解、結合 毒性降低少數在代謝后毒性反而增加（對硫磷氧化成對氧磷）毒物排出大多數毒物由腎排出一部分

52、經呼吸道排出經糞便從消化道排出經皮膚排出乳汁排出2478/1/2022嚴重食物中毒2002.9.14，南京江寧湯山200人嚴重食物中毒2488/1/2022中 毒 機 理1.局部的刺激腐蝕作用 2.缺氧 3.麻醉作用 4.抑制酶的活性 5.干擾細胞膜或細胞器的生理功能 6.受體的競爭結合 2498/1/2022詢問中毒病史懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業性中毒：詢問職業、工種、工齡，接觸毒物的種類和時間、環境條件、防護措施及是否發生過中毒事故對無明確接觸史的患者，出現不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應想到中毒的可能懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及

53、藥量等懷疑食物中毒詢問進食的種類、來源和同餐人員發病情況懷疑服毒自殺詢問發病前精神狀態，自殺現場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標簽等注 意 2508/1/2022實驗室檢查作為輔助診斷毒物定性定量檢查毒物體內代謝產物檢查毒物中毒機理檢查毒物選擇性對器官損害的機能檢查2518/1/2022停止毒物接觸清除體內尚未吸收的毒物催吐、洗胃、導瀉、灌腸促進已吸收毒物的排出利尿、供氧、血液凈化血液透析、血液灌流 、血漿置換特殊解毒藥的應用對癥治療2528/1/2022洗胃液選擇及注意事項洗胃液常見毒物注意事項牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液河豚

54、、生物堿及其他多種毒物15000高錳酸鉀鎮靜催眠藥、有機磷殺蟲藥、氰化物等對硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉有機磷殺蟲藥、苯、汞等敵百蟲及強酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等3%5%醋酸、食醋氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水砷、硝酸銀等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等5%10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等0.3%過氧化氫阿片類、氰化物、高錳酸鉀等2538/1/2022第二節 急性有機磷殺蟲藥中毒2548/1/2022有機磷殺蟲藥分類劇毒類如甲拌磷(3911)、內吸磷(1059)、對硫磷(1605)高毒類甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷(高滅磷)低毒類馬拉硫磷255

55、8/1/2022有機磷殺蟲藥中毒診斷是否中毒診斷中毒程度2568/1/2022有機磷殺蟲藥的治療迅速清除毒物特效解毒藥的應用早期、足量、聯合、重復用藥膽堿酯酶復活劑氯磷定碘解磷定雙復磷抗膽堿藥阿托品對癥治療膽堿酯酶復活劑應與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用2578/1/2022抗膽堿藥長效托寧(鹽酸戊乙奎醚)使用簡便、安全、長效和療效確實特異性強、作用時間長和毒副作用小輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為1.02.0mg、2.04.0mg和4.06.0mg，根據癥狀可重復半量長效托寧的應用劑量充足的標準主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統的“阿托品化” 概念有所區別258

56、8/1/2022 第四節 急性滅鼠劑中毒2598/1/2022急性滅鼠劑中毒概述 滅鼠劑是指可殺死嚙齒類動物的化合物 抗凝血類滅鼠劑，如敵鼠鈉、溴鼠隆等中樞神經系統興奮性滅鼠劑，如毒鼠強、氟乙酰胺等其他，如無機化合物類（磷化鋅）等 病因 誤食故意服毒或投毒生產加工2608/1/2022急性滅鼠劑中毒發病機制溴鼠隆（大隆） 干擾維生素K利用，抑制凝血因子及凝血酶原合成 毒鼠強（四亞甲基二砜四胺） 拮抗-氨基丁酸（GABA）受體 ，導致中樞神經系統過度興奮 氟乙酰胺（敵蚜胺） 抑制烏頭酸酶 ，三羧酸循環受阻 磷化鋅 抑制細胞色素氧化酶，阻斷電子傳遞，抑制氧化磷酸化，造成組織缺氧 2618/1/20

57、22 第五節 百草枯中毒2628/1/2022百草枯中毒處理阻止毒物繼續吸收 加速毒物排泄 防止肺纖維化 對癥與支持療法 百草枯無特效解毒劑，必須在中毒早期控制病情發展，阻止肺纖維化的發生2638/1/2022評估清除解毒對癥急診處理鎮靜催眠藥中毒急診處理評估和維護重要器官功能 血液凈化治療氟馬西尼是苯二氮卓類特異性拮抗劑維持生命體征2648/1/2022第七節 急性酒精中毒中毒機制抑制中樞神經系統功能小劑量可解除-氨基丁酸（GABA）對腦的抑制，產生興奮效應隨著劑量增加，可依次抑制小腦、網狀結構和延腦中樞，引起共濟失調、昏睡、昏迷及呼吸和循環衰竭干擾代謝乳酸增多、酮體蓄積，進而引起代謝性酸中

58、毒還可使糖異生受阻，引起低血糖癥臨床表現興奮期 共濟失調期 昏迷期 2658/1/2022急性酒精中毒急診處理興奮躁動者適當約束，共濟失調者嚴格限制活動，以免摔傷或撞傷對煩躁不安或過度興奮者，可用小劑量地西泮，禁用嗎啡、氯丙嗪及巴比妥類鎮靜藥催吐、洗胃、導瀉對清除胃腸道內殘留乙醇可有一定作用應用葡萄糖溶液、維生素B1、維生素B6等，促進乙醇氧化為醋酸，達到解毒目的血乙醇濃度5000mg/L，伴有酸中毒或同時服用其他可疑藥物者，應及早行血液透析或腹膜透析治療應用納洛酮0.40.8mg靜脈注射，對昏迷患者有促醒作用2668/1/2022第十一節 氣體中毒急性氣體中毒 刺激性氣體中毒窒息性氣體中毒

59、單純窒息性氣體（甲烷、氮氣、二氧化碳和惰性氣體）化學性窒息性氣體 （一氧化碳、硫化氫、氰化物） 2678/1/20222688/1/2022昆明氯氣泄漏 百人中毒氯為黃綠色有強烈刺激性的氣體，遇水生成次氯酸和鹽酸，對黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水腫和壞死。較低濃度時作用于眼和上呼吸道，高濃度時作用于下呼吸道，極高濃度時刺激迷走神經，引起反射性呼吸、心臟停搏2698/1/2022急性一氧化碳中毒原因2708/1/2022一氧化碳中毒治療現場急救應盡快讓患者離開中毒環境，并立即打開門窗，流通空氣患者應安靜休息，避免活動后加重心、肺負擔及增加氧的消耗量有自主呼吸，充分給以氧氣吸入神志不清的中

60、毒患者必須盡快抬出中毒環境，在最短的時間內，檢查患者呼吸、脈搏、血壓情況，根據這些情況進行緊急處理呼吸心跳停止，立即進行心肺復蘇呼叫120急救服務，急救醫生到現場救治患者盡快送到醫院進一步檢查治療及時有效給氧是急性一氧化碳中毒最重要的治療原則，吸氧盡可能 3L/分，有中毒癥狀的患者直到癥狀完全消失爭取盡早進行高壓氧艙治療，減少后遺癥。即使是輕度、中度，也應進行高壓氧艙治療2718/1/2022防治腦水腫腦水腫診斷發生昏迷提示有腦水腫的可能性對于昏迷時間較長、瞳孔縮小、四肢強直性抽搐或病理反射陽性的患者，提示已存在腦水腫臨床上常用20%甘露醇腦水腫較輕的患者選擇125ml，15分鐘內滴入，1次/